Комплексная лучевая диагностика рака пищевода

Актуальность. Патология желудочно-кишечного тракта занимает одно из первых мест в структуре заболеваний человека, причем немалая часть заболеваний этой системы приходится на долю различных поражений пищевода [1, 2, 3, 6, 12]. Основными признаками заболеваний, аномалий развития, функциональных нарушений, опухолевых поражений пищевода, пищеводно-желудочного перехода, верхнего этажа желудка являются дисфагия, изжога, боли за грудиной, в эпигастрии, рвота, кровотечения [8, 13]. Самая частая причина механической дисфагии — рак пищевода — поздний клинический симптом, указывающий, что от 50 до 75 % просвета пищевода выполнена опухолью [10].

Кровотечения могут быть обусловлены первичными язвами пищевода, рефлюкс-эзофагитами, осложненными язвами, варикозным расширением вен пищевода, синдромом Маллори-Вейса.

Рак пищевода в структуре всех злокачественных новообразований составляет 3 % [1,4, 7, 14]. К предопухолевым заболеваниям пищевода относятся: синдром Пламмера-Винсона (болезнь, предположительно обусловленная недостаточностью рибофлавина и фолиевой кислоты и характеризующаяся дисфагией, атрофией слизистой оболочки пищеварительного тракта, дистрофией ногтей, гипохромной анемией, уменьшением содержания железа в крови), ожоговые стриктуры пищевода, ахалазия пищевода, пищевод Баррета (перерождение клеток слизистой оболочки пищевода по типу так называемой кишечной метаплазии, когда обычные клетки слизистой оболочки пищевода замещаются клетками, характерными для слизистой оболочки кишечника), хронические эзофагиты. У 10 % больных с синдромом Пламмера-Винсона развивается рак пищевода (РП). В России и странах СНГ самая высокая частота рака пищевода (РП) в общей структуре онкозаболеваний 12,7 % [1,3, 6, 7,11]. Более чем у 75 % первично выявленных больных РП, заболевание регистрируется в III и IV стадиях. 58 % больных с впервые установленным РП умирает в течение первого года наблюдения [10,12]. Современное отношение к лучевой диагностике в выявлении РП сводится только к получению дополнительной информации уже выявленного с помощью эндоскопии РП: уточнению распространенности опухоли, вовлечения в патологический процесс соседних органов, выявлению метастазов. Отсутствие патогномоничных клинических проявлений стенозов эзофаго-кардиальной зоны различного генеза требует стандартизации, оптимизации, разработки алгоритмов лучевой диагностики с использованием рентгенологического, эндоскопического (с морфо-верификацией биоптатов) методов и компьютерной томографии (КТ).

Целью исследования явилось оптимизация комплексной лучевой диагностики рака пищевода

Материалы и методы. Исследования проводились на базе Республиканского научного центра Онкологии, в отделении торакоонкологии. Всем пациентам проводилось рентгенологическое, эндоскопическое обследование и для уточнения характера процесса и определения дальнейшей тактики лечения по показаниям проводили компьютерную томографию. Для сравнительного анализа возможностей лучевых методов в диагностике рака пищевода была обследована группа больных в количестве 62 человек с предварительным диагнозом эзофагеальный рак. Среди обследованных лиц, злокачественные заболевания значительно чаще наблюдалось у мужчин, чем у женщин: 44 (71,0 %) и 18 (29,0 %) соответственно. Наибольшую группу составили пациенты старшего возраста (32,1 %), вторая по численности группа — 50 -59 лет (23,7 %). Средний возраст пациентов составил 61 год±2.8 (44,7 %), что соответствует данным литературы.

Исследования показали разнообразие макроскопических форм роста рака пищевода. Экзофитный рак наблюдался у 15 больных (24,1 %), эндофитный у 5 (8,0 %), смешанная форма роста опухоли была определена у 42 (67,7 %) больных.

При диагностике опухолевого поражения пищевода мы использовали весь арсенал современных методов.

Рентгенологический метод исследования пищевода был проведен всем больным. С его помощью были изучены функциональное состояние пищевода, локализация опухоли, анатомическая форма ее роста, протяженность, степень вовлечения в опухолевый процесс стенок пищевода, выраженность сужения просвета, изменение рельефа слизистой, возможное наличие изъязвления и свищей в зоне опухоли, наличие супрастенотического расширения пищевода. Рентгеновское исследование проводилось на аппарате Flexavision (Shimadzu). Начинали исследование в вертикальном положении. Больному под экраном предлагалось выпить суспензию сульфата бария в пропорции 1:1. При желании более четко увидеть рельеф слизистой пищевода, суспензия готовилась из одной части сульфата бария и трех- жидкости, обследование проводилось в горизонтальном положении на спине, животе, на боку, в положении Тренделенбурга.

Эндоскопический метод исследования проведен у 50 больных. Исследование проводилось натощак, по стандартной методике, аппаратом Pentax EPK — I 5000. При осмотре обращали внимание на цвет, структуру слизистой оболочки, ее смещаемость или ригидность, наличие патологических образований. При обнаружении опухоли в пищеводе, оценивали ее размеры (ориентиром служило расстояние между зубцами биопсийных щипцов, измеренных заранее), степень внедрения в просвет пищевода, протяженность. Завершалось исследование биопсией из патологически измененных участков пищевода.

У всех больных раком пищевода диагноз был установлен до компьютерной томографии при предварительном обследовании. Основной целью использования компьютерной томографии было уточнение степени распространенности рака пищевода. Кроме того, с помощью этого метода мы получили точные данные о размерах и локализации опухоли, а также главной задачей предоперационной КТ являлось выявление местного и отдаленного распространения злокачественного процесса.

Исследование проведено 30 больным. Использовали однотрубочный компьютерный томограф Somatan AR TX фирмы SIEMENS.

Результаты исследования. Среди лучевых методов обследования больных раком пищевода, по частоте применения, на первом месте стоит рентгенологический метод. При рентгенологическом исследовании мы оценивали уровень поражения, распространение патологического процесса по протяжению, определяли состояние контуров и просвета пищевода, его пропульсивную способность и эластичность стенок. Рентгенологические признаки рака пищевода и их частота, обнаруженные, в наших исследованиях представлены в таблице1.

Таблица 1

Рентгенологические признаки рака пищевода локализации и их частота

Наиболее характерными симптомами при опухоли пищевода в наших наблюдениях были ригидность стенки, нарушение прохождения контрастного вещества по пищеводу, атипичный рельеф слизистой оболочки, неровность контура или дефект наполнения (краевой, центральный). Менее постоянными симптомами поражения были сужение просвета пищевода и супрастенотическое расширение, подрытость контуров, дополнительная тень опухоли нафоне заднего средостения. Первые три прямых симптома встречались в 61,6 % случаев. Дефект наполнения, как правило, связывали с наличием рака, однако схожей картиной проявлялись и доброкачественные опухоли пищевода. Симптом краевого дефекта наполнения почти полностью теряло свое значение при инфильтративном раке и в большей степени при диагностике малого рака пищевода. Форма дефекта наполнения и выраженный атипизм рельефа слизистой оболочки также зависело от микро- и макроскопической поверхности раковой опухоли. У обследованных нами больных дефект наполнения, характерный для экзофитной формы рака, обнаружен в 15 (24,1 %) наблюдениях. Он имел неправильную форму, с неровными и бугристыми очертаниями. На границе дефекта наполнения отчетливо определялись обрывы продольно идущих складок слизистой оболочки. Переход к неизмененным участкам стенки были резкими ступне образными.

При эндофитном росте рака пищевода мы наблюдали деформацию просвета, эластичность стенок и при этом проходимость пищевода нарушались. Сужение обычно наступало в поздних стадиях экзофитного рака, поэтому супрастенотическое расширение определялось относительно редко. Перечисленные признаки в комплексе или раздельно были обнаружены у 7 (11,2 %) больных. Они позволяли с большой уверенностью установить диагноз и свидетельствовали о далеко зашедших стадиях рака, что и было подтверждено при дальнейших исследованиях. При эндофитном росте опухоли выявляли ригидность и нарушение перистальтики стенки органа, пораженной опухолью, а также стойкое сужение просвета пищевода. Супрастенотическое расширение зависело от степени сужения пищевода и наблюдалось у 9 (16,6 %) обследованных больных. Рельеф слизистой оболочки в зоне опухолевого поражения представлялся сглаженными или, наоборот, имел вид патологического рельефа. В наших наблюдениях характерные признаки эндофитного роста опухоли, т.и. ригидность стенки наблюдали у 3 (4,4 %) пациентов.

Эзофагоскопия позволила установить характер роста, локализацию, протяженность опухоли, а также выполнили биопсию. При эзофагоскопии точно определили расстояние (в сантиметрах) между зубами верхней челюсти и оральным концом опухоли, что имело существенное значение в выборе дальнейшей тактики хирурга. Выполнение биопсии являлось вторым обязательным этапом исследования. Если опухоль выступала в просвет пищевода, то биопсию легко проводили. При подслизистом распространении патологического процесса биопсия показала ложноотрицательный результат. В этих случаях проводили ступенчатый забор биопсийного материала.

В нашей выборке эзофагоскопия выполнена 50 (80,6 %) пациентам. В 12 (19,3 %) наблюдениях мы столкнулись с трудностями проведения эндоскопа через пищевод, пораженный опухолью. По этой причине определить дистальную границу опухоли у таких больных не представлялось возможным. Таким образом, распространение опухоли на дистальный отдел пищевода определить не удалось, и этим больным применяли метод компьютерной томографии.

КТ-семиотика рака зависела от анатомической формы опухоли, стадии и ее развития, а также нарушений функции, вызванной опухолью. При КТ экзофитный рак, также как и при обычном рентгенологическом исследовании, проявлялся узловым образованием, растущим из стенки в просвет органа. В зависимости от распространения поражения экзофитное образование было локальным, расположенным на одной стенке, или охватывало все стенки, вызывая деформацию органа. Между опухолью и при лежащей не измененной стенкой при экзофитно растущем раке наблюдался ступообразный переход. Поверхность опухоли имела бугристые очертания, а внутренняя структура опухоли при нативном исследовании имела однородную структуру. Эндофитная форма рака характеризовалась равномерным утолщением стенки органа и отличалась плавным переходом между опухолью и не измененной стенкой. Внутренняя структура опухоли была однородной. При смешанной форме рака присутствовали признаки, характерные как для экзофитной, так и эндофитной опухоли.

Компьютерная томография являлась важным источником дополнительной информации о опухолевом поражении пищевода и позволяла поставить окончательный диагноз, что помогала выбрать правильную тактику дальнейшего лечения.

Выводы. Таким образом, наше исследование показало, что каждый из методов лучевой диагностики, в равной степени и имеют свои преимущества и недостатки: компьютерная томография является самым информативным методом в оценке распространенности рака пищевода на окружающие структуры. Однако, рентгенография имеет преимущества в определении протяженности поражения по длиннику и свищей, а эзофагоскопия определяет характер роста, локализацию, протяженность опухоли, а также в выполнении биопсии. Поэтому только комплексное применение методов лучевой и эндоскопической визуализации способно решить проблемы первичной диагностики рака пищевода и степень его распространения.

Литература:

1.         Аксель Е. М. Злокачественные новообразования ЖКТ: основные статистические показатели и тенденции / Е. М. Аксель, Т. И. Ушакова // Современная онкология 2001 — № 4 — С. 141–145

2.         Белова И. Б. Возможности ультразвукового исследования в скрининге патологии дистальной части пищевода / И. Б. Белова, И. Н. Калинина // Материалы Всероссийского научного форума «Радиология 2005». М., 2005 -С. 33–34.

3.         Власов П. В. Рентгенодиагностика заболеваний органов пищеварения / П. В. Власов. М.: Видар, 2008. — 270 с.

4.         Давыдов М. И. Пищевод Баррета: от теоретических основ к практическим рекомендациям / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов, И. С. Стилиди и др. // Практическая онкология. 2003. — № 2. — С. 61–66.

5.         Диомидова В. Н. Возможности трансабдоминальной эхографии в диагностике рака желудка / В. Н. Диомидова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. № 2. — С. 14–23.

6.         Ивашкин В. Т. Болезни пищевода / В. Т. Ивашкин, A. C. Трухманов. M.: Триада — X., 2000. — 213 с.

7.         Ивашкин В. Т. Руководство по гастроэнтерологии / В. Т. Ивашкин, Ф. И. Комаров, СЛ. Рапопорт. М.: Вести, 2001. — 97с.

8.         Кардашева С. С. Клиническая картина, факторы риска и иммуно-гистохимические маркеры при пищеводе Баррета / С. С. Кардашева, A. C. Трухманов, Т. А. Демура и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. — № 3. — С. 15–25.

9.         Кармазановский Г. Г. Болюсное контрастное усиление: спиральная компьютерная томография. -М.: Видар-М., 2006. 367 с.

10.     Мельников О. Р. Рак пищевода: клиническая картина и стадирование заболевания / О. Р. Мельников // Практическая онкология. 2003. — Т.4. -№ 2.-С. 66–69.

11.     Митина JI. A. Возможности ультразвукового исследования приопухолевом поражении желудочно-кишечного тракта /JI. A. Митина // Российский онкологический журнал. — 2008. № 5. — С. 40–45.

12.     Никулин М. П. Гастроинтестинальные опухоли / М. П. Никулин, И. С. Стилиди // Современная онкология. 2007. — № 3. — С. 17–23.

13.     Rice T. W. Clinical staging of esophageal carcinoma CT. EVS and PET / T. W. Rice // Chest. Surgery Clinic IV Am. 2000. — V. 10 (3). — P. 471–485.

14.     Stilidi I. Subtotal esophagectomy with extended 2-field lymph node dissection for thoracic esophageal cancer / I. Stilidi, M. Davidov, V. Bokhyan et al. // European J. Cardiothoracic Surgery. 2003. — V. 23. — P. 415–420.