Психовегетативный синдром, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии

Более чем у 25 % пациентов общесоматической сети имеет место психовегетативный синдром, как наиболее частый вариант синдрома вегетативной дистонии (СВД), за которым стоит тревога, депрессия, а так же нарушение адаптации. Однако часто проявления психовегетативного синдрома ошибочно диагностируют как соматическая патология. И это, прежде всего, связано с тем, что за множеством соматических и вегетативных жалоб трудно выявить психопатологию, нередко выраженную на субклиническом уровне.

Большая часть таких пациентов обращаются к врачам невропатологам, кардиологам, пульмонологам, терапевтом, гастроэнтерологам и др., так как считают, что у них развилось тяжелое соматическое заболевание, а беспокоящие тревога, нарушение сна и невозможность расслабиться являются ответной реакцией на ту тяжелую болезнь, которую они у себя подозревают [1,2].

В дальнейшем неправильная диагностика с установкой соматического диагноза и игнорирование психических расстройств приводит неадекватному лечению, что проявляется не только в назначении неоправданных групп препаратов (бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, сосудистых препаратов и др.), но также в проведении слишком коротких курсов терапии психотропными средствами.

В зарубежной литературы для обозначения подобных пациентов был предложен термин «Medical Unexplained Symptoms», что в дословном переводе означает «С медицинской точки зрения необъяснимые симптомы» (МНС). МНС широко распространены во всех медицинских учреждениях. До 29 % пациентов общесоматических поликлиник имеют субпороговые проявления тревоги и депрессии в виде соматических симптомов, которые сложно объяснить имеющимися соматическими заболеваниями. В России и странах СНГ врачи в своей практике активно используют термин «СВД». Несмотря на то, что как таковой нозологической единицы СВД не существует, на отдельных территориях России на долю диагноза «СВД» приходится 20–30 % от всего объема зарегистрированных данных о заболеваемости [9,10].

Практически нет заболеваний, в развитии и течении которых не играла бы роль вегетативная нервная система (ВНС). Как сказал выдающийся французский хирург физиолог Рене Лериш: «Жизнь-это разнообразные рефлексы вегетативной нервной системы, на которые наслаиваются отношения между людьми». Основоположником учения о патологии ВНС является Александр Моисеевич Вейн. Термин «дистония» отражает традиционное представление о дисбалансе тонуса симпатической и парасимпатической систем как источнике вегетативных нарушений.

Клинические симптомы, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма. У этих больных тревога проявляется в психических, поведенческих и соматических (вегетативных) нарушениях.

Важный диагностический маркер психовегетативного синдрома — замена одних симптомов на другие, что приводит к «миграции пациентов по медицинскому полю». Чаще всего пациенты обращаются к врачу с соматическими жалобами, психический компонент обычно ими игнорируется или умалчивается.

Палитра соматических жалоб весьма разнообразна: учащенное сердцебиение, брадикардия, потливость, холодные влажные ладони, ощущение «кома» в горле, чувство нехватки воздуха, боли в груди, тошнота, понос, запоры, боли в животе, сухость во рту, головокружение предобморочное состояние, учащенное мочеиспускание и т. д.

Затруднения вызывает и необычность клинических проявлений, их непохожесть на известные соматические страдания. При наличии жалоб на болевой синдром — характер болевых ощущений может колебаться в широких пределах. Боль может носить колющий, давящий, сжимающий, жгучий или пульсирующий характер. Они могут отличаться нетипичной для органических болей локализацией и более широкой иррадиацией.

Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию и проявляются неспособностью расслабиться, тревогой, беспокойством по незначительным поводам, приливами жара или холода, ощущением напряжения и скованности, раздражительностью и нетерпеливостью, ощущением взвинченности и пребыванием на грани срыва, частыми сменами настроения и т.д

Коморбидное тревожное расстройство независимо от степени выраженности оказывает существенное негативное влияние на течение основного (неврологического, соматического) заболевания.

Хроническая тревожность способствует формированию психосоматической патологии: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет, тиреотоксикоз, неспецифический язвенный колит, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, и т. д. [4,5,7,8].

Нужно отметить, что при длительном существовании тревожного расстройства у больного развивается депрессия, которая нередко сопровождается такими симптомами, как хронический болевой синдром, снижение массы тела, нарушение сна и др., что может ухудшать состояние пациентов с тревожными расстройствами. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревога обусловливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Сочетание тревоги и депрессии отмечается у 70 % больных.

Хронические тревожные расстройства приводят к выраженной социальной дезадаптации пациентов вплоть до потери трудоспособности, а потому требуют обязательного лечения.

В настоящее время существуют стандарты терапии пациентов с психовегетативными расстройствами. Базовым методом лечения тревоги по-прежнему остается психофармакологическое лечение. С этой целью рекомендуется применение седативных препаратов, транквилизаторов, антидепрессантов и малых нейролептиков.

Учитывая что психовегетативный синдром — частое проявление хронической тревоги, в основе которой лежит нарушение баланса нейромедиаторов (серотонина, норадреналина, ГАМК и других), то есть нарушение равновесия между симпатической и парасимпатической нервной системами. Такие пациенты нуждаются в назначении психотропных препаратов.

Оптимальными средствами в данной ситуации являются препараты со множественным действием. Из ГАМКергических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Высокопотенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, и конечно, феназепам широко используемый в терапии пациентов с патологической тревогой. Этим препаратам свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии. Но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами.

Однако достоинство феназепама связано с тем, что он является самым безопасным бензодиазепиновым транквилизатором, что обусловлено широким «коридором» между терапевтической и токсическими дозами. Он в 2,6 раза менее токсичен, чем диазепам и в 3,8 раза менее токсичен, чем хлордиазепоксид. Кроме того, феназепам не входит в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету в аптечных учреждениях, и, следовательно, выписывается на рецептах обычной формы № 107/у, что облегчает его использование и хранение [1].

К современным средствам, применяемым для лечения вегетососудистой дистонии, кроме того относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов.

СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим НПВП, т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения.

Наиболее эффективными препаратами являются антидепрессанты двойного действия и трициклические антидепрессанты. В неврологической практике данные препараты и, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) показали высокую эффективность у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами различной локализации. Однако наряду с большим спектром положительных влияний с повышением эффективности может ухудшаться профиль переносимости и безопасности, что и определяет широкий перечень противопоказаний и побочных эффектов СИОЗСН, а также необходимость титрования дозы, что ограничивает их применение в общесоматической сети.

Следует сказать о еще одной группе препаратов с множеством действий — «малых нейролептиках». «Малые» психотропные препараты давно стали неотъемлемой частью современной медицины, причем не только психиатрии. Их широко используют неврологи, терапевты, гинекологи, кардиологи, гастроэнтерологи, дерматологи и специалисты других областей медицины, как во взрослой, так и в детской практике [1,2].

Актуальность проблемы профилактики, социальной реабилитации и лечения нарушений психического здоровья у лиц страдающих различными формами соматических заболеваний, не вызывает сомнений.           

Литература:

1.      Аведисова А. С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю. А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 66–73.

2.      Акарачкова Е. С., Дробижев М. Ю., Воробьева О. В. и др. Неспецифические боли и депрессия в неврологии. Журн. неврол. и психиатр 2008;12:4–10

3.      Бройтигам В., Кристиан П., Рад. М. Психосоматическая медицина. Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-Медиа, 1999;376 с.

4.      Дадвани С. А., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и ишемическая болезнь сердца: клинико-патогенетические соотношения. Клин мед 2001;79(11):16–9.

5.      Дробижев М. Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дис. …. докт. мед. наук. М., 2000;294 с.

6.      Международная классификация болезней МКБ-10. Электронная версия. http://www.mkb10.ru.

7.      Овчаренко С. И., Дробижев М. Ю., Ищен-ко Э. Н. и др. Бронхиальная астма с явлениями гипервентиляции. Пульмонология 2001;4:36–41.

8.      Овчаренко С. И., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Гипервентиляционный синдром. Сопоставление клинической картины и функции внешнего дыхания при бронхиальной астме, гипертонической болезни, паническом расстройстве. Пульмонология 2004;4:17–21.

9.      Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: МИА, 2003;432 с.

10.  Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Психокардиология. М.: МИА, 2005;784 с.