Анализ различных методов обнаружения полипов толстой кишки

Полипы толстой кишки могут стать причиной колоректального рака, который в последнее время становится онкологическим лидером [1]. Методы обнаружения полипов толстой кишки (традиционные и новейшие) описаны в разрозненных и порой противоречивых работах, что лишает практического врача возможности сделать осознанный выбор метода обследования толстой кишки пациента.

Целью настоящей работы является оценка диагностических возможностей традиционных (по данным литературы) и новейших (собственные данные) методов обнаружения полипов толстой кишки.

Материалы и методы. Собственные данные основаны на результатах виртуальной колоноскопии (ВКС) у 207 пациентов. Пациенты обследовались на 4-х срезовом МСКТ «Asteion Super-4», КТ-64 фирмы «Тошиба» (Япония), укомплектованного рабочей станцией «Vitrea-2» фирмы «Vital Images» (США).Полученные результаты сканирования оценивали в опции Colon CT. Подготовку для обследования пациентов проводили по стандартной методике на протяжении 2–3 суток (диета, прием большого количества жидкости для очищения кишечника, прием слабительного, двукратное очищение с помощью клизмы). Вечером накануне обследования- прием Фортранса или Флита (Fleet).

За 30 мин до обследования вводили 30 мл бускопана или коктейля, который состоит из 2 мл но-шпа и 1мл баралгина.

Протокол сканирования, включал коллимацию (толщину среза) от 1 мм до 3 мм, (в среднем 1–1,5); интервал реконструкции- 1–2 мм; питч (pitch)- 1,5–2,0; мягкотканый алгоритм реконструкции для оптимизации 3-D изображения. Полученные результаты сканирования оценивались в опции Colon CT. Реконструированные изображения должны быть толщиной 2–2,5 мм для оптимального выявления мелких полипов и дифференциации их от каловых масс. Переформатирование- во фронтальной плоскости и обязательно с толщиной среза 2–2,5 мм. При исследовании прямой кишки переформкатирование должно производиться в сагиттальной плоскости. Обычная доза облучения при проведении КТ- колоноскипии составила 6–12 мГр. При проведении скрининга эта доза должна быть уменьшена до 3–6 мГр (так называемая техника низкой дозы). К технике низкой дозы следует прибегать для установления причин непроходимости колоноскопа или при невозможности проведения ирригоскопии. Введение контраста часто является необходимым условием: накануне обследования можно дать выпить жидкую бариевую взвесь до 400–500 мл с целью обволакивания комочков кала. Это особенно важно для лиц пожилого возраста, которые не могут в совершенстве подготовиться к обследованию. Внутривенное введение контраста проводится по показаниям, особенно при подозрении на рецидив опухолевого процесса, определении перехода опухоли на периколический жир, для оценки эффективности проводимой лучевой или химиотерапии. Количество вводимого контраста должно быть не менее 100 мл, оптимально- 120 мл. Внутривенное контрастирование рекомендуется проводить во всех случаях невозможности хорошей подготовки кишечника к исследованию. При применении аксиальных изображений лучше использовать легочное окно, которое позволяет лучше визуализировать полипы. Мягкотканое окно лучше визуализирует жировые повреждения. Целесообразно использовать все 3 позиции: аксиальную, коронарную, сагиттальную, которые демонстрируют хорошее разрешение. При использовании 3- Д обзора мы отчетливо визуализируем невидимые повреждения, расположенные позади гаустральных складок. Иногда возникают трудности при наличии большого количества жидкости или наличии каловых масс. В этих случаях необходимо обследовать пациентов на спине и на животе. Как правило, курсор устанавливали в одном из окон, чаще представляющем аксиальную или фронтальную одномерную плоскость (МPR-проекция). Затем переходили от формата объема одномерного на трехмерный (3D). С помощью прицельной навигации можно было проводить осмотр толстой кишки как снаружи, так и просмотреть объект изнутри.

Традиционные инструментальные и неинструментальные методы диагностики полипов толстой кишки рассмотрены по данным литературы.

Результаты и обсуждение. Исследование кала на скрытую кровь дает позитивный результат в 1 случае из 5 и 1/3 из этих позитивных результатов, обусловлены полипами толстой кишки и двадцатая часть- раком толстой кишки [2].

Польза от данного положительного результата заключается только в согласии пациента на исследование с помощью оптической колоноскопии.

Пальцевое ректальное исследование, позволяет врачу оценить состояние участка прямой кишки до 10 см от ануса и является самым простым и доступным методом.

Проведение эндоскопического исследования толстой кишки [3], обнаруживает практически любые образования (размером более 0,5 см). В частности, ректороманоскопия позволяет воочию увидеть полипы, локализующиеся в прямой и сигмовидной кишке.

Колоноскопия- это также эндоскопический метод исследования, отличающийся от ректороманоскопии тем, что более длинная трубка продвигается выше сигмовидной кишки. Эндоскопическая колоноскопия является стандартным исследованием в гастроэнтерологии, однако приблизительно, 6–26 % эндоскопических исследований не достигают уровня слепой кишки [4], особенно на уровне селезеночного и печеночного углов.

Исследование толстой кишки методом ирригоскопии (рентгенологическое исследование толстой кишки с ретроградным введением в нее рентгенконтрастного препарата) выявляет только большие полипы, ирригоскопию применяют для уточнения диагноза при следующих жалобах [5]:

1.                 кровотечение из прямой кишки

2.                 обильные слизистые или гнойные выделения из кишечника

3.                 боль в области ануса и по ходу толстой кишки

4.                 также к этому методу прибегают при невозможности по каким-либо причинам выполнить колоноскопию или получении в ее ходе сомнительных результатов.

Ирригоскопия не проводится при тяжелом общем состоянии пациента, во время беременности, при острых воспалительных заболеваниях кишечника.

Ирригоскопия при правильном ее проведении с учетом противопоказаний у конкретного пациента обычно не дает серьезных осложнений. В редких случаях возникает перфорация стенки кишки, бариевая эмболия, образование бариевых гранулем, очень редко затеки контраста в брюшную полость или забрюшинное пространство.

Виртуальная колоноскопия (ВКС) проводится как скрининговое исследование [6,7], так и диагностическое [8]. Показаниями для скринингового метода являются: возраст старше 50 лет; положительный результат теста на онко-маркеры; наличие скрытой крови в анализах кала; анемия неясного генеза; отягощенная наследственность.

Диагностическая виртуальная колоноскопия показана пациентам с повторяющимися желудочно- кишечными кровотечениями; с болями внизу живота; с железодефицитной анемией.

Результаты собственных диагностических исследований выявили полипы толстой кишки у 64 больных из 207 обследованных.

При проведении нами виртуальной диагностической колоноскопии обнаружены как единичные, так и множественные полипы, различной величины от 0,6 до 1,5 см и более.

Чувствительность в диагностике полипов размером в 6 мм и более составляет 90 %, а при проведении колоноскопии (КС) — 99 %.

Размеры множественных аденоматозных полипов до 5–6 мм наблюдали у 18 человек, от 6 до 9 мм- 30 человек, свыше 10 мм- 16 человек.

Полипы дифференцировали с каловыми массами — полипы сохраняют свою структуру, независимо от положения пациента, каловые кусочки смещаются при изменении положения пациента. Кроме того, в каловых массах всегда определяются пузырьки воздуха и отсутствует накопление контраста.

Определенные трудности в интерпретации представляют жировые полипы, особенно полипы на ножке, из-за их большой подвижности. В таких случаях мы рекомендовали их безусловное удаление.

Исследование с помощью виртуальной колоноскопии позволило обнаружить полипы в складках кишечника, что практически невозможно увидеть при оптической колоноскопии.

Подтверждение высокой информативности виртуальной компьютерно-томографической колоноскопии находим в работе [9]. Автор повысила качество исследования за счет использования полиэтиленгликоля при очистительной подготовке, а также повысила комфортность процедуры для пациента инсуфляцией кишки смесью газов (воздух и углекислый газ).

Минимальный размер выявленного полипа при ВКС составил 4 мм в диаметре. Множественные полипы выявлены в 1, 5 % случаев [6]. Сложными в дифференциально- диагностическом плане являются гиперпластические складки, которые напоминают аденоматозные полипы

По данным [10] в 59 % случаев полипы выявлялись только в положении больного на спине, в 51 % положении лежа на животе и в 93 % при использовании обеих позиций.

При аденоматозных полипах выявляется более выраженное усиление контрастности, чем над гиперпластическими складками. При воспалительных поражениях толстой кишки и, в частности, при баугините также определяется утолщение слепой кишки. Однако, при этом сохраняется нормальный внутренний рисунок кишки, гаустрация отсутствует, значительное накопление контраста.

Заподозрить наличие гиперпластических складок можно было лишь на основании оценки данных виртуальной колоноскопии. Другие опции эту возможность не представляли. В связи с тем, что гиперпластические складки могли стать местом возникновения полипов или даже злокачественной опухоли, нами использовалось контрастирование, которое показало незначительное накопление контраста над ними, в отличие от интенсивного накопления контраста над злокачественными опухолями.

УЗИ-исследование не чувствительно в диагностике полипов толстой кишки. Однако, клизма с теплым раствором натрия хлорида дает возможность идентифицировать полипы размером более 7 мм у 91 % пациентов [3].

Возможности трансабдоминальной диагностики полипов толстой кишки изучены в работе [11]. Авторы сообщили, что полипы ободочной кишки размером 20–25 мм визуализируются без затруднения.

Высоко разрешающая MРT по своим результатам сравнима с КТ-исследованием, кроме того, отсутствие ионизирующего излучения позволяет рассматривать применение МРТ в качестве скринингового метода для обнаружения полипов толстой кишки [12,13].

Радионуклидное исследование не применяется в диагностике полипов толстой кишки, однако, может быть использовано при визуализации ассоциированных синдромов [3], например, Gardner syndrome,костные повреждения, рак щитовидной железы, карциноид тонкой кишки.

Таким образом, проведенный анализ различных методов обнаружения полипов толстой кишки позволяет делать осознанный выбор метода диагностической процедуры с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний.

Литература:

1.                 В. Н. Соколов, В. В. Степула, В. С. Зеленин, Л. В. Левчук, А. А. Биленко. Первичная и уточняющая лучевая диагностика заболеваний желудочно- кишечного тракта. Одесса, Астропринт, 1998, 207.

2.                 Bang K. M., Fillet S., Hoar S. K. Sensivity of fecal hemoccult testing and flexible sigmoidoscopy for colorectal cancer screening. I.Occup.Med., 1986; 28(8); 709–13.

3.                 Iustin D., Pearlman, Eugen C, Lin Imagine in colon polyps, Medconference, 2011.

4.                 C.Yusel,Lev-Toaff A. S., Moussa N. CT colonography for incomplete or contraindicated optical colonoscopy. AIR., 2008, 190, 145–150.

5.                 P. A. Haas. Complications of proctoscopy and irrigoscopy. Progress in proctoscopy. Procceding of the 3-rd international congress of hedrologicum conlegium. October 1968, Erlangen- Nuremberg, Germany, 1969, p.p. 16–18.

6.                 Е. Ю. Хомутова, Ю. М. Игнатьев, Д. А. Скрипкин, Ю. Г. Филиппова. Виртуальная колоноскопия: методика проведения. Радиология- Практика. № 2, 2009, 21–27.

7.                 Lofer Ph.; Yruspeerdt S. Virtual colonoscopy. A. practical gide II. 2006., X.200p.

8.                 И. В. Кушниренко, Кожан С. И. Опыт применения КТ-колоноскопии в диагностическом поиске враача- гастроэнтеролога// Новости медицины и фармации.- 2010.- № 337.- с.6699.

9.                 Филиппова Ю. Г. Виртуальная мультиспиральная компьютерно- томографическая колоноскопия в диагностике полипов и рака толстой кишки. Автореферет дисс.на соиск.уч.ст. канд.мед.наук, Томск, 2012.

10.             Iohanson C. D., Chen M. N., Toledano A. Y., etal. CT- screening (Virtual Colonoscopy): Is it virtually ready to replace optical colonoscopy? // N. Engl.Med.- 2008.

11.             Громов М. С., Чанышев Ф. З. Возможности трансабдоминальной диагностики полипов ободочной кишки. Казанский медицинский журнал, 2008, т.89, № 5, стр.716–717.

12.             Beens-Ian R. G. H., Beeth G. L..,Rectal cancer: rewiew with emphasis on MR imagine//Radiology. 2004, vol. 232, № 2, p.335–346.

13.             Bruzzy I. F., Moss A. C., Fenlon H. M. Clinical results by CT colonoscopy//Eur.Radiology, 2001, vol.2001, vol.11, № 11,p.2188–2194.