Введение. Бронхоэктаз это стойкое необратимое локальное или диффузное расширение бронха, возникающий в результате хронической инфекции, обструкции проксимальных отделов бронха или ее врожденной аномалии [4]. Бронхоэктазы относительно частое явление с частотой встречаемости 4.2 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте 18–34 лет и 272 случаев на каждые 100.000 человек в возрасте старше 75 лет [7]. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки бронхоэктазы могут выявляться как параллельные линии или кольцевидные затемнения [13]. Обзорная рентгенография органов грудной клетки является малочувствительным методом при определении бронхоэктазов. До недавних пор золотым стандартом диагностики являлся метод бронхография [1]. С внедрением в медицинскую практику компьютерной томографии, метод бронхографии был полностью заменен ею [9]. Бронхоэктазы могут встречаться в составе различных заболеваний легкого. Основным этиологическим фактором их является наличие хронической легочной инфекции [2]. Тем не менее, существует ряд других заболеваний, при которых бронхоэктазы являются их неотъемлемым компонентом. Поэтому обнаружение бронхоэктазов при компьютерной томографии требует более детального рассмотрения с целью дифференциальной диагностики.
Целью данного исследования является определить возможности компьютерной томографии в дифференциальной диагностике заболеваний сопровождающихся бронхоэктазами.
Материалы и методы
Было обследовано 44 пациентов (из них 24 мужчин и 20 женщин) с множественными бронхоэктазами различной этиологии. Средний возраст пациентов 33.1±11 года. Группу обследуемых составили 11 больных с хронической инфекцией дыхательных путей, 8 больных с идиопатическим легочным фиброзом, 8 больных с кистозным фиброзом, 7 больных с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, 5 пациентов с радиационным фиброзом и 5 пациентов с аспирационной пневмонией. Всем больным была проведена КТ органов грудной клетки на компьютерном томографе Siemens Somatom Emotion 6 (Германия) с толщиной среза 2.5 мм всего легкого и толщиной среза 1.0 мм участков интереса (алгоритм реконструкции высокого разрешения) с задержкой дыхания на полном вдохе. Положение больных лежа на спине. Структурные изменения бронхов в виде отсутствия характерного сужения просвета при последовательных срезах КТ, увеличение бронхо-артериального отношения (симптом «перстня») и наличие бронха в легочной паренхиме субплевральных отделов легкого (до 1 см от плевры) расценивались как бронхоэктаз [13]. По данным КТ оценивали форму (кистозные, трубчатые и варикоидные), расположение в легочных долях (верхней, средней и нижней долях) и поперечном срезе (центральные, периферические, хаотичные). Центральными рассматривались бронхоэктазы расположенные в медиальной трети легкого, а периферическими, если они располагались больше в латеральной трети легкого. При наличии бронхоэктазов с одинаковой частотой в медиальной и латеральной трети, они расценивались как хаотично расположенные. Кроме того, у каждого пациента учитывали наличие дополнительных КТ-признаков, такие как участки уплотнения по типу «матового стекла», наличие слизистой «пробки» в просвете расширенного бронха и увеличение лимфатических узлов средостения. Наличие слизистой «пробки» считался положительным при выявлении участка мягкотканной или жидкостной плотности в просвете расширенного бронха [13]. Лимфатические узлы средостения расценивались как увеличенные, если их диаметр превышал 1.0 см.
Результаты. Поражение бронхоэктазами верхних долей наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом, у большинства пациентов с кистозным фиброзом (88 %) и радиационным фиброзом (80 %). Поражение больше нижних долей наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у большинства пациентов с хроническими инфекциями (91 %) и аспирационной пневмонией (60 %). По расположению в поперечном срезе центральные бронхоэктазы были более характерны для аспирационной пневмонии, радиационного фиброза (по 100 %) и аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (88 %). Периферическое расположение бронхоэктазов наблюдалось у 75 % больных с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % пациентов с хроническими инфекциями дыхательных путей. Одновременное поражение обоих легких наблюдалось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При остальных патологиях в основном наблюдалось одностороннее поражение легкого. Варикоидные бронхоэктазы встречались у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом. Цилиндрические бронхоэктазы были более характерны для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекций дыхательных путей (73 %). Кистозные бронхоэктазы наблюдались в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %). Лимфаденопатия средостения была более характерна для идиопатической интерстициальной пневмонии (88 %), и радиационного фиброза (80 %). Участки уплотнения по типу «матового стекла» в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистой «пробки» наблюдалось у всех пациентов с аллергическим бронхопульмональным аспергиллезом и у большинства больных с кистозным фиброзом (75 %).
Обсуждение: влитературе имеется множество данных о характерной локализации бронхоэктазов и других, ассоциированных КТ-признаков для каждого заболевания, сопровождающегося бронхоэктазами, на основе которых можно предположить диагноз [14]. Еще в 1957 году Hessen предположил, что наличие бронхоэктазов в верхней доле должно всегда настораживать на счет специфического генеза их [6]. С тех пор были проведены много исследований для усовершенствования диагностики заболеваний приводящих к бронхоэктазам. Недостатком этих исследований являлся то, что они переоценивали значимость характерных признаков для дифференциальной диагностики. Хотя на самом деле, такие же изменения могут встречаться и при других заболеваниях [3]. Наше исследование подтверждает, что для аллергического бронхопульмонального аспергиллеза (100 %), кистозного фиброза (88 %) и радиационного фиброза (80 %) характерно поражение верхних долей. Поражение верхних долей при радиационном фиброзе объясняется тем, что плоскоклеточный рак пищевода, который хорошо поддается лучевой терапии, больше встречается в верхней и средней трети пищевода. И при лучевой терапии верхняя доля находиться ближе к источнику излучения, чем остальные. Патогенетические механизмы образования бронхоэктазов предпочтительно в верхних долях при кистозном фиброзе остается неясным [14]. При идиопатическом легочном фиброзе и хронических инфекциях дыхательных путей бронхоэктазы в основном обнаруживались в нижних долях (более 91 % случаев). Поражение нижних долей при хронических инфекциях видимо связано с относительной трудностью дренажа мокроты из нижних отделов легкого, чем из верхних. По распространенности бронхоэктазов в поперечном срезе мы разделили их на три группы: центральные, периферические и хаотичные. По данным Currie и соавт. аллергический бронхопульмональный аспергиллез поражает центральные бронхи более чем у 50 % пациентов [11]. По нашим данным этот показатель равен 100 %. По данным литературы при кистозном фиброзе бронхоэктазы не встречаются в периферических отделах легкого. Тем не менее, в нашем исследовании у одного пациента (13 %) с кистозным фиброзом обнаружились бронхоэктазы в периферических отделах легкого. Двухстороннее поражение обоих легких обнаружилось у всех пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и у 63 % больных с кистозным фиброзом. При дифференциации заболеваний сопровождающихся образованием бронхоэктазов, важное значение имеет форма бронхоэктазов. Варикоидные бронхоэктазы в основном наблюдались у пациентов с идиопатическим легочным фиброзом и радиационным фиброзом (по 100 %). Варикоидная форма бронхоэктазов объясняется фибротическими изменениями легочной паренхимы при этих заболеваниях. Кистозные бронхоэктазы обнаружились в основном у пациентов с кистозным фиброзом (63 %), а цилиндрические при аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (100 %), аспирационной пневмонии (80 %) и хронических инфекциях дыхательных путей (73 %). Оценка расположения бронхоэктазов позволяет отдифференцировать аллергический бронхопульмональный аспергиллез от них. Дифференциацию асспирационной пневмони от хронической инфекции позволяет оценка дополнительных КТ-признаков. Одним из них является наличие участков уплотнения по типу «матового стекла». Именно этот признак позволяет отдифференцировать аспирацию от хронической инфекции [10]. Патогенетические механизмы образования кистозных бронхоэктазов при кистозном фиброзе не известны. Цилиндрические бронхоэктазы образуются, когда экссудативный процесс при хроническом воспалении бронхов преобладает над пролиферативным. Наличие лимфаденопатии у 80 % больных с радиационным фиброзом объясняется их метастатическим поражением первичной опухолью, расположенной в средостении [5]. Лифаденопатия также часто встречается при идиопатическом легочном фиброзе и аллергическом бронхопульмональном аспергиллезе (более 71 % случаев). Участки «матового стекла» наблюдались у большинства пациентов с идиопатическим легочным фиброзом (88 %) и аспирационной пневмонией (80 %). Наличие слизистых пробок в просвете расширенного бронха является еще одним дополнительным КТ-признаком, который позволяет дифференцировать их друг от друга [8]. Например, по результатам нашего исследования наличие слизистых «пробок» можно рассматривать как патогномоничный признак аллергического бронхопульмонального аспергиллеза, так как они наблюдались у всех обследованных нами пациентов. Однако данный признак может встречаться и у большинства больных с кистозным фиброзом. По данным некоторых авторов поражение центральных отделов бронхов с нормальной структуры дистальных является патогномоничным признаком аллергического бронхопульмонального аспергиллеза [12].
Выводы:
1) Различные причины бронхоэктазов имеют свою характерную КТ-картину, правильная интерпретация которой позволяет провести дифференциальную диагностику между ними.
2) Оценка дополнительных признаков, таких как лимфаденопатия, слизистые «пробки» и участки уплотнения по типу «матового стекла» способствует повышению диагностической ценности компьютерной томографии.
Литература:
1. Ansell G. Complications in diagnostic radiology I st ed. Oxford.// Blackwell Scientific Publications.- 1976.- p. 287–289.
2. Barker AF. Bronchiectasis.// New Engl J Med.- 2002.-Vol. 346.- p.1383–1393
3. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest 3rd ed. Philadelphia.// Saunders.- 1990.- p. 2186–2220
4. Hansell DM, Bankier AA, MacMahon H, et al. Fleischner Society. Glossary of terms for thoracic imaging.// Radiology.- 2008.- Vol. 246(3).- p. 697–722.
5. Hansell DM, Strickland B. High resolution computed tomography in pulmonary cystic fibrosis.// Br J Radiol.- 1989.- Vol. 62.- p. 1–5
6. Hessen I. Bronchiectasis of the apical segment of the lower lobe.// Acta Radiol.- 1957.- Vol. 48.- p. 7–1 3
7. Luce Cantin et al. Bronchiectasis.// AJR.- 2009.- Vol. p. 158.- 171
8. McCarthy DS, Simon G, Hargreave FE. The radiological appearances in allergic bronchopulmonary aspergillosis.// Clin Radiol.- 1990.- Vol. 21.- p. 366–375
9. Muller NL, Bergin CJ, Ostravo DN, Nichols DM. Role of CT in recognition of bronchiectasis.// AJR.- 1984.- Vol. 143.- 971–986.
10. Naidich DP, McCauley Dl, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed tomography of bronchiectasis.// J ComputAssistTomogr.- 1982.- Vol. 6.- p. 437–444
11. Neeld DA, Goodman LR, Gurney JW, Greenberger PA, Fink JN. Computed tomography in the evaluation of allergic bronchopulmonaryaspergillosis.// Am Rev Respir Dis.- 1990.-Vol. 142.- p. 1200–1210
12. Panchal N, Pant C, Bhagat R, Shah A. Central bronchiectasis in allergic bronchopulmonaryaspergillosis: comparative evaluation of computed tomography with bronchography.// EurRespirJ.- 1994.- Vol. 7.- p. 1290–1307
13. Webb WR, Müller NL, Naidich DP. High-resolution computed tomography findings of lung disease. In: Webb WR, Müller NL, Naidich DP, eds. High-resolution CT of the lung, 3rd ed.// Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.- 2001.- p. 71–187
14. Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High resolution CT of the lung.// New York: Raven Press.- 1992.- p. 123–129
