Введение. Одним из приоритетных направлений Правительства и системы здравоохранения в настоящее время является осуществление мероприятий по улучшению медицинского обеспечения подростков, которые указаны в ряде Постановлений Кабинета министров Республики Узбекистан: № 333 от 26.09.2002г и № 95 от 21.02.2003г. Главной задачей здравоохранения, в том числе и подростковой службы является подготовка здоровых юношей к пополнению рядов Вооруженных Сил Республики и девушек к здоровому материнству.
Вегетативная дистония (ВД) составляет большую социальную проблему, так как может влиять на психоэмоциональное и умственное развитие подростков и приводить к ограничению возможности прохождения военной службы призывной молодежи в рядах Вооруженных Сил (1, 2, 7).
Цель исследования: выявить основные закономерности клинико- функциональных проявлений вегетативной дистонии у подростков 15–17 лет в зависимости от гармоничности физического развития и пола.
Материал иметоды. Работа выполнена по результатам комплексного обследования юношей-допризывников и призывников г. Андижана в возрасте от 15 до 17 лет, призванных для приписки в Вооруженные Силы в 2014–2016 году.
Для оценки дисгармоничности физического развития (ДГФР) и клинических особенностей ВД, а также вегетативной регуляции и определения тендерных различий было проведено углубленное обследование 571 подростка. Все дети были разделены на 4 группы: основная группа и группа контроля, которые в свою очередь были разделены по полу. Основную группу составили 384 подростка с ВД (192 мальчика и 192 девочки). Группа контроля — дети без ВД (здоровые дети I и II групп здоровья) -187 детей того же возраста (94 мальчика и 93 девочки). Все обследованные дети были осмотрены врачами-специалистами: невропатологом, оториноларингологом, хирургом и окулистом для исключения органической патологии.
Учитывая возрастные особенности подростков, мы проводили оценку полового развития всем обследованным детям. Среди 384 подростков с ВД 333 (86,7 %) обследованных подростка имели половое развитие, соответствующее возрасту, 37 (9,6 %) детей были с опережением и только 14 (3,7 %) были задержкой полового развития, что не имело достоверных различий с группой контроля. Были использованы следующие клинические и инструментальные методы исследований: анкетирование, клинический осмотр, оценка нервно-психического развития, оценка полового развития, соматометрия, оценка уровня физического развития и степени его гармоничности, соматоскопия: а) оценка состояния опорно-двигательного аппарата б) оценка жировой массы, измерение артериального давления, электрокардиография, кардиоинтервалография, оценка вегетативной реактивности, клиноортостатическая проба, калиперометрия, ручная эргометрия, ВНС — спектрограмма, статистический метод обработки данных.
Результаты иобсуждения. Полученные нами данные отчетливо показали не только предполагаемый клинический полиморфизм, свойственный вегетативной дисфункции, но — и это главное — уже сформировавшиеся системные синдромы, соматоформный и психовегетативный, говорящие о перманентности вегетативного дисбаланса и значительной его выраженности. Был установлен факт периодической манифестации процесса, диктующий необходимость лечения подростка в стационаре и на амбулаторном этапе оказания ему медицинской помощи и, наконец, реабилитации в условиях санатория. Вегетативный дисбаланс у большинства из них не носит патологической окраски и является проявлением лишь приспособительной — компенсаторной реакции — вегетативной дисфункции, в основе которой лежат, как правило, биологические, генетические и социально — средовые факторы, такие как негативные стереотипы поведения, нарушение основ здорового образа жизни и другие (3,7).
Клинические признаки различных соматоморфных проявлений ВД, выявленные у детей с ВД в зависимости от гармоничности физического развития, были весьма многообразны. Изучение клинических особенностей течения вегетативной дистонии у подростков с ВД и ДГФР выявило ряд особенностей по ряду соматоформных проявлений по сравнению с детьми с ВД и гармоничности физического развития (ГФР), как мальчиков, так и девочек. У детей с ВД и ДГФР были выявлены достоверные тендерные различия (р<0,05) по частоте клинических симптомов, у девочек по сравнению с мальчиками чаще отмечались: тошнота — (на 41,6 %), ортостатический синдром — (на 27,5 %), цефалгии — (на 24,7 %), вегеталгии — (на 23,3 %), боли в животе — (на 23,1 %), нейрогенный мочевой пузырь — (на 22,5 %), запоры — (на 21,9 %). В группе детей с ВД и ГФР достоверных тендерных различий по частоте клинических симптомов выявлено не было. Достоверно чаще (р<0,05) выявлялись соматоформные признаки ВД у мальчиков с ДГФР по сравнению с мальчиками с ГФР: оссеалгии — (на 41,4 %), головокружение — (на 27,3 %); у девочек ДГФР в сравнении с девочками с ГФР достоверно чаще (р<0,05) отмечались соматоформные признаки: оссеалгии — (на 63,9 %), метеоризм — (на 53,7 %), запоры — (на 41,9 %), тошнота — (на 40,0 %), ортостатический синдром — (на 32,9 %), головокружение — (на 25,5 %), боли в животе — (на 24,5 %), цефалгии — (на 23,5 %). Как оказалось, наиболее частыми (более чем у 2/3 обследованных всех групп и почти у всех девочек с дисгармоничным типом физического развития) и разнообразными по клинической окраске проявлениями, по крайней мере субъективного свойства, у детей были вегеталгии. Они составляли основу симптома, не только маскируя органную патологию — кардиальные, абдоминальные и церебральные болевые ощущения — но и определяя довольно выраженный фон вегетативной дезадаптации, объективные подтверждения которого можно было выявить как за счет иррадиации по нейрогенным зонам, так и за счет болезненной пальпации мест выхода отдельных нервных пучков — тройничного и лицевого нервов, паравертебральных, сосудисто-нервных. Необходимо констатировать, что вегеталгии так же, как и другие проявления вегетативного дисбаланса, чаще и наиболее интенсивно были представлены у девочек больше, чем у мальчиков. При этом у девочек с ДГФР они были более выраженные.
Цефалгии у мальчиков с гармоничным физическим развитием наблюдались более чем у половины (55,47 %), при этом головные боли были ведущим симптомом среди детей с ВД и ДФГР и девочек с ВД и ГФР. Почти одинаково (71,43 %) отмечались у девочек с гармоничным и у мальчиков (70,31 %)с дисгармоничным физическим развитием. Что же касается девочек с дисгармоничным физическим развитием, то цефалгии беспокоили почти каждую девочку (95,00 %). Дети отмечали жалобы на головные боли. Так, подростки с ваготонической формой отмечали ноющий, мигренеподобный характер цефалгии, причина возникновения которой может быть связана с сосудистыми или ликвородинамическими (гипертензивно-гидроцефальный синдром) нарушениями (8). Локализация цефалгии в основном приходилась на лобные и лобно-височные области, реже височные области. Возникают цефалгии в первой половине дня, в утренние часы и метеочувствительные дни. Цефалгии усиливались на первом или втором уроках в школе и сопровождались слабостью. Головная боль более интенсивная, мучительная. Отмечается разлитой, давящий характер боли с продолжительностью до нескольких часов. Как правило, провоцирующими факторами в возникновении цефалгий были психоэмоциональные или физические перегрузки (конфликтные ситуации дома и в школе, после дополнительных или спаренных уроков, контрольных работ, занятий в школе, уроков физкультуры (6, 7, 9).
Следует добавить, что на фоне болевого синдрома иногда возникала рвота (1- 2 раза), которая приносила облегчение. Дети отмечали жалобы на головные боли, которые также выявлялись у большинства подростков. В ряде случаев головная боль может быть единственной жалобой у детей с ВД. Ортостатический синдром наблюдался у половины детей 57 (44,53 %) мальчиков и 57(50,89 %) девочек — с гармоничным и почти у 2/3 36 (56,25 %) мальчиков с дисгармоничным физическим развитием. Однако, у девочек с дисгармоничным физическим развитием отмечался данный клинический признак в 4/5 случаев 67(83,75 %) подростков. Отмечалась различная тяжесть клинических проявлений от легких (предобморочное состояние) до тяжелых (с более выраженными проявлениями — появление негрубых психосенсорных расстройств). Дисэстезия отмечалась у половины обследованных детей с ВД и ГФР как у мальчиков 74 (57,81 %), так и у девочек 65 (58,04 %). У детей с ДГФР болевые ощущения в области сердца намного чаще испытывали девочки — более чем у 4/5 подростков -63 (78,75 %) и более чем 2/3 мальчиков 44 (68,75 %). Надо отметить, что дисэстезия часто сочеталась с другими соматоформными проявлениями: с сердцебиением, лабильностью АД, тахи- или брадикардией, ощущением перебоев в работе сердца, чувством замирания сердца и др.); болевые ощущения в левой половине грудной клетки являлись фоном других манифестных соматоформных и психовегетативных вегетативных проявлений. Болевые ощущения в левой половине грудной клетки носили колющий или ноющий, реже давящий характер и ассоциировались с болью, исходящей из сердца, что накладывало на дизэстезию довольно выраженную психоневротическую окраску (ощущение тревоги, страха, особенно в ночное время, бессонницы и др.). Следует отметить, что дизэстезия относится к состоянию, наиболее негативно влияющему на качество жизни подростка, формируя у него характерологические изменения, личностные и межличностные девиации. Нередко в беседе с подростком выявлялись пессимистичность настроения, ипохондрия, склонность к депрессии. Уместно здесь высказать мысли о существенной доли участия психоэмоциональной настроенности и толерантности подростка к боли как таковой (4, 8, 9).
Как удалось установить, одной из довольно частых жалоб у подростков с ВД было сердцебиение, у половины подростков с ГФР как 65 мальчиков (50,78 %), так и 63 девочек (56,25 %). Что касается детей с ДГФР, то наиболее часто предъявляли жалобы на сердцебиение девочки в ¾ случаях 61 (76,25 %) и лишь половина мальчиков 36 (56,25 %). Следует отметить, что, как правило, сердцебиение ассоциировалось с довольно выраженным психоэмоциональным напряжением, метеопатией. Как видно из таблицы 1, боли в животе отмечались у половины мальчиков — 70 детей (54,69 %) и девочек — 58 (51,79 %) с ГФР и мальчиков с ДГФР и более чем у % 61 девочек (76,25 %) с ДГФР. Абдоминалгии различной локализации и интенсивности, не связанные с приемом пищи, нередко сопровождались дисфункцией кишечника, изжогой, отрыжкой, тошнотой, гиперсаливацией или, наоборот, сухостью слизистой рта, ощущением кома в горле, метеоризмом. Иногда довольно обильная, но вариантная клиника абдоминального синдрома требовала дифференциальной диагностики.
Головокружения были выявлены у трети мальчиков 39 (30,47 %) и почти у половины девочек 54 (48,21 %) с ГФР. Что же касается детей с ДГФР, то данный симптом отмечался почти у 2/3 -37 (57,81 %) мальчиков и у почти у % 59 (73,75 %) девочек. В подавляющем большинстве случаев головокружения были связаны с вегетативной нестабильностью. Правда, уточнить природу самой вегетативной нестабильности у девочек-подростков было весьма затруднительно, что связано с выраженными и вполне физиологическими процессами становления репродуктивной функции. Довольно часто уточненный диагноз звучал как дискинезия (желудочно-кишечного тракта, желчного пузыря или желчевыводящих путей), и в нередких случаях подростка направляли в гастроэнтерологическое отделение для проведения лечебных мероприятий. Запоры, как проявление дискинезий, были выявлены у каждого 4 мальчика 32 (25,0 %) и почти у каждой 7 девочки 16 (14,29 %)с гармоничным типом. Эти проявления оказались более частыми у детей с дисгармоничным типом физического развития — почти у каждого третьего мальчика и каждой второй девочки. Часто это были жалобы на периодическое отсутствие спонтанного стула в течение нескольких дней, ощущение неполного опорожнения кишечника. Обмороки у детей подросткового возраста с ВД и ДГФР встречались у каждого 5-го мальчика 15 (23,44 %) и 3-ей девочки 26- (32,50 %). Следует предположить, что головокружения в какой-то степени являются либо аналогами, либо предшественниками синкопальных состояний у подростков с вегетативной дезадаптацией. Кратность клинических симптомов, рассчитанная на 1-го обследуемого подростка, имела существенное отличие у детей 13–15 лет с различной степенью гармоничности. Так, клинические признаки у детей с ДГФР в 1,5 раза чаще встречались по сравнению с подростками с ГФР.
Соматоформные проявления ВД имели достоверные различия между мальчиками и девочками с ВД как с ГФР, так и ДГФР. Определены достоверные различия между мальчиками с ГФР и ДГФР и между девочками с ГФР и ДГФР. Было выявлено, что у девочек с ДГФР клинические проявления ВД отмечались чаще и имели более выраженную и интенсивную окраску по сравнению с девочками с ГФР. Клинические признаки различных психовегетативных проявлений ВД, выявленные у детей с ВД в зависимости от гармоничности физического развития, были весьма многообразны. Изучение частоты психовегетативных симптомов показало, что достоверные (р<0,05) тендерные различия выявлены только в группе детей с ДГФР, так, у девочек чаще, чем у мальчиков, встречаются: ощущение слабости — (на 35,0 %), эмоциональная лабильность — (на 23,12 %). Достоверно чаще (р<0,05) у девочек с ДГФР по сравнению с девочками с ГФР выявлялись ощущение слабости — (на 40,4 %), эмоциональная лабильность — (на 27,1 %), утомляемость — (на 24,3 %). Общая частота признаков психовегетативного синдрома на 1-го ребенка с ДГФР была в 1,3 раза больше, чем в группе детей с ГФР. Кратность клинической совокупности симптомов в большей степени отмечалась у девочек (в 1,3 раза) по сравнению с мальчиками, особенно в группе детей с ДГФР. Следует отметить и такие проявления психовегетативного синдрома как метеопатию, выраженные утомляемость и ощущение слабости, нарушения сна в анамнезе более, чем у половины обследованных. Более половины подростков с ВД предъявляли жалобы на ухудшение состояния при резких изменениях погоды. Важно отметить, что утомляемость как ответная психовегетативная реакция на эмоциональное или физическое напряжение у подростков с ВД базировалась на низкой толерантности у этих детей к средовым факторам вообще и к вышеназванным, в частности (5, 7). Почти у половины мальчиков 63 (49,22 %) и 2/3 девочек 64 (57,14 %) с ГФР и почти у девочек -57 и у половины мальчиков с ДГФР отмечался и такой манифестирующий признак вегетативной недостаточности как нарушение сна, которое проявлялось поздним засыпанием, беспокойным сном, тревожными сновидениями, иногда бессонницей, трудным и поздним пробуждением, чувство недосыпания, сопровождающимся ощущением разбитости, вялости, слабости (8,).
Важно отметить, что ощущение слабости в подавляющем большинстве случаев носило, как правило, перманентный характер и встречалось у детей с гармоничным типом: у половины девочек и менее половины у мальчиков, а среди детей с дисгармоничным типом почти у каждой девочки и у 2/3 мальчиков. Тем не менее, следует отметить, что у подростков с ВД, столь же часто имели место приступы слабости, что было расценено нами как проявление абортивного вегетативного пароксизма, наряду с ощущениями жара, приливов, чувством нехватки воздуха, немотивированной одышкой, спастическими болями в животе и другими признаками, как уже было сказано, абортивных симпато-адреналовых или ваго-инсулярных пароксизмов, свойственных детям с ВД, в основном 15–17 лет, что согласуется с литературными данными (1,2). Проявления ВД со стороны кожных покровов являются, на наш взгляд, чрезвычайно важными с точки зрения объективной диагностики ВД. Именно в силу этого они и были выделены нами как отдельный симптомокомплекс. Можно было выявить изменение окраски кожных покровов, избыточную потливость вплоть до дистального гипергидроза или, наоборот, сухость ладоней и стоп. Многие дети жаловались на ощущение онемения пальцев рук и ног, ползания мурашек, покалывания, зябкость. Клинические признаки имеют достоверные различия (р<0,05) в зависимости от пола и гармоничности развития. Общая частота объективных признаков на 1-го ребенка у подростков с ДГФР встречалась в 1,7 раза чаще, чем у детей с ГФР. В группе подростков с ВД и ДГФР проявления ВД со стороны кожных покровов имели достоверные тендерные различия (р<0,05) у девочек чаще по сравнению с мальчиками: парестезия — (на 36,9 %), изменение окраски — (на 35,6 %), дистальный гипергидроз — (на 28,8 %). В группе детей с ГФР достоверных тендерных различий (р<0,05) получено не было. У мальчиков с ДГФР достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с мальчиками с ГФР выявлялись избыточная потливость и избыточная сальность — (на 40,6 %). У девочек с ДГФР достоверно чаще (р<0,05) по сравнению с девочками с ГФР определялись избыточная потливость и избыточная сальность — (на 66,6 %), дистальный гипергидроз — (на 52,0 %), изменение окраски кожи — (на 36,1 %).
Заключение. Таким образом,соматоформные проявления ВД имели достоверные различия между мальчиками и девочками с ВД как с ГФР, так и ДГФР. Определены достоверные различия между мальчиками с ГФР и ДГФР и между девочками с ГФР и ДГФР. Было выявлено, что у девочек с ДГФР клинические проявления ВД отмечались чаще и имели более выраженную и интенсивную окраску по сравнению с девочками с ГФР.
Клинические признаки различных психовегетативных проявлений ВД, выявленные у детей с ВД в зависимости от гармоничности физического развития, были весьма многообразны. Удалось еще раз подтвердить более выраженную симптоматику ВД со стороны кожных проявлений в зависимости от гармоничности физического развития и пола подростков. Объяснение этому следует искать в более широком диапазоне вегетативных реакций при более мощной морфофункциональной перестройке пубертатного периода как у мальчиков, так и у девочек. Кроме того, ретроспективный анализ клинических проявлений ВД у детей подросткового возраста вне зависимости от гармоничности физического развития позволил предположить как несвоевременную, так и недостаточную диагностику ВД, что, как видится, и явилось причиной столь длительного состояния вегетативной дезадаптации, приведшей, в конце концов, к необходимости санаторного этапа оздоровительных мероприятий. С учетом ретроспективной проведенной диагностики ВД, с нашей точки зрения, создается довольно тревожная картина — недооценка состояния вегетативной дезадаптации у подростков.
Своевременная ранняя диагностика вегетативной дистонии и коррекция вегетативного дисбаланса у подростков, возможно, вполне бы избавила большинство из них от необходимости лечения ВД.
Литература:
- Ахмедов, М. Р. Здоровье мальчиков — будущих защитников отечества // Вопросы современной педиатрии. — 2007.-Т. 6, № 1.-С. 37–38.
- Арипджанова Д. М. Диагностика нейроциркуляторной дистонии у подростков и принципы рациональной терапии // Учебно-методическое пособие. Ташкент. -2008.- С. 44.
- Гурьева, Е. Н. Роль вегетативных нарушений в формировании первичной артериальной гипертензии у детей // Бюллетень ВСНЦ со РАМН. V Всероссийский семинар, посвященный памяти профессора Н. А. Белоконь. — 2007. — № 3 (55). — С. 72–73.
- Дробышевой, А. А. Профилактика и коррекция метеотропных реакций у детей 10–14 лет с нейроциркуляторной дистонией: автореф. дис....канд. мед. наук — Иваново, 2003. -17с.
- Камилова Р. Т. ва хаммуалифлар. Шахар ва кишлокларда яшовчи 7 ёшдан 17 ёшгача булган болалар ва усмирларни жисмоний ривожланиши буйича стандартлар //Услубий тавсиянома.- Тошкент.-1988.-С.75
- Опыт мониторинга здоровья детей и подростков в связи с влиянием факторов окружающей среды. // Здоровье населения и среда обитания. — 2010. — № 9.- С. 8–13.
- Практическое руководство по детским болезням под общей ред.В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева // Детская вегетология: практическое руководство по детским болезням. — М.: ИД Мед. практика, 2008. — XI т. глава 2 -с.22–32.
- Шлык, Н. И. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различным уровнем зрелости регуляторных систем организма // тез. докл. международного симпозиума. — Ижевск, 2003.-С. 52–60.
- Иценко, Е. Н. Показатели состояния здоровья у подростков с повышенной учебной нагрузкой. // Вопросы современной педиатрии. — 2010.- Т. 6, № 1. — С. 264.
