В настоящее время артериальная гипертония (АГ) является актуальной медико-социальной проблемой, что обусловлено широкой распространенностью данного заболевания, а также тем, что оно является фактором риска развития инсульта и инфаркта миокарда [1]. В современной литературе значительное внимание уделяется изучению данной патологии [2–4]. Важнейшее клиническое значение АГ приобретает при беременности [5].
Распространенность гипертензивных состояний при беременности составляет 7–30 %. Данная патология ухудшает прогноз у матери и у детей, а также является основной причиной перинатальной смертности. При АГ развиваются осложнения, такие как фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, кровоизлияние в мозг, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром [6].
Выделяют четыре основные формы АГ при беременности: артериальная гипертония, имевшаяся до беременности (гипертоническая болезнь (ГБ) или симптоматическая АГ), гестационная АГ, АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной гипертонией и протеинурией, неклассифицируемая АГ [6].
Беременные женщины с ГБ составляют особую группу, которая требует тщательного обследования и динамического наблюдения как во время беременности, так и в послеродовом периоде с целью ранней диагностики и профилактики осложнений [7].
Выделяют следующие особенности течения беременности при кардиоваскулярной гипертензии: синдром задержки развития плода, формирование хронической фетоплацентарной недостаточности, токсикоз первой половины беременности, наклонность к преждевременному самопроизвольному прерыванию беременности. Кроме того, при ГБ отмечается более частое развитие позднего токсикоза беременности в более ранние сроки. При выраженных формах ГБ отмечается тяжелое течение позднего токсикоза, а также его повторение при последующих беременностях. При сочетании выраженной формы ГБ и позднего токсикоза наблюдается отставание плода в развитии, частое появление угрожающей внутриутробной асфиксии плода и мозговых симптомов у матери в родах, необходимость частого применения родоразрешающих оперативных вмешательств [8].
При изучении взаимосвязи АГ с течением и исходами беременности установлено, что у данных пациенток в акушерско-гинекологическом анамнезе отмечалась большая частота гестоза и преждевременных родов в исходе предыдущих беременностей, а в течение настоящей беременности — более частое возникновение хронической плацентарной недостаточности и раннего токсикоза. При АГ в 2,5 раз выше относительный риск преждевременных родов, в 2,1 раз выше риск патологии со стороны плода (задержка развития, хроническая внутриутробная гипоксия), чем у беременных без АГ [9].
При эссенциальной АГ у матери в структуре заболеваемости новорожденных преобладает гипоксически-ишемическая энцефалопатия I и II степени [10]. Кроме того, при АГ во время беременности повышается вероятность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома в дальнейшем. По некоторым данным, у данных пациенток появляется склонность к возникновению ишемической болезни сердца, АГ и цереброваскулярных осложнений, а также им необходим более регулярный контроль модифицируемых факторов риска [5].
Важное значение имеет диагностика АГ при беременности. По мнению экспертов, при оценке гемодинамики у данных пациенток преимущественное внимание необходимо уделять уровню диастолического давления [5].
Среди беременных женщин с АГ значительно распространена отягощенная наследственность, а также модифицируемые факторы риска (курение (32 %), избыточная масса тела или ожирение (24 %), избыточное потребление поваренной соли (до 35 %)) [7].
По результатам проведенных исследований, осложнения беременности, родов и неблагоприятные перинатальные исходы наблюдались как в группе беременных, которым проводилось офисное измерение АД, так и у пациенток, обследованных с помощью суточного мониторирования артериального давления (СМАД), однако в группе беременных, у которых контроль АД и эффективности гипотензивной терапии проводился офисным способом, чаще наблюдались такие осложнения, как угроза прерывания беременности (р = 0,0332) и кровотечения в послеродовом периоде (р = 0,0011), а в двух случаях имела место смерть плода (р = 0,0212). В группе пациенток, обследованных с помощью СМАД, чаще встречались признаки недоношенности новорожденных (р = 0,0248). Использование СМАД для диагностики АГ и контроля АД ассоциировано с меньшим количеством осложнений беременности и родов, а также снижением числа неблагоприятных перинатальных исходов. Кроме того, данный метод позволяет более качественно осуществлять мониторинг эффективности гипотензивной терапии [11].
Существуют данные о генетической неоднородности различных форм АГ у беременных (различия в структуре ДНК-полиморфизмов генов, которые контролируют состояние эндотелия, функцию фолатного цикла и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы). Данные полиморфизмы также связаны с осложнениями беременности, такими как преждевременные роды и преэклампсия. Анализируя факторы тромботического и сердечно-сосудистого риска, исследователи показали, что у беременных с АГ и преэклампсией (ПЭ) на фоне АГ чаще отмечаются ожирение и избыточная масса тела, более высокая частота отягощенной наследственности по тромбозам и АГ, чем в контрольной группе. Авторы предполагают существование генетической детерминанты в генезе различных форм АГ при беременности [12].
Несмотря на высокую вероятность развития АГ после перенесенной ПЭ и общие патофизиологические звенья данных состояний, их точное разграничение необходимо для выбора акушерской тактики и определения прогноза. Проведение дифференциальной диагностики АГ при беременности на основе функциональных показателей, клинико-лабораторных данных, ростовых показателей, оценка их значимости позволяет пролонгировать беременность у женщин с АГ после назначения адекватной гипо-тензивной терапии и улучшить перинатальные исходы [13].
Значимые критерии дифференциальной диагностики АГ и ПЭ определены на основании гемостазиологических и биохимичеких параметров, допплерометрии маточно-плацентарного кровотока, суточной динамики артериального давления (АД). К данным критериям относятся величина утреннего подъема АД, индекс гипертензии систолического АД в ночное время, индекс резистентности в маточных артериях, рост беременной, количество растворимых фибрин-мономерных комплексов, тромбоцитов, общего белка крови, щелочной фосфатазы, креатинина [14].
При сравнительной оценке уровней нейроспецифических белков NSE (нейроспецифическая енолаза) и GFAP (глиофибриллярно-кислый протеин) в сыворотке крови здоровых беременных, беременных с ПЭ, АГ без ПЭ, а также иммуноморфологическом исследовании ткани плацент у женщин с ПЭ и АГ без ПЭ установлено, что эндотелиальная дисфункция при АГ и ПЭ имеет разную патогенетическую и морфологическую основу. При АГ у беременных в сыворотке крови и ткани плаценты не были найдены нейроспецифические белки, обладающие высокой иммуногенной активностью и способные привести к развитию иммунопатологического процесса, что свидетельствует о том, что эндотелиальная дисфункция при АГ не связана с тяжелым иммунным повреждением эндотелия. Повреждение эндотелия при ПЭ носит иммунокомплексный характер. В составе иммунных комплексов в качестве антигенного компонента обнаружены нейроспецифические антигены NSE и GFAP. При ПЭ отмечаются тяжелые повреждения эндотелия (пролиферация, набухание, разрыхление, отрыв эндотелиоцитов от базальной мембраны). Исследователи предполагают, что возможной причиной данных изменений является попадание в кровоток нейроспецифических антигенов (GFAP, NSE), формирование иммунных комплексов, активация компонентов комплемента, иммунное повреждение эндотелия сосудов органов-мишеней). Кроме того, при ПЭ развивается тяжелая коагулопатия, которая зависит от тяжести иммунного повреждения эндотелия и отличается крайней нестабильностью. При АГ возможна медикаментозная коррекция дисфункции эндотелия, которая малоэффективна при ПЭ, что связано с глубокими морфологическими изменениями эндотелия сосудов (активация пролиферации, набухание эндотелиоцитов, разрыхление и слущивание значительного количества клеток). В кровотоке при этом обнаруживаются циркулирующие клетки эндотелия, потерявшие связь с базальной мембраной, а остальные эндотелиоциты находятся в состоянии предапоптоза [15].
В литературе значительное внимание уделяется состоянию органов-мишеней при АГ и беременности. Показано, что поражения органов-мишеней (сердца и артериальных сосудов), связанные с ГБ, наблюдаются в 27 % случаев [7].
Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) является наиболее ранним и потенциально обратимым поражением органов-мишеней у беременных независимо от формы АГ и встречается в 13,7 % случаев. ГЛЖ наблюдалась с примерно одинаковой частотой встречаемости во всех группах беременных с АГ. Наличие или формирование ГЛЖ за короткий период во время беременности может создавать предпосылки для развития ПЭ. Наиболее часто наблюдалось сужение артериол сетчатки, особенно у беременных с ХАГ и ПЭ [15]. Микроальбуминурия (МАУ) отмечена у 41 % пациенток, в 8 % случаев у беременных с гестационной АГ [7].
МАУ рассматривается не только как проявление поражения почек при АГ, но и как проявление эндотелиальной дисфункции. Обнаружение МАУ впервые до 20 недель беременности отражает поражение почек как органа-мишени, а выявление МАУ после 20 недель может являться ранним предиктором ПЭ. Оценка толщины комплекса интима-медиа сонных артерий у беременных реже всего выявляет изменения, соответствующие II стадии АГ, но она необходима для комплексного изучения состояния органов-мишеней [16].
Литература:
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) / И. Е. Чазова, Л. Г. Ратова, С. А. Бойцов, Д. В. Небиеридзе // Системные гипертензии. — 2010. — № 3.- С. 5–26.
2. Провоторов В. М., Чернов А. В., Перфильева М. В., Филатова Ю. И., Овсянников Е. С., Ромашов Б. Б. Влияние эналаприла на качество жизни больных артериальной гипертонией // Врач-аспирант. — 2014. — Т. 64. № 3. — С. 52–57.
3. Провоторов В. М., Филатова Ю. И., Перфильева М. В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла на качество жизни больных гипертонической болезнью II-III стадии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2014. -№ 13. -С. 93–94.
4. Провоторов В. М., Перфильева М. В., Филатова Ю. И., Овсянников Е. С. Исследование влияния эналаприла на качество жизни больных артериальной гипертензией // Сборник трудов конгресса. XXI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». — 2014. — С. 92.
5. Цибулькин Н. А., Маянская С. Д., Абдрахманова А. И. Артериальная гипертензия при беременности // Практическая медицина. — 2010. — № 5. — С. 32–35.
6. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2013. — № 4(102). — Приложение 1.
7. Савинова Е. Б., Соколова Л. А., Сердюков С. В., Неженцева Е. Л. Возможности раннего выявления гипертонической болезни у беременных женщин // Клиницист. — 2012. — № 3–4. — С. 23–27.
8. Селиванова А. В., Павлова Т. В. Особенности течения беременности и родов у женщин с артериальной гипертензией // Научные ведомости. — 2008. — № 6(46). — С. 63–66.
9. Чулков В. С., Синицын С. П., Вереина Н. К., Уразова Н. В. Особенности структуры, анамнеза и исходы беременности при артериальной гипертензии // Экология человека. -2009. — № 10. — С.49–54.
10. Алексеева Л. Л., Фаткуллина И. Б., Губарь Т. К. Состояние новорожденных от матерей с эссенциальной артериальной гипертензией // Сборник тезисов “31stinternational congress FETUS as a PATIENT”. — Санкт-Петербург, 2015. — С. 6–7.
11. Бартош Л. Ф., Рунихина Н. К., Панина Е. С. Динамика диагностической тактики ведения беременных с артериальной гипертензией в реальной клинической практике // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. — 2012. -№ 4(24). — С. 65–73.
12. Чулков В. С., Вереина Н. К., Синицын С. П., Долгушина В. Ф. Клинико-анамнестические и молекулярно-генетические факторы при различных формах артериальной гипертензии и их взаимосвязь с течением и исходами беременности // Вестник РАМН. — 2013. -№ 11. — С. 22–25.
13. Фаткуллина И. Б., Протопопова Н. В., Михалевич И. М. Дискриминантный анализ как метод проведения дифференциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. — Т.XVIII. — № 1. — С.134–135.
14. Фаткуллина И. Б., Протопопова Н. В., Алексеева Л. Л. Критерии дифееренциальной диагностики артериальной гипертензии при беременности // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. -№ 4. –С. 37–40.
15. Сидорова И. С., Унанян А. Л., Никитина Н. А., Рзаева А. А., Кинякин В. В. Сравнительная оценка молекулярных и иммуногистохимических маркеров иммунного повреждения эндотелия сосудов у беременных с артериальной гипертензией и преэклампсией // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2012. — № 4. С. 29–32.
16. Чулков В. С. Состояние органов-мишеней при различных формах артериальной гипертензии у беременных // Scientific Journal «ScienceRise». — 2015. — № 1/3(6). — С. 12–15.
