В настоящее время сердечно-сосудистая патология (ишемическая и гипертоническая болезни, названные «болезнями цивилизации») прочно занимает первое место в структуре заболеваемости и смертности населения в экономически развитых странах [2, 3]. Сопоставление смертности мужчин в возрасте 35–70 лет в различных странах показало, что смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наиболее высока в странах СНГ и составляет 1035 на 100000 населения. Наиболее низкие показатели смертности зафиксированы в Японии — 234, в США — 476 и в Германии — 499 на 100000 мужского населения, что более чем в два раза ниже чем в России [6].
Артериальная гипертензия считается типичным заболеванием взрослых, но в последние годы возрос интерес к изучению частоты и причин этой патологии у детей и подростков [1,5]. В 60–70-е годы прошлого века эта проблема недооценивалась, так как существовало мнение, что артериальная гипертензия в детском возрасте довольно редкое явление. Была распространена точка зрения, что артериальная гипертензия у детей — это, как правило, вторичная форма, в основе которой лежит кардиоваскулярное или почечное заболевание [7].
Большую роль в изменении взглядов на проблему артериальной гипертензии у детей и подростков сыграли данные американских исследований «Task Force on blood pressure control in children», подтвердившие, что у большинства детей старшего возраста и подростков артериальная гипертензия носит первичный характер.
В настоящее время появились работы, показывающие, что первичная артериальная гипертензия может начинаться уже в детстве [6].
У детей и подростков артериальная гипертензия чаще всего рассматривается как проявление вегетативной дисфункции [8].
Проблема вегетативной дисфункции у детей и подростков является актуальной в связи с широкой распространённостью этого заболевания и возможностью его трансформации в хронические заболевания сердечно-сосудистой системы у взрослых.
Вегетативные нарушения могут проявляться практически у всех детей, начиная с периода новорождённости, но в разные возрастные периоды меняется степень их выраженности. Известно, что на приёме у педиатра, на долю вегетативной дисфункции приходится 50–75 % от числа обратившихся детей [8].
Распространённость вегетативных нарушений среди подростков пубертатного возраста, по данным A. M. Вейна (1998), составляет 25–80 %. У детей частота встречаемости вегетативной дисфункции колеблется от 30 % до 50 %. Среди школьников вегетативная дисфункция выявляется в 2,5 раза чаще у девочек, чем у мальчиков. Вегетативная дисфункция (дистония) развивается у детей при нарушении вегетативной регуляции органов и систем, осуществляемой вегетативной нервной системой.
Синдром вегетативной дисфункции — это состояние, которое характеризуется нарушениями вегетативной регуляции работы внутренних органов, в том числе и сердечно-сосудистой системы. В основе его развития лежат отклонения в структурах и функциях центрального и периферического звеньев вегетативной нервной системы. При этом изменения со стороны всех систем носят функциональный, т. е. обратимый характер, а значит, данное состояние не представляет прямой угрозы для жизни ребёнка. Однако это не повод для успокоения, так как установлена возможность перехода СВД в такие психосоматические заболевания, как артериальная гипертензия у детей и подростков и гипертоническая болезнь у взрослых.
Универсальное участие ВНС в регуляции физиологических и патофизиологических процессов известно давно и определено как адаптационно-трофическое. Ее роль в развитии многих клинических синдромов, патологических состояний общеизвестна и широко обсуждается в литературе. Это касается и пограничной АГ или вегетативной дистонии с гипертензией. Кроме того, известно, что нарушение центральной, надсегментарной и сегментарной вегетативной регуляции системы кровообращения лежит в основе ГБ. Эта регуляторная особенность, по всей видимости, является наследственно обусловленной.
В патогенезе АГ, на ранних стадиях ее становления, как считают H. A. Белоконь, М. Б. Кубергер (1998), Е. В. Неудахин (2002, 2006), т. е. в детском и юношеском возрасте, кардинальное значение имеет дискоординация периферической нервной деятельности и центрального аппарата регуляции, вызывающая нарушение адаптации сосудистого тонуса к изменениям внешних воздействий, эмоциональному стрессу, экстремальным нагрузкам.
О нарушениях вегетативной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы свидетельствуют различные нагрузочные пробы, проводимые детям и подросткам с АГ и здоровым лицам с отягощенным семейным анамнезом.
Исследования вегетативного статуса выявляют нарушения вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения у больных НЦД [6]. У детей из семей с АГ выявлен вегетативный дисбаланс, который характеризуется значительной частотой повышенного потоотделения, сердцебиений, кардиалгий, нарушений сна, неуравновешенностью темперамента и др. Большинство клинических проявлений вегетативной дисфункции носит ваготонический характер.
Синдром вегетативной дисфункции конституциональной природы проявляется обычно в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров: быстрая смена окраски кожи, потливость, колебания частоты сердечных сокращений и АД, боли и дискинезии в желудочно-кишечном тракте, склонность к субфебрилитету, тошнота, плохая переносимость физического и умственного напряжения, метеотропность. Нередко эти расстройства носят семейно-наследственный характер.
Выделены определённые возрастные периоды риска формирования вегетативных нарушений. Первый возрастной пик — 7–8 лет, когда ребёнок поступает в школу, и появляются первые серьёзные стрессовые ситуации. Второй пик обращаемости — препубертатный и пубертатный возраст, часто сопровождается быстрым ростом, изменением росто-весовых показателей, значительными гормональными изменениями. Третий пик — 16–18 лет, реже — более старший юношеский возраст.
В пубертатном возрасте имеются две предпосылки к появлению вегетативных синдромов: возникновение новых эндокринно-вегетативных взаимоотношений и быстрая, часто акселерированная, прибавка роста — при этом создаётся разрыв между новыми физическими параметрами и возможностями сосудистого обеспечения [3,4].
Симпатическая нервная система в течение длительного периода времени рассматривается как важнейшее патогенетическое звено в развитии АГ. Известно, что увеличение тонуса симпатической нервной системы может являться пусковым моментом повышения артериального давления у людей [7,6]. Кроме того, сегодня показано, что гипереактивность данной системы вносит свой вклад в формирование целого ряда осложнений АГ, включая структурное ремоделирование сердечно-сосудистой системы.
Связь активации симпатической нервной системы и АГ на ранних стадиях известна давно. Большинство клинических исследований продемонстрировало повышение активности симпатической нервной системы у молодых пациентов [4]. В то же время, данные в отношении прямой связи между степенью активации СНС и уровнем АД в литературе отсутствует. Одним из наиболее крупных исследований в отношении оценки роли СНС в развитии АГ было Tecumseh Blood Pressure Study (Мичиган, США, 2003), которое показало, что активация СНС имеет значение не только на ранних стадиях формирования АГ, но и вносит свой вклад в формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем.
В настоящее время взаимодействие СНС и уровня АД рассматривается с позиций общих представлений об этиологии и патогенезе гипертонической болезни как полигенного заболевания, реализующегося в зависимости от влияния внешних факторов. До сих пор не известно, является ли активация СНС проблемой, возникающей в подростковом или молодом возрасте, либо она становится отражением более длительных процессов, происходящих ещё внутриутробно или в первые годы жизни человека, что приводит к активации СНС и повышению АД в детстве и подростковом периоде. В любом случае, несмотря на то, что АГ относительно редко встречается у детей и подростков, есть основания считать, что предрасположенность к АГ формируется в детстве.
Длительные катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими внутриутробную гипоксию и инфекционный токсикоз в неонатальном периоде, проводимые нашими сотрудниками на протяжении 25 лет (Козлова JI.B., 1994; Куманькова И. Н., 1998; Короид O. A., 1999; Плескачевская Т. А., 2000) дают основания считать, что истоки артериальной гипертензии и, прежде всего, её основного патогенетического механизма — вегетативной дисфункции, лежат часто в детском возрасте и более того в перинатальном периоде.
Накапливается всё больше данных о том, что развивающийся дисбаланс вегетативной нервной системы при АГ имеет и генетическую предрасположенность. При изучении параметров вариабельности сердечного ритма у нормотензивных лиц было выявлено, что относительное снижение парасимпатического компонента наблюдается у тех подростков, родители которых страдают АГ. При этом именно нейрогенные реакции, в частности ответ АД на стрессовые стимулы, являются предиктором развития стойкой АГ у подростков. В целом, несмотря на отсутствие данных о конкретных генетических детерминантах повышения активности СНС, ряд нейрогенных нарушений, по-видимому, генетически предопределён.
Несмотря на столь длительную историю изучения, до сих пор нет единой точки зрения в отношении роли стресса в патогенезе АГ и возможной симпатической активации. Экспериментальные исследования действительно свидетельствуют о том, что хронический стресс может вызвать развитие АГ, однако связь между психосоциальными факторами и АГ у человека не столь очевидна. У лиц с генетической предрасположенностью повторяющиеся эпизоды повышения АД могут вызывать структурные изменения в сердечно-сосудистой системе и обуславливать стойкую АГ. Повышенный симпатический тонус при АГ ведёт к целому ряду негативных метаболических, трофических, гемодинамических и реологических изменений, что в конечном итоге сопровождается увеличением риска сердечно-сосудистых катастроф.
В развитии гипертонической болезни как полигенетического и многофакторного заболевания одну из ведущих ролей играет дисбаланс функционирования симпатоадреналовой системы [134]. Генетическая предрасположенность адренорецепторного аппарата и повышенная реактивность САС на стресс предрасполагают и стабилизируют формирование артериальной гипертензии [3].
Высокий уровень артериального давления у больных гипертонической болезнью связан с несоответствием изменений периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса, развивающегося вследствие определённых регуляторных нарушений. На начальных этапах формирования высокого АД предполагается решающая роль вегетативной нервной системы.
Ю. А. Храмов и В. Р. Вебер (1985), изучая вегетативную реактивность у больных гипертонической болезнью, выделили три типа реакций вегетативной нервной системы, не зависимых от стадии заболевания: с преобладанием парасимпатических влияний, с преобладанием симпатических влияний, с преобладанием смешанных влияний.
В работах Б. Е. Борисова (1984) и С. М. Кушнира (2006) показано, что у детей с повышенным АД отмечаются признаки вегетативной дистонии с преобладанием симпатических влияний, а также нарушения микроциркуляции в виде извитости капилляров (особенно в собирательных венулах) и сужения артериол [8]. У детей с нормальными цифрами АД выявлены признаки лёгких микроциркуляторных нарушений, а в остальных случаях — изолированная вегетативная дистония.
Литература:
- Арзикулов А. Ш. Клинические признаки психовегетативных проявлений вегетативной дистонии в зависимости от гармоничности физического развития и пола подростков. // Бюллетень ассоциации врачей Узбекистан, 2013, № 4. стр37–41.
- Ахмедов, М. Р. Здоровье мальчиков — будущих защитников отечества // Вопросы современной педиатрии. — 2007.-Т. 6, № 1.-С. 37–38.
- Арипджанова Д. М. Диагностика нейроциркуляторной дистонии у подростков и принципы рациональной терапии.// Учебно методическое пособие. Ташкент. -2008.- С. 44.
- Гурьева, Е. Н. Роль вегетативных нарушений в формировании первичной артериальной гипертензии у детей // Бюллютень ВСНЦ со РАМН. V Всероссийский семинар, посвященный памяти профессора Н. А. Белоконь. — 2007. — № 3 (55). — С. 72–73.
- Дробышевой, А. А. Профилактика и коррекция метеотропных реакций у детей 10–14 лет с нейроциркуляторной дистонией: автореф. дис....канд. мед. наук — Иваново, 2003. -17с.
- Камилова Р. Т. ва хаммуалифлар. Шахар ва кишлокларда яшовчи 7 ёшдан 17 ёшгача булган болалар ва усмирларни жисмоний ривожланиши буйича стандартлар //Услубий тавсиянома.- Тошкент.-1988.-С.75
- Опыт мониторинга здоровья детей и подростков в связи с влиянием факторов окружающей среды. // Здоровье населения и среда обитания. — 2010. — № 9.- С. 8–13.
- Практическое руководство по детским болезням под общей ред.В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева // Детская вегетология: практическое руководство по детским болезням. — М.: ИД Мед. практика, 2008. — XI т. глава 2 -с.22–32.
- Шлык, Н. И. Особенности вариабельности сердечного ритма у детей и подростков с различным уровнем зрелости регуляторных систем организма // тез. докл. международного симпозиума. — Ижевск, 2003.-С. 52–60.
- Иценко, Е. Н. Показатели состояния здоровья у подростков с повышенной учебной нагрузкой. // Вопросы современной педиатрии. — 2010.- Т. 6, № 1. — С. 264.
