Диагностика и хирургическое лечение полипов и полипоза толстой кишки



В работе проанализированы варианты диагностики и лечения 183 больных полипами и полипозами толстой кишки. Рассмотрены объективные клинические данные, локализация процесса и сочетание полипов с сопутствующей патологией, что позволило дифференцированно выбрать тактику хирургического лечения и существенно улучшить результаты лечения.

In work clinical variants of current of 183 patients with polyps and a polypose of a thick guts in conditions of Uzbekistan are analysed. The objective clinical data, localization of process and a combination of polyps to an accompanying pathology that familiarize with features of clinical current are considered and will essentially improve work of practical doctors.

Полипы и полипозы толстой кишки (ППТК) — серьезная проблема XXI века, поскольку их частота неуклонно растет. Сущность заболевания заключается в поражении слизистой оболочки толстой кишки (ТК) множеством полипов, течение прогрессирующее, приводящее к резко выраженному нарушению обмена веществ, анемии и почти обязательному (70–100 %) раковому перерождению полипов [1–4]. Увеличивается число больных с грозными осложнениями этого заболевания: профузное кровотечение, перфорация и малигнизация полипов [5–7]. В последние годы в медицинской печати периодически появляются сообщения о том, что летальность при хирургическом лечении полипов и полипоза толстой кишки (ППТК) остается достаточно высокой, составляет 4, 40 % [3,8,9,10] и не имеет тенденцию к снижению даже в специализированных центрах. Хирургическая тактика должна быть дифференцированной и индивидуальной, в зависимости от характера заболевания и уровня поражения толстой кишки. Своевременная диагностика и прогнозирование течения ППТК является необходимым условием разработки и выбора эффективной дифференцированной хирургической тактики.

Цель исследования: разработка дифференцированной хирургической тактики у больных полипами и полипозом толстой кишки на основе усовершенствованного комплекса диагностики и прогнозирования риска малигнизации полипов.

Мы проанализировали результаты диагностики и лечения 183 больных, находившихся под нашим наблюдением с 1998 по 2015 г.г. по поводу ППТК. Все больные были разделены на 2 группы: 1я (контрольная) 81больной, которым применяли традиционные методы обследования и хирургическую тактику лечения; 2я (основная)-102 пациента, прошедшие современные методы диагностики и лечения включая: виртуальную колоноскопию ВК, молокулярно-генетический анализ АРС, ПЦР. Среди пациентов было –111 (60,7 %) мужчин и 72 (39,3 %) женщины. Диагноз ППТК устанавливали по результатам клинико-инструментальных и лабораторных исследований в соответствии с классификацией В. Д. Федорова (табл.1)

Таблица 1

Клинические проявления заболевания, чел.

Клинические проявления Полипы:	Основная группа	Контрольная группа
-единичные полипы	33	19
-множественные полипы	18	27
-диффузные поражения	43	28
— в том числе синдром Пейтца-Егерса	9	2
-малигнизированный полипоз	8	7
Дистальное поражение кишечника:	70	65
-левостороннее	12	6
-субтотальное	3	4
-тотальное	17	6
постгеморрагическая анемия	22	31
Кахексия	7	2
Стриктуры	6	3
Хроническая толстокишечная непроходимость	7	11
Малигнизация	10	5
Токсическая дилатация толстой кишки	2	1
Острая толстокишечная непроходимость	3	5
Кровотечения из прямой кишки	35	32
Перфорация толстой кишки	1	1

По клиническим проявлениям у пациентов основной группы течения заболевания было несколько тяжелее контрольной.

У 15 (8,2±2 %) пациентов были выявлены патология гепатобилиарной системы (токсический гепатит, киста, эхинококкоз и гемангиома печени, цирроз печени, хронический холецистит). Патология кишечника отмечена у 15 (8,2±2,0 %) больных в виде геморроя, анальных трещин, спастического колита. Патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, флеботромбоз, гипертоническая болезнь и др.) отмечена у 17 (9,3±2,1 %). Эндокринные нарушений, ожирение, узловой зоб, сахарный диабет выявлен у 7 (3,8±1,4 %); патология системы крови (анемия, лимфостаз) у 20 (10,9±2,3 %); заболевания мочевыделительной системы -у 4 (2,2±1,1 %); гинекологические заболевания — у 9 (4,9±1,6 %) пациенток.

Для выяснения поражений верхних отделов ЖКТ мы провели ЭГДФС-исследования у 178 больных (табл. 2).

Таблица 2

Частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта больных ППТК по данным ЭГДФС, (М+m) > (%)

Клинические проявления	Единичные полипы, n=52	Множественные полипы,n=45	Диффузный полипоз,n=71
Без патологии	6 (11,5±4,4)	7 (15,6±5,4)	2 (2,8±2,0)
Гастрит	39 (75,0±6,0)	27 (60,0±7,3)	41 (57,7±5,9)
Гастродуоденит	8 (15,4±5,0)	10 (22,2±6,2)	18 (25,3±5,2)
Эзофагит	1 (1,9±1,9)	-	3 (4,2±2,4)
Язвенная болезнь	2 (3,8±2,7)	-	1 (1,4±1,4)
Эрозии	-	-	4 (5,6±2,7)
Полипы	-	2 (4,4±3,1)	5 (7,0±3,0)
Недостаточность кардия	-	-	2 (2,8±2,0)
Всего	56 (96,1±2,7)	46 (86,7±5,1)	76 (104,2)

Большинство больных страдали гастритами, в основном в виде атрофических и субатрофических изменений слизистой желудка. Реже всего диагностировали эзофагиты и эрозии.

Основываясь на результатах наших многолетних наблюдений и анализа мирового опыта, а также с учетом вышеуказанных требований, мы разделили больных на 4 группы по степени тяжести заболевания и уровню риска малигнизации полипов толстой кишки. Для каждой группы мы разработали комплекс диагностических и прогностических критериев для оценки тяжести заболевания и риска малигнизации в учреждениях здравоохранения различного уровня (табл. 3).

Таблица 3

Комплекс диагностика — прогностический критерий тяжести заболевания ириска малигнизации полипов толстой кишки

Клинические критерии	Количество иразмеры полипов	Гистология	Методы диагностики
1 группа— минимального риска малигнизации
Клинические проявления: кровь в испражнениях, анемия, возможны тенезмы и выпадения полипов при акте дефекации семейный анамнез, общая симптоматика (похудание, анемия, боли в животе и заднем проходе и др.)	Единичные полипы размером не более 5–8 мм, до 10 штук, чаще поражение прямой кишки	Преобладают аденоматозные и ворсинчатые полипы	Учреждения первичного здравоохранения: «гемоккульт-тест»,
			Учреждения вторичного уровня здравоохранения (хирургические отделения): + ЭГДФС, аноскопия, ректоскопия, биопсия
2 группа— умеренного риска малигнизации
Патологические выделения и частый жидкий кровавый стул, в сочетании с болями и вздутием живота, постгеморрагическая анемия, возможны тенезмы и выпадения полипов при акте дефекации	Множественные полипы размером не более 15 мм, до 50–100 штук, чаще поражение прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки	Пролиферирующая, гиперпластическая стадии полипоза	Учреждения вторичного и третичного уровней здравоохранения (проктологические отделения): ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, желательно виртуальная колоноскопия
3 группа— значительного риска малигнизации
Патологические выделения, частый жидкий кровавый стул, в сочетании с болями вздутием в живота, постгеморрагическая анемия и кахексия	Диффузный полипоз, начальные стадии синдрома Пейтса-Егерса, Трюко, Гарднера, полипы размером не более 15–30 мм и более, от 100 до 500 штук, поражение прямой кишки и толстой кишки	аденопапилломатозная стадия диффузного полипоза с очагами пролиферации и дисплазии эпителия полипов различной степени выраженности	Республиканский колопроктологический и онкологический центры: ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, виртуальная колоноскопия желательно молекулярно-генетические исследования (АРС, ПЦР)
4 группа— высокого риска малигнизации
молодой возраст, семейная предрасположенность, наличие пигментных и лентигинозных пятен на красной кайме губы и пальцах кисти, кишечные проявления, анемия и кахексия	Тотальный диффузный полипоз толстой кишки, интестинальный полипоз ЖКТ (синдромы Пейтса-Егерса, Трюко, Гарднера)	Полипы Пейтца-Егерса с малигнизацией или переход рака insitu в аденокарциному в пределах слизистой оболочки и мышечного слоя кишечника	Республиканские колопроктологическиеи онкологические отделения и центры хирургии: ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, виртуальная колоноскопия, онкомаркеры: РЭА (раковый эмбриональный антиген), молекулярно-генетические исследования (АРС, ПЦР)

В таблице № 4 представлены оперативные вмешательства выполненные в основной и контрольной группах (табл.4).

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств убольных сППТК, чел. (%)

Вид операции	Основная группа,	Контрольная группа
Трансанальная полипэктомия	29 (34,1)	19 (26,0)
Тотальная колэктомия, илеостомия	9 (10,6)	4 (5,5)
Брюшно-анальная резекция прямой кишки c низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал	22 (25,9)	15 (23,3)
Субтотальная колэктомия с колоректальным анастомозом	1 (1,2)	1 (1,4)
Брюшно анальная резекция прямой кишки, колостома	4 (4,7)	13 (17,9)
Операция Гартмана	3 (3,5)	2 (2,7)
Левосторонняя гемиколэктомия, трансверзо-ректальный анастомоз	1 (1,2)	2 (2,7)
Операция Дюамеля с наложением колоректального анастомоза	-	1 (1,4)
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, колостома	-	2 (2,7)
Лапаротомия, энтеротомия, проктотомия, полипэктомия, резекция тонкой кишки, анастомоз «бок в бок»	1 (1,2)	2 (2,7)
Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза (аппарат АК-2)	1 (1,2)	4 (5,5)
Тотальная колопроктэктомия, дезинвагинация тонкой кишки, илеостомия	----	1 (1,4 %)
Превентивная 2-ствольная илеостома	1 (1,2)	-
Операция Делорма	1 (1,2)	-
Операция Микулича	1 (1,2)	-
Реконструктивно-восстановительные операции	11 (12,9)	5 (6,8)

У 25 больных проведены сочетанные (симультанные) операции. Брюшно анальная резекция (БАР) прямой кишки c низведением проксимальных отделов ТК в анальный канал у 5 больных сочеталась с удалением кисты яичника, ампутацией матки, эхинококкэктомией и резекцией желудка по Бильрот-1. Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом у 2 больных сочеталась с холецистэктомией и уретеролитотомией. Правосторонная гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза у 4 больных сочеталась с удалением кисты яичника и эхинококкэктомией. Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 3 пациентов сочеталась с ректопексией по Кюммель Зеренину и ампутацией матки. Субтотальная колэктомия с колоректальным анастомозом у 2 больных сочеталась с аппендэктомией и удалением кисты яичника. Тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом у 5 больных сочеталась с холецистэктомией, грыжесечением и резекцией желудка. Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 4 больных сочеталась с аппендэктомией, удалением кисты яичника и фибромиомы.

Результаты иобсуждения: лечения показали, что в основной группе с индивидуальным подходом к выбору оперативного вмешательства частота развития ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания была существенно меньше: при семейном диффузном полипозе (СДП) у 6 (17,7 %) и 2 (5,6 %) из 36 больных, что в 1,31 и 3,43 раза реже, чем в контрольной группе. В таблице 5 представлены результаты лечения в основной и контрольной группах. Число выздоровивших больных в основной группе было в 1.3 раза больше, а рецидивов — в 10,2 раза меньше, чем в контрольной (табл.5)

Таблица 5

Результаты хирургического лечения больных ППТК,(М+ m), чел.(%)

Исход лечения	Основная		Контрольная
Выздоровление	71	(83,5±3,7)*	48	(65,7±5,2)
Улучшение	8	(9,4±2,8)*	12	(16,4±4,2)
Без перемен	1	(1,2±1,2)	4	(5,5±2,4)
Ухудшение	1	(1,2±1,2)
Рецидив	1	(1,2±2,2)*	9	(12,3±3,5)
Летальный исход	3	(3,5±2,0)*	-	-

Примечание. * — Достоверные отличие от контрольной (Р<0,05).

Однако, следует отметить, что летальных исходов у больных контрольной группы не было, а в основной умерли трое больных: вследствие сердечной недостаточности 1 из-за кишечной непроходимости. Таким образом, индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства у больных полипами и полипозом толстой кишки позволил сократить частоту осложнений с 21,9 % до 7,1 %, в 3 раза повысить эффективность лечения.

Выводы

1. Основными клиническими предикторами развития полипов и полипоза толстой кишки являются молодой возраст, ранее перенесенные воспалительные заболевания кишечника, кровавый жидкий стул, вздутие живота, наличие гноя и слизи, анемия и кахексия неясного генеза.
2. Полипы и полипоз толстого кишечника более чем в 90 % случаев сочетаются патологией полипозного характера, верхних отделов ЖКТ, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.
3. Разработанный комплекс диагностико- прогностических критерий больных полипами и полипозами кишечника позволила дифференцировать выбор оперативного вмешательства. Это позволило сократить число осложнений в 3,1 раза, повысить процент выздоровления с 65,7 % до 83,5 %, уменьшить число рецидивов в 10,2 раза.

Литература:

1. Барсуков Ю. А., Кныш В. И. Современные возможности лечения колоректального рака //современная онкология. — 2006.- Т.8, № 2.- С.7–11.
2. Захараш М. П., Мельник В. М., Пойда А. И., Башар Ахмад. Метод профилактики постколэктомического синдрома //Хирургия.- 2007.- № 4.- С.39–44.
3. Ривкин В. Л., Кирьянов И. В., Никитин А. М., Лукин В. В. Полипы и полипоз кишечника //М.: «Медпрактика», 2005.- 254 с.
4. Clark S. K. Diagnosis and treatment of familial adenomatous polyposis //Dis. Colon. Rectum.- 2004.- Vol.47- P.985.
5. Велиев Т. И. Эндоскопическое лечение ворсинчатых опухолей у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией // Материалы 1-й съезда колопроктологов СНГ. — Ташкент, 2012.- С.224.
6. Кузьминов А. М., Карпухин А. В., Сачков И. Ю. и др. Роль генотип-фенотипических корреляций в выборе лечебной тактики при семейном аденоматозе толстой кишки //Материалы 1-й съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2011.- С.116–117.
7. Чанышев Ф. З., Хатьков Е. И., Дагаев С. Ш., Вертянкин С. В. Виртуальная колоноскопия как метод выбора выявления новообразований ободочной кишки //Эндоскопическая хирургия.- 2008.- № 6.- С.28–31.
8. Baron J. A., Beach M., Mandel J. S. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group // N. Engl. J. Med, 2003–340 (2). — Р. 101–107.
9. Defrancisco J., Grady W. M. Diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colon cancer //Gastrointest. Endosc.- 2003.- Vol.58.- P.390.
10. Kruskal J. B. Virtual colonoscopy //UpToDate.com.– 2000. P.1001.