Организация психиатрической помощи детям и подросткам в условиях стационара

На современном этапе развития общества важное значение имеет сохранение здоровья подрастающего поколения. В преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье трактуется как «такое состояние человека, которому свойственно не только отсутствие болезней или физических дефектов, но полное физическое, душевное и социальное благополучие». Основой психического здоровья ребенка является полноценное психическое развитие на всех этапах онтогенеза. Среди детей с ограниченными возможностями здоровья особое место занимают дети и подростки с психическими расстройствами (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, циклотимия), отклонениями возрастного психического развития (интеллектуальная недостаточность) и нарушениями поведения (разделяемые по степени социализации и наличию агрессивных тенденций).

В данной статье обобщен многолетний опыт работы острого отделения для мальчиков младшего и среднего школьного возраста Центра психического здоровья детей и подростков.

Показаниями для госпитализации в отделение являются любые психические расстройства, сопровождающиеся острыми или подострыми психопатологическими проявлениями: психотические состояния различного генеза (в том числе, в рамках шизофрении, реактивных, органических психозов, эпилепсии); девиантные и деликвентные формы нарушения поведения по характеру и степени выраженности приравниваемые к психотическим состояниям, а также расстройства личности в стадии декомпенсации; эпилепсия с выраженными изменениями личности, интеллекта, грубыми нарушениями поведения; осложненные формы токсикомании и хронического алкоголизма (миксты); осложненные формы умственной отсталости; последствия органического поражения ЦНС с грубой социальной дезадаптацией (психопатоподобный, психоорганический синдромы).

Отделение комплектуется поликлиническим консультативно-психиатрическим отделением ГКУЗ НПЦ ПЗДП ДЗМ, по направлению Департамента здравоохранения г. Москвы, направлению районных психиатров и других специалистов, а также переводом пациентов из соматических стационаров после заключения выездной консультативной психиатрической бригады.

В отделении применяются все основные современные методы исследования пациентов: клинико-психопатологический, анамнестический, катамнестический, экспериментально-психологический. Для пациентов младшего школьного возраста существенное значение имеют логопедическое и дефектологическое обследование, а также составление педагогической характеристики, отражающей особенности и уровень сформированности учебной деятельности и учебного поведения пациента.

В дополнение к клиническим методам исследования, активно используются также параклинические методы, включая ЭЭГ (КЭЭГ, видео дневной и ночной, Холтер-мониторинги), ультразвуковые исследования, рентгенография и РКТ, МРТ.

В обязательном порядке проводится оценка соматического и неврологического состояния пациента с привлечением соответствующих специалистов (педиатр, невролог, окулист, кардиолог, отоларинголог, диетолог и т. д.), при необходимости назначаются дополнительные методы исследования, направленные на уточнение соматического диагноза пациента.

Лабораторная диагностика включает регулярное (не реже 1 раза в месяц) клиническое и биохимическое исследование крови и клинический анализ мочи. С одной стороны, использование лабораторной диагностики направлено на профилактику возможных побочных эффектов и осложнений психофармакотерапии (в том числе, анемии, нейтропении, тромбоцитопении, нарушений минерального обмена, гуморальной регуляции, функции печени и почек и т. д.). С другой стороны, лабораторные методы исследования позволяют в ряде случаев проводить дифференциальную диагностику с исключением заболеваний обмена, нейродегенеративных болезней и т. д. (в частности, исследование уровней лактата, пирувата крови).

Все пациенты проходят исследование в генетическом отделении НПЦ ПЗДП, при необходимости исключения наследственной патологии применяются дополнительные методы исследований, рекомендованные врачом-генетиком.

Диагностически сложные пациенты осматриваются лечащим врачом совместно с заведующим отделением.

В соответствии с положением об отделении, пациент находится на лечении относительно непродолжительное время (до двух месяцев). Это обуславливает необходимость создания определенной диагностической модели, позволяющей в сравнительно короткие сроки определить психический статус пациента, структуру нарушения и наметить возможные пути терапии и реадаптации. В связи с такой необходимостью в отчетный период одним из приоритетных направлений деятельности отделения стала практическая реализация комплексного, полипрофессионального подхода к диагностике, терапии и реадаптации пациентов. Специалисты отделения (врачи, логопеды, психолог, дефектолог) всегда работали в отделении в тесном сотрудничестве. Тем не менее, в настоящее время следует отметить качественные изменения во взаимодействии специалистов, участвующих в диагностической работе. Под руководством врача-психиатра создается мультидисциплинарное сообщество, основной целью которого является выявление структуры нарушенных и сохранных звеньев психики, зоны актуального и ближайшего развития пациента. Перед каждым из специалистов ставятся определенные задачи в рамках его профессиональной компетенции, в режиме обратной связи лечащий врач обобщает и анализирует полученные результаты. С учетом рекомендаций каждого специалиста разрабатывается программа психолого-педагогической коррекции и микросоциальной адаптации/реадаптации на фоне медикаментозного лечения.

Для разбора диагностически сложных пациентов отделение приглашает для консультаций научных сотрудников кафедры психиатрии и медицинской психологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России, кафедры неврологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова, кафедры детской психиатрии и психотерапии Российской медицинской академии последипломного образования.

Основная цель стационарного лечения состоит в максимально возможном купировании психопатологических проявлений, а также проведении реабилитационных мероприятий с целью реадаптации пациента к условиям семьи и школы.

В отделении применяются все современные методы терапии, включая психофармакотерапию, психотерапию и психокоррекцию, общеукрепляющую и физиотерапию, ЛФК. Существенное место в терапии пациентов различного профиля имеет медико-педагогическая коррекция, осуществляемая воспитателями отделения, воздействие лечебно-охранительного режима. Реабилитационные мероприятия включают в себя также привлечение к самодеятельности (как на уровне отделения, так и НПЦ), изготовление реквизитов, участие в оформлении классов, игровых комнат отделения, посещение зооуголка и т. д.

Во всех случаях базовыми принципами терапии являются максимальная индивидуализация с учетом клинической картины болезни, предполагаемой этиологии и патогенеза, возраста пациента, остроты начала и тяжести течения, давности заболевания, сомато-эндокринных и неврологических отклонений, индивидуальной реактивности, максимального внедрения новых лекарственных средств в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья РФ, непрерывности и преемственности терапии на всех этапах лечения, организации режима психотерапевтической и лечебно-педагогической работы.

Дифференцированная психофармакотерапия включает в себя назначение препаратов из группы нейролептиков (антипсихотических, седативных), антидепрессантов (трициклических, группы СИОЗС и комплексного действия), транквилизаторов, нормотимиков, антиконвульсантов. Учитывая характер преобладающей психопатологии, наибольший удельный вес имеют нейролептики с преимущественно седативным действием (Тиоридазин, Хлорпротиксен, Перициазин, Промазин, Хлорпромазин, Левомепромазин) и транквилизаторы (Диазепам, Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин). Показаниями для назначения седативной терапии выступают любые психопатологические состояния (органические поражения головного мозга, заболевания «шизофренического спектра», нарушения психического развития, умственная отсталость и др.), в клинической картине которых выявляются аффективные, психотические, поведенческие расстройства с симптомами психомоторного возбуждения. У больных с психопатоподобными нарушениями поведения седативная терапия назначается в качестве «корректора поведения». Также седативные препараты используются в комплексной терапии невротических и неврозоподобных расстройств. Существенно меньшую долю составляют нейролептики антипсихотического ряда (Галоперидол, Трифлуоперазин, Перфеназин, Рисперидон, Сульпирид и др.). Антипсихотическая терапия применяется для купирования расстройств субпсихотического и психотического уровня в рамках шизофрении, органических поражений ЦНС, реактивных состояний. Показаниями для назначения терапии антидепрессантами (Амитриптилин, Кломипрамин, Флувоксамин, Флуоксетин, Пирлиндол и др.) являются расстройства аффективной сферы различного генеза (аффективные психозы, реактивные состояния, эндогенные депрессии), а также неврозы и неврозоподобные расстройства. Препараты нормотимического ряда (Карбамазепин, Окскарбамазепин, Натрия и Калия вальпроат) используются в комплексной терапии в сочетании с седативными нейролептиками и транквилизаторами.

Помимо психофармакотерапии, у стационарных больных применяются методы медико-педагогической коррекции в виде регулярных классных либо индивидуальных занятий по программе общеобразовательной или специальной коррекционной школы. Занятия проводятся учителями и/или дефектологами ГБОУ ЦО «Технологии обучения» в зависимости от профиля обучения пациента. Во внеучебное время методы медико-педагогической коррекции реализуются в виде воспитательной работы силами персонала отделений во внеучебное время.

Психолог отделения проводит регулярные психокоррекционные занятия с применением методов как индивидуальной, так и групповой психотерапии (в том числе, рациональной, поведенческой, арт-терапии, трудотерапии).

С целью определения оптимального образовательного маршрута по направлению врача дефектолог проводит оценку сформированности учебных навыков, уровень развития познавательных способностей, степень обучаемости ребенка и зону актуального и ближайшего развития. По результатам обследования дефектолог проводит регулярные индивидуальные и подгрупповые коррекционные занятия.

Все пациенты отделения проходят логопедическое обследование. Два логопеда отделения выявляют уровень сформированности устной и письменной речи, диагностируют речевые нарушения и их место в общей структуре психопатологических расстройств, а также особенности коммуникативной деятельности детей. Также по результатам обследования формируются группы для проведения коррекционно-логопедических занятий. Логопедическая коррекция проводится в форме индивидуальных и подгрупповых занятий на протяжении всего пребывания ребенка в отделении.

Также, как и при диагностической работе, в основе медико-педагогических, коррекционно-развивающих и реадаптационных мероприятий в отделении лежит принцип комплексной работы. Как уже отмечалось в разделе, посвященном диагностической работе отделения, в результате деятельности мультидисциплинарного сообщества под руководством лечащего врача с учетом рекомендаций каждого специалиста разрабатывается программа психолого-педагогической коррекции и микросоциальной адаптации/реадаптации на фоне медикаментозного лечения. В зависимости от структуры психопатологических нарушений, на разных этапах лечебной работы ведущая роль может принадлежать разным специалистам. Важной составляющей такого взаимодействия специалистов является единый подход и регулярное уточнение плана медико-психолого-педагогического воздействия и конкретных задач для каждого специалиста на каждом конкретном этапе лечения, психокоррекции и микросоциализации, так как ответ больного как на медикаментозную терапию, так и на психолого-педагогическое воздействие может значительно отличаться от предполагаемого профессиональным сообществом на диагностическом этапе.

Во втором полугодии 2014 года специалисты отделения начали работу над созданием определенных моделей обследования и сопровождения пациента в зависимости от основного заболевания, базирующихся на практической реализации комплексного мультидисциплинарного подхода.

В настоящее время активно развивается система помощи детям с ОВЗ в рамках образовательных учреждений, психолого-педагогических центров, амбулаторного приема. Однако мы не должны забывать о том, что для определенных категорий детей только стационарная помощь может оказаться достаточной и оптимальной для сохранения и восстановления психического здоровья.