С каждым годом во всем мире возрастает число больных бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями, и увеличивается смертность от данной патологии [1–5]. По данным Всемирной организации здравоохранения ишемическая болезнь сердца (ИБС) «… является ведущей причиной смерти во всем мире, и в настоящее время достигла размеров пандемии, не знающей границ». По данным многочисленных исследований анемией в мире страдает более 1,7 млрд человек [6]. Частота анемии и сердечно-сосудистой патологии неуклонно прогрессирует с возрастом. Симптомы анемии выявляются у более 13 % лиц в возрасте 55–75 лет и до 55 % пожилых пациентов с сопутствующими хроническими заболеваниями, проживающих в домах престарелых. При сочетанной патологии частота госпитализации и летальность в несколько раз выше, чем при изолированных заболеваниях. Многие врачи недооценивают роль анемии в прогрессировании сердечной недостаточности и не уделяют ей должного внимания.
Распространенность анемии при ХСН
Распространенность анемии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) варьирует в широких пределах: от 4,1 до 61 %. Это связано, в основном, с неоднородностью контингента больных (пол, возраст, сопутствующая патология, функциональный класс сердечной недостаточности по NYHA), а также с различными критериями диагностики анемии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует диагностировать анемию при снижении концентрации гемоглобина менее 13 г/дл у мужчин и менее 12 г/дл у женщин [7,8,9]. В своей практике врач-терапевт часто сталкивается с проблемой сочетания анемии и хронической сердечной недостаточности. Анемия встречается у 9,1 % у больных с ХСН I функционального класса (NYHA I), у 19,2 % с NYHA II, у 52,6 % с NYHA III и у 79,1 % с NYHA IV. Считается, что анемия не только усиливает симптомы ХСН, ухудшает качество жизни пациента, снижает толерантность к нагрузке, но и увеличивает частоту госпитализации, повышает риск смерти в два и более раза [10,11].
Основными факторами риска возникновения анемии при ХСН являются женский пол, пожилой возраст, сахарный диабет, дисфункция почек [12,13]. Почечная недостаточность играет огромную роль в патогенезе анемии и диагностируется приблизительно у половины больных, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН [14]. Нефропатия чаще всего развивается на фоне приема лекарственных средств, таких как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), диуретиков, блокаторов рецепторов к ангиотензину, антагонистов альдостерона, или же возникает на фоне нарушенной гемодинамики. Самая низкая выживаемость при ХСН выявлена именно у больных с анемией в сочетании с нарушенной функцией почек [15,16].
Механизмы развития анемии при ХСН
Причины развития анемии у больных кардиологического профиля разнообразны, но если рассматривать категорию пациентов с ХСН, то можно выделить основные группы факторов: железоперераспределительный механизм (при так называемой анемии хронических заболеваний), недостаточная выработка эритропоэтина, недостаток железа, гемодилюция, действие лекарственных средств.
Считается, что большинство анемий при ХСН являются анемиями хронических заболеваний (АХЗ). Для этого типа анемии характерно снижением концентрации сывороточного железа, железосвязывающей способности сыворотки крови и повышенной концентрацией сывороточного ферритина.
Кроме того, одной из самых частых причин развития анемии у больных ХСН является недостаточный уровень или низкая активность эритропоэтина (ЭПО). Повышение провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкин 6 (ИЛ-6), интерлейкин 2(ИЛ-2), а также С-реактивного белка тормозит активность эритропоэтина, нарушается поступление железа в костный мозг и снижается концентрация гемоглобина. Считается, что активация ФНО-α снижает чувствительность рецепторов к эритропоэтину, нарушает высвобождение и утилизацию железа, а интерлейкины сами по себе способны ингибировать красный росток костного мозга. По результатам многих исследований у больных с анемией в сочетании с ХСН в 90 % случаев определяется низкий уровень эритропоэтина.
ХСН часто сочетается с хронической почечной недостаточностью (ХПН), которая развивается в результате почечной вазоконстрикции и ишемии. В результате такого взаимодействия повышается активность механизмов прогрессирования ХСН. По современным данным, анемия нефрогенного генеза является наиболее частым и ранним осложнением хронической болезни почек (ХБП), и обнаруживается при снижении клиренса эндогенного креатинина до 60–40 мл/мин (IIIА стадия по THE NATIONAL KIDNEY FOUNDATION KIDNEY DISEASE OUTCOMES QUALITY INITIATIVE). Такое сочетание анемии, ХБП и ХСН Silverberg D. S. и соавт. предложили называть «кардиоренальным анемическим синдромом», каждое из трех составляющих которого ухудшает течение остальных двух [17]. Данный синдром развивается вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и воздействия медиаторов воспаления в ответ на структурное поражение сердечной мышцы при ХСН, что приводит к сужению почечных сосудов, ишемии и в конечном итоге снижению скорости клубочковой фильтрации [18]. В ряде клинических исследований доказано, что риск смерти у больных с анемией, ХСН и хронической болезнью почек в несколько раз выше в сравнении с пациентами, у которых функция почек не нарушена [19]. Исходя из вышесказанного можно сделать вывод, что адекватное лечение анемии и ХСН способно предотвратить прогрессирование почечной и сердечно-сосудистой недостаточности и тем самым улучшить прогноз жизни больных.
Анемия вследствие недостатка железа
Железодефицитная анемия (ЖДА) является одним из самых распространенных вариантов анемии в общей популяции, но у больных кардиологического профиля она составляет лишь 21 %, занимая второе место после АХЗ [20]. Железо участвует во многих обменных процессах (входит в состав цепей миоглобина, участвует в митохондриальном транспорте, энергетическом метаболизме, образовании АТФ), поэтому его недостаток негативно сказывается на течении сердечной недостаточности.
ЖДА обнаруживается у 48–71 % обследуемых пациентов с ХСН и коррелирует с возрастом, полом, функциональным классом ХСН: среди лиц пожилого возраста анемия встречается у 90 мужчин и 70 женщин на 1000 населения, среди лиц молодого возраста преобладают лица женского пола. После 85 лет частота анемии у лиц мужского и женского пола составляет 21–40 % [21–23].
Диагностика анемии у больных с ХСН
В клинической картине ЖДА условно можно выделить два основных синдрома: анемический, сидеропенический. Анемический синдром характеризуется наличием у пациента немотивированной слабости в течение дня, головокружения, быстрой утомляемости, одышки, учащенного сердцебиения, эмоциональной лабильности. При объективном осмотре выявляется бледность кожных покровов, поперечная исчерченность и ломкость ногтей, тенденция к гипотонии, тахикардии, систолический шум на верхушке. Сидеропенический синдром является следствием снижения активности ферментов, в составе которых имеется железо. Эти изменения проявляются соответствующей клинической симптоматикой: извращение вкуса (использование в пищу мела, угля, сырого теста, фарша, глины) и запаха (пристрастие к бензину, ацетону, гуталину). У некоторых больных отмечается повышение температуры тела до субфебрильных значений.
Для ЖДА характерна гипохромия (снижение цветового показателя <0,8), микроцитоз (уменьшение размеров эритроцитов (MCV < 75 нм), снижение концентрации гемоглобина. При значительном дефиците железа уровень гематокрита становится <35 %. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты, наблюдаются анизоцитоз, пойкилоцитоз. Уровень железа в сыворотки крови снижается до 5 ммоль/л и ниже. Характерно увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови (норма 50–65 мкмоль/л).
Таким образом, можно сделать вывод что анемия при ХСН может развиваться из-за многих групп факторов, но наиболее значимыми из них являются функциональный дефицит железа и недостаточный синтез или низкий уровень ЭПО, что и определяет основную тактику лечения данной категории больных.
Лечение анемии при ХСН
В настоящее время врачи имеют достаточно большое количество лекарственных средств для лечения ХСН, но несмотря на это, уровень смертности от данной патологии неуклонно растет. Можно предположить, что большинство анемий, которые возникают на фоне ХСН, остаются не диагностированными или же до конца неоткорригированными [23]. Согласно европейским рекомендациям по лечению сердечной недостаточности [24], применение гемотрансфузий нецелесообразно для лечения анемии при ХСН, терапия препаратами эритропоэтина в сочетании с железом является возможным методом лечения.
По результатам одного из исследований, в котором принимало участие 794 пациента, коррекция анемии препаратами рекомбинантного эритропоэтина (рЭПО) приводила к снижению функционального класса ХСН по NYHA, увеличению фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ), улучшению функции почек, уменьшению требуемой для компенсации ХСН дозы мочегонных препаратов, снижению частоты госпитализации, улучшению качества жизни больных [25–28]. Однако, в результате исследования STAMINA-HeFT было выяснено, что использование дарбэпоэтина альфа не оказало значимого влияния на переносимость физической нагрузки, не наблюдалось улучшение ФК по NYHA, а побочные эффекты от данного препараты были сравнимы с плацебо [29]. Алгоритм использования рЭПО у больных с анемией и ХСН до конца не разработан. В настоящее время проводится крупномасштабное рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с участием 3400 пациентов из 60 стран с целью исследования влияния препаратов рЭПО на прогноз и выживаемость пациентов с анемией на фоне ХСН, по результатам которого можно будет сделать вывод о пользе данной группы препаратов у больных кардиологического профиля [30].
На сегодняшний день было проведено множество небольших по объему исследований у пациентов с низкой ФВЛЖ по использованию препаратов железа в виде монотерапии или в сочетании с препаратами рЭПО.
По результатам рандомизированного контролируемого слепого исследования FERRIC-HF, в которое были включены пациенты II–III ФК ХСН с ФВ ≤ 48 %, со сниженным пиковым потреблением кислорода (рV02) и уровнем ферритина менее 100 нг/л или от 100 до 300 нг/л и сатурацией трансферрина менее 20 %, по изучению влияния в/в препаратов сахарата железа в дозе 200 мг/неделю наблюдалось достоверное увеличение уровня ферритина, рV02, ФК по NYHA, улучшение качества жизни пациентов [31].
В 2007–2008 гг. было проведено двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемого исследования FAIR-HF, в котором принимало участие 459 пациентов II-III ФК по NYHA с ФВ<40, Hb 9,5–13,5 г/дл, уровнем ферритина <100 нг/мл. Пациенты были разделены на две группы: одна группа получала внутривенное железо, другая — плацебо. Значительное улучшение состояния отмечали пациенты из первой группы, которые получали терапию препаратами железа, по сравнению с группой плацебо. У 47 % пациентов в группе железа по окончании исследования наблюдался I или II ФК по сравнению с 30 % в группе плацебо. Достоверно лучше стали показатели 6-минутного теста ходьбы и Канзасского опросника оценки качества жизни в группе пациентов, получавших в/в препараты железа.
М. В. Мельник, А. М. Шилов, И. Р. Ким и соавт. [32] обследовали 62 пациента с анемией, которым на фоне стандартной терапии ХСН в/в вводились препараты железа с последующим переходом на пероральный прием железосодержащих лекарственных средств. В результате у всех пациентов увеличился уровень сывороточного железа на 95,5 %, уровень гемоглобина на 9,8 %, снизился ФК по NYHA, увеличилась ФВ ЛЖ, возросла толерантность к физической нагрузке.
По результатам исследования PRAISE, было доказано, что снижение уровня гематокрита на 1 % увеличивало риск смерти пациентов с ХСН на 11 % [33]. В исследовании, проведенном Kosiborod M. и соавт. [34], риск смерти оказался еще более высоким: при снижении уровня гематокрита менее 24 % риск смерти увеличивался на 51 %, а риск повторных госпитализаций возрастал на 17 %. В исследовании, которое проводили Alan S. G. и соавт, была выявлена связь уровня гемоглобина с количеством осложнений у пациентов с ХСН. Было обследовано 59 772 пациента, которые делились на группы по уровню гемоглобина с шагом в 10 г/л. Было установлено, что начиная с уровня гемоглобина 130 г/л, вдвое увеличивается частота осложнений и повторных госпитализаций в стационар в связи с декомпенсацией ХСН [34].
Заключение
Анемия у больных с ХСН является независимым предиктором смертности. При обнаружении у пациента с ХСН анемии необходимо в первую очередь выяснить причину ее возникновения, а затем приступать к непосредственному лечению. Коррекция анемии у больных кардиологического профиля является одним из важных дополнений к комплексной терапии ХСН.
Литература:
1. Провоторов В. М., Будневский А. В., Ульянова М. И. Особенности клинико-лабораторного статуса больных ХОБЛ с анемией / Актуальные проблемы медицины 21 века: сб. научн. тр. Уфа: «Аэтерна», 2014. С. 52–54.2.
2. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В., Дробышева Е. С. Диагностическое значение биомаркеров системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких // Клиническая медицина. 2014. Т. 92. № 9. С. 16–21.
3. Кожевникова С. А., Будневский А. В. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью // Врач-аспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82–87.
4. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В., Дробышева Е. С. Диагностическое значение биомаркеров при обострении хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 4. С. 100–104.
5. Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 4. С. 50–53.
6. Bross M. H., Soch K., Smith-Knuppel T. Anemia in older persons // Am Fam Physician. 2010. Sep 1; 82 (5). P. 480–487.
7. Scrutinio D, Passantino A, Santoro D, Catanzaro R The cardiorenal anaemia syndrome in systolic heart failure: prevalence, clinical correlates, and longterm survival. Eur J Heart Fail. 2011; 13: 61–67.
8. EzekowitzJA, McAlister FA, Armstrong PW. Anemia is common in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a cohort of 12 065 patients with newonset heart failure. Circulation. 2003; 107:223–225.
9. GroenveldHF,JanuzziJL, Damman K, van WijngaardenJ, Hillege HL, van Veldhuisen DJ, van der Meer PAnemia and mortality in heartfailure patients a systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2008; 52(10): 818–2 7.
10. Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. [Электронный ресурс]
11. Acute and Chronic Heart Failure. ESC Clinical Practice Guidelines. [Электронный ресурс]
12. Silverberg DS, Wexler D, Iaina AT The role of anemia in the progression of congestive heart failure. Is there a place for erythropoietin and intravenous iron? J Nephrol. 2004; 17(6): 749–61.
13. Anand IS. Pathogenesis of anemia in cardiorenal disease. Cardiovasc Med. 2005; 6 Suppl 3: S13–21.
14. Witte KK, Desilva R, Chattopadhyay S, Ghosh J, Cleland JG, Clark AL. Are hematinic deficiencies the cause of anemia in chronic heart failure? Am HeartJ. 2004; 147(5): 924–30
15. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population-based study. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 1928–1936.
16. de Silva R, Rigby AS, Witte KK, Nikitin NP, Tin L, Goode K, Bhandari S, Clark AL, Cleland JG. Anemia, renal dysfunction, and their interaction in patients with chronic heartfailure. Am J Cardiol. 2006; 98:391–398.
17. Palazzuoli A, Silverberg D, Iovine F, Capobianco S et al. Erythropoietin improves anemia exercise tolerance and renalfunction and reduces B-type natriuretic peptide and hospitalization inpatients with heartfailure and anemia. Am HeartJ2006; 152 (6): 1096 P.9–15.
18. Sandhu A., Soman S., Hudson M., Besarab A. Managing anemia in patients with chronic heart failure: what do we know? Vascular Health and Risk Management. 2010; 6: 237–252.
19. Луговская С. А. Патогенез и диагностика анемий при хронических заболеваниях // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. № 112. С. 19–22.
20. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure. Framingham Study // Eur. Heart J. 1987. № 8. Р. 23–29.
21. Miller L. W., Myssov E. D. Epidemiolodgy of heart failure // Cardiol. Clin. 2001. № 19. Р. 547–555.
22. Robinson B. Cost of anemia in the elderly // J. Am. Geriatr. Soc. 2003. № 51 (3 Suppl). Р. 14–7
23. Wexler D., Silverberg D. S., Sheps D., Iaina A. The importance of correction of anemia with erythropoietin and intravenous iron in severe resistant congestive heart failure // Eur. J. Heart. Fail. 2003; 5(Suppl. 2): 225–230.
24. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 // Eur Heart J. 2008; 29: 2388–2442.
25. Mancini DM, Katz SD, Lang CC et al. Effect of erythropoietin on exercise capacity in patients with moderate to severe chronic heartfailure. Circulation 2003; 107:294–9
26. Silverberg DS, Wexler D, Blum M et al. The effect of correction of anemia in diabetics and non-diabetics with severe resistant congestive heart failure and chronic renal failure by subcutaneous erythropoietin and intravenous iron. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:141–6.
27. Palazzuoli A, Silverberg D, Iovine F, Capobianco S et al. Erythropoietin improves anemia exercise tolerance and renalfunction and reduces B-type natriuretic peptide and hospitalization inpatients with heartfailure and anemia. Am HeartJ2006; 152 (6): 1096 P.9–15.
28. Ngo K, Kotecha D, Walters JA, Manzano L et al. Erythropoiesis-stimulating agents for anaemia in chronic heartfailure patients. Cochrane Database Syst Rev 2010; P.10–15.
29. Ghali JK, Anand IS, Abraham WT, Fonarow GC et al. Study of Anemia in Heart Failure Trial (STAMINA-HeFT) Group. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation 2008; 117 (4): 526–35.
30. McMurray JJ, Anand IS, Diaz R Maggioni AP et al. RED-HF Committees and Investigators. Design of the Reduction of Events with Darbepoetin alfa in Heart Failure (RED-HF): a Phase III, anaemia correction, morbidity-mortality trial. Eur J Heart Fail 2009; 11 (8): 795–801.
31. Okonko DO, Grzeslo A, Witkowski T, Mandal AK et al. Effect of intravenous iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients with symptomatic chronic heartfailure and iron deficiency FERRIC-HF: a randomized, controlled, observer-blinded trial.J Am Coll Cardiol 2008; 51 (2): 103–12.
32. Мельник М. В., Шилов А. М., Ким И. Р., Ретивых О. Н., Сарычева А. А. Хроническая сердечная недостаточность и железодефицитная анемия // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007; № 1: 9–14.
33. Mozaffarian D., Nye R., Levy W. C. Anemia predicts mortality in severe heart failure: the prospective randomized amlodipine survival evaluation (PRAISE) //J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 1933–1939.
34. Kosiborod M., Curtis J. P., Wang Y. et al. Anemia and outcomes in patients with heart failure: a study from the National Heart Care Project // Arch Intern Med. 2005; 165: 2237–2244.
35. Go A. S., Yang J., Ackerson L. M. et al. Hemoglobin level, chronic kidney disease, and the risks of death and hospitalization in adults with chronic heart failure: the Anemia in Chronic Heart Failure: Outcomes and Resource Utilization (ANCHOR) study // Circulation. 2006; 113: 2713–2723.
