Скрининг на колоректальный рак (КРР) внес существенный вклад в тенденции к снижению заболеваемости и смертности от КРР за последние 2 десятилетия. Клиническая ценность скрининга отражается в его способности предотвращать заболеваемость раком, смертность и чрезмерные затраты на лечение путем выявления значительных поражений до того, как они станут злокачественными, и ранней стадии рака, прежде чем она распространится за пределы стенки кишечника. Показатели 5-летней выживаемости пациентов с ранней стадией локализованного заболевания (стадии I и II) приближаются к 90 %. [2] Выживаемость тех, у кого диагностирована поздняя стадия КРР, которая связана с распространением на отдаленные органы, составляет 13,1 %. На этом этапе лечение часто становится паллиативным. [1, 3]
Несмотря на хорошо известные преимущества скрининга и рекомендации для взрослых со средним риском в возрасте 50 лет и старше пройти скрининг, КРР является второй по значимости причиной смерти от рака как среди мужчин, так и среди женщин. В этом обзоре представлен краткий обзор гистологических и молекулярных изменений, которые характеризуют развитие КРР, и обсуждение методов скрининга.
Развитие колоректального рака
КРР обычно развивается в результате очаговых изменений внутри доброкачественных, предраковых полипов. Эти полипы представляют собой локализованные разрастания или скопления аномальных клеток в слизистой оболочке кишечника, которые выступают в просвет кишечника. [1] Полипы могут быть сидячими или на ножках. Со временем делящиеся клетки в этих полипах накапливают генетические изменения, благодаря которым они могут стать злокачественными, тем самым в дальнейшем проникать в стенку кишечника, что является отличительным признаком КРР. В дальнейшем они могут распространиться на местные лимфатические узлы и на отдаленные места метастазирования. [1] К счастью, лишь небольшой процент полипов приобретает злокачественные признаки, и даже для тех, которые приобретают, полное превращение полипов в рак обычно занимает несколько лет или даже десятилетие.
Существует два основных типа полипов со злокачественным потенциалом: аденомы и сидячие зубчатые полипы. Большинство аденом имеют трубчатую гистологию с маленькими, округлыми, атипичными железами, но по мере роста часто развиваются участки с длинной нитевидной архитектурой, которые в отчетах о патологии описываются как ворсинчатые или тубуловиллезные. Тубуловиллезные и ворсинчатые аденомы, особенно те, в которых содержание ворсинок составляет ≥25 %, обычно больше по размеру и обладают большим потенциалом для размещения раковых клеток. Сидячие зубчатые полипы включают сидячие зубчатые аденомы, традиционные зубчатые аденомы и смешанные полипы. [4]
Полипы могут развиваться по всей длине ободочной и прямой кишки; однако на полипы, которые развиваются в проксимальной (правой) части толстой кишки, которая включает слепую кишку через поперечную ободочную кишку вплоть до селезеночного изгиба включительно, приходится 42 % всех случаев КРР.
Гистологическое прогрессирование от полипа к раку является результатом серии и/или накопления генетических и эпигенетических изменений. Мутации ДНК могут быть приобретенными или унаследованными. Истинные наследственные мутации, такие как мутации в генах MLH1, MSH2, PMS2 и APC, встречаются редко и составляют ~5 % случаев.
Как правило, первые мутации, которые развиваются, происходят в гене APC, который влияет на сегрегацию хромосом во время деления клеток. Затем в онкогене KRAS развиваются последующие мутации, которые оказывают последующее воздействие на рост, дифференцировку, подвижность и выживание клеток. Со временем эти мутации могут привести к потере функции гена р53, который является главным регулятором транскрипции и апоптоза, таким образом влияя на широкий спектр клеточных функций, что в конечном итоге приводит к канцерогенезу.
Другим механизмом, приводящим к генетическому разнообразию при КРР, является микросателлитная нестабильность, которая вызвана нарушением работы генов репарации ДНК. Она может приводить к неравномерной репликации повторяющихся последовательностей ДНК в коротких некодирующих областях (микросателлитах) и повышенной восприимчивости к дополнительным генетическим мутациям. Микросателлитная нестабильность может возникать как при аденоматозных, так и при зубчатых полипах. [5]
Текущие варианты скрининга для КРР
Существует несколько различных скрининговых тестов для выявления КРР, каждый из которых имеет преимущества и ограничения. Наиболее важной характеристикой скринингового теста является его чувствительность, которая представляет собой процент пациентов с данным заболеванием, получивших положительный результат теста. Также важна высокая специфичность, которая представляет собой процент пациентов без заболеваний, получивших отрицательный результат. Вместе чувствительность и специфичность определяют точность теста.
Колоносокпия
Колоноскопия является современным эталонным методом скрининга КРР и рекомендуется каждые 10 лет пациентам со средним риском в возрасте 50 лет и старше. Чувствительность колоноскопии для выявления КРР является >95 %, в то время как его чувствительность для выявления запущенных аденом (≥10 мм в диаметре) составляет 88–98 %.
Одним из самых больших преимуществ колоноскопии является возможность удалять предраковые и небольшие раковые образования на момент обнаружения. Он также может оценить как проксимальный, так и дистальный отделы толстой кишки. Ограничения, связанные с колоноскопией, включают инвазивность процедуры, необходимую подготовку кишечника, использование седативных препаратов или анестезии.
Ректороманоскопия
Гибкая ректороманоскопия похожа на колоноскопию, за исключением того, что исследуется только дистальная половина толстой кишки. Седативные препараты не требуются, а подготовка кишечника состоит из клизмы в день обследования. Он обладает чувствительностью >95 % при обнаружении КРР в исследуемой части толстой кишки и чувствительностью 70 % при запущенных аденомах (≥10 мм в диаметре). При выявлении поражений в дистальном отделе толстой кишки требуется повторная колоноскопия, во время которой могут быть обнаружены проксимальные поражения.
Подобно колоноскопии, преимущества ректороманоскопии включают ее способность выявлять как раковые, так и предраковые поражения (но только в дистальном отделе толстой кишки) и ее способность удалять поражения в момент обнаружения.
Компьютерная томография
Компьютерная томография (КТ) — это структурное рентгенологическое исследование толстой кишки, иногда называемое “виртуальной колоноскопией”. Он использует компьютерную томографию и специальное программное обеспечение для создания трехмерного изображения толстой кишки для идентификации поражений толстой кишки, которые при последующей оптической колоноскопии могут быть обнаружены как рак и предраковые полипы. Чувствительность компьютерной колонографии несколько неопределенна. Клинические исследования предполагают, что показатели составляют >90 %, 90 % — при обнаружении полипов ≥10 мм и 78 % — при обнаружении полипов ≥6 мм.54 Компьютерная колонография требует последующей колоноскопии при обнаружении поражений.
Вывод
Таким образом, скрининг на КРР является важной частью практики первичной медико-санитарной помощи. Более строгое соблюдение рекомендаций по скринингу КРР потенциально может улучшить здоровье и благополучие пациентов и в конечном итоге снизить показатели заболеваемости и смертности от КРР. Независимо от всех остальных факторов, лучшим скрининговым тестом является тот, который проводится своевременно.
Литература:
- Американское онкологическое общество. Факты и цифры о колоректальном раке. Атланта, Джорджия: Американское онкологическое общество; 2011
- Американское онкологическое общество. Факты и цифры о раке. Атланта, Джорджия: Американское онкологическое общество; 2015
- Национальный институт рака. Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов.
- Контедука В., Сансонно Д., Русси С., Даммакко Ф. Предраковые поражения толстой кишки (обзор) в онкологии. 2013;43(4):973–984.ф
- Ямане Л., Скапулатемпо-Нето С., Рейс Р. М., Гимарайнш Д. П. Зубчатый путь в колоректальном канцерогенезе. 2014;20(10):2634–2640.
