Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения мира злокачественными новообразованиями (15 %) и смертности от них (21 %) [20]. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении опухолей данной локализации, результаты в целом остаются малоутешительными, и только своевременно выполненная операция позволяет рассчитывать на выздоровление [8, 20, 23].
Операции по поводу рака легкого сопряжены с большим риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на развитие интраоперационных и послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства [6, 23, 40], функция внешнего дыхания [33, 34, 47], возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания [46].
Наиболее частыми интраплевральными осложнениями являются кровотечения [40], гипоксия [25], нарушение сердечной деятельности вплоть до ее остановки [20]. К редким, но потенциально опасным для жизни осложнениям хирургического лечения рака легкого относится и опухолевая эмболия [39].
В большинстве ведущих торакальных клиник, где выполняются сложные оперативные вмешательства, по поводу рака легкого, частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15–25 % [20].
В послеоперационном периоде серьезную проблему представляют нарушения сердечной деятельности — острая сердечно-сосудистая недостаточность, в частности инфаркт миокарда и тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которые сопровождаются высокой летальностью [9, 21, 27]. По данным некоторых авторов аритмии отмечаются у больных, перенесших пневмонэктомию, с частотой от 14,2 до 40 % [24, 27]. Постпневмонэктомический отек единственного легкого — редкое послеоперационное осложнение, которое может осложнить течение послеоперационного периода у 2,6–7,1 % пациентов после пневмонэктомии. Хотя остановка сердца (миокардиальная декомпенсация) после пневмонэктомии — нечастое осложнение, но его проявление также сопряжено с высокой летальностью [27]. Причиной остановки сердца у 0,19–14,3 % пациентов, перенесших легочную резекцию по поводу рака [26], может явиться тромбоэмболия ветвей легочной артерии, которая может быть результатом не только тромбоза периферических глубоких вен, но также и тромбоза легочной артерии [35]. Сердечная грыжа с последующим перекрутом — очень редкое осложнение после пневмонэктомии, причем после правосторонней пневмонэктомии встречается чаще, чем после левосторонней [27, 32, 41]. Постпневмонэктомический синдром является достаточно редким осложнением пневмонэктомии, проявляется в форме нарушения проходимости магистральных дыхательных путей и связан с чрезмерной дислокацией средостения [42].
Несостоятельность швов культи бронха с развитием бронхоплеврального свища и эмпиема плевры относятся к наиболее тяжелым и опасным послеоперационным осложнениям. В течение последних десятилетий частота возникновения бронхоплеврального свища после пневмонэктомии заметно снизилась — с 28 до 10 % [23, 26], но это осложнение все еще является причиной высокой летальности — от 16 до 71 % [27]. Выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища [38]. Определенное значение имеют возраст, распространенность опухолевого процесса, сопутствующая патология [13], ипcилатеральная торакотомия в анамнезе [39], сторона и объем легочной резекции [15], воспаление стенки бронха [19, 38]. Особое внимание уделяется технике укрытия культи бронха, предыдущему облучению и/или химиотерапии [29], послеоперационной искусственной вентиляции легких [28], характеру выполняемых паллиативных операций (R1) [23, 28], объему лимфодиссекции [36] и риску анестезиологического пособия III-IV степени [36]. Отмечены различия в частоте развития бронхоплевральной фистулы в зависимости от способа обработки культи бронха [49]. Одни авторы [28] демонстрируют преимущества механического шва перед ручным, с частотой развития бронхоплеврального свища — 1 и 4 % соответственно. А. Х. Трахтенберг [20] отмечает, что применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П. А. Герцена, при пневмонэктомии и резекции легкого позволяет снизить частоту развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений с 7,9 до 1,8 %, по данным Р. А. Гагуа — с 15,2 до 2,3 % [5].
Специфическим осложнением бронхопластических операций является несостоятельность анастомоза [18]. Это грозное осложнение встречается с частотой, по данным разных авторов [2, 17, 22], от 1,9 до 14,3 %. При его возникновении чрезвычайно высока вероятность аррозивного кровотечения из магистрального сосуда, летальность при котором достигает 90–100 % [22]. К основным причинам несостоятельности относят воспаление и ишемию бронхиальных концов, технические дефекты иссечения бронха и формирования анастомоза [2, 20], недостаточную санацию трахеобронхиального дерева [20], наличие резидуальной опухоли в крае резекции, метастатическое поражение медиастинальных лимфатических узлов pN2–3, предоперационную химиотерапию и/или лучевую терапию. Частым осложнением является и ателектаз резецированного легкого вследствие бронхообструкции, достигающий 28,6 % [1]. Специфическим осложнением после верхней лобэктомии с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов является ателектаз средней доли вследствие перегиба среднедолевого бронха через легочную артерию [17], который при неправильной тактике приводит к фатальной гангрене [33].
Наиболее частыми осложнениями и причиной смерти после пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи являются несостоятельность анастомоза и рубцовый стеноз. По данным D. Mathissen и Н. С. Grillо [45], эти осложнения возникают в 33 % случаев, L. P. Fabcor и W. J. Piccione [38] отметили несостоятельность анастомоза у 21,1 % больных. Из 6 больных, которым выполнены пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, по данным М И. Перельмана и Н. С. Королевой [16], умерли 3 (2 от несостоятельности трахеобронхиального анастомоза, 1 — от пневмонии).
Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких по поводу рака, является эмпиема плевры, которая может возникнуть как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя годы после вмешательства. У большинства пациентов эмпиема развивается в течение первых 12 недель после операции и в 77 % случаев связана с бронхоплевральной фистулой [24]. Однако эмпиема плевры может возникать и без бронхоплеврального свища [1, 9]. По данным разных авторов [15], частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12 %. Эмпиема может быть первичной, из-за бактериального загрязнения плевральной жидкости во время или после операции, и вторичной, из-за инфицирования от бактериально загрязненного остаточного легкого (в случае лобэктомии или краевой резекции) или вследствие бронхоплевральной или пищеводной фистулы. По данным А. X. Трахтенберга [20], острая эмпиема плевры без бронхиального свища отмечена у 1,6 % больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомий у 2,1 %, после пневмонэктомий у 1,9 %, после лобэктомий у 0,5 %. М. И. Давыдов и Б. Е. Полоцкий [6] приводят аналогичные показатели — у 1,7, 1,6 и 0,6 % соответственно.
Образование пищеводно-плеврального свища является достаточно редким осложнением. Имеются лишь единичные публикации о данном виде осложнений [29, 43]. Причиной его чаще всего является комбинированный характер оперативного вмешательства с резекцией стенки пищевода или травма его стенки во время медиастинальной лимфодиссекции. Данное осложнение развивается на 4–6-е сутки послеоперационного периода [43]. Лечение может быть консервативным [43] и оперативным с использованием сальника [24, 29], миопластики лоскутом из межреберной, передней зубчатой или подлопаточной мышцы [43].
Наиболее частым из бронхоплевральных осложнений считается пневмония, частота которой составляет от 6,1 % [9] до 38,9 [5, 6, 7]. По данным А. X. Трахтенберга [20], это осложнение в 4 раза чаще встречается после легочных резекций, чем после пневмонэктомии, что обусловлено главным образом нарушением дренажной функции оперированного легкого. Большинство исследователей подчеркивают тот факт, что пневмония после реконструктивных операций на трахее и бронхах является не только самым частым, но и достаточно опасным для жизни осложнением, особенно если речь идет о пневмонэктомии [7, 9, 13, 16, 18, 21].
Даже после выписки из стационара у больных после легочных резекций все еще сохраняется риск развития осложнений, связанных с операцией. Главным образом они проявляются в течение первого года. Хотя поздние осложнения редко угрожают жизни, поздняя диагностика или неправильное лечение часто ведут к хронизации процесса и длительной нетрудоспособности.
W. F. Кегг [48] было предложено определение поздней пост-пневмонэктомической эмпиемы как эмпиемы с проявлением через 3 месяца после операции. Поздние эмпиемы плевры являются довольно редким осложнением [40].
Точных данных о частоте возникновения поздних бронхоплевральных свищей недостаточно, потому что чаще всего они возникают вместе с эмпиемой, а сообщения о них единичны. Н. Asamira и соавт. [26] сообщили о 13 пациентах с поздними свищами из 52 больных с бронхоплевральными свищами, развившимися после легочных резекций, Z. Steiger и R. F. Wilson [40] — о 6 случаях поздних свищей из 11, a S. R. Vester и соавт. — о 14 пациентах с поздними осложнениями из 35 пациентов с бронхоплевральными свищами, которые встречались чаще после предоперационного облучения.
К поздним осложнениям технического исполнения оперативного вмешательства следует относить гипергрануляции по линии бронхиального шва, почти всегда вызванные высокой реактивностью шовного материала [31]. Клиническая картина синдрома длинной культи бронха проявляется в реинфицировании, хронической гнойной бронхорее и кровохарканье [44].
Некоторые исследователи не отмечают технических трудностей при выполнении операций после предоперационной лучевой и химиотерапии, однако число послеоперационных осложнений после индукционной терапии возрастает и их структура изменяется в сторону учащения гнойных осложнений [9, 20]. S. R. Vester и соавт. сообщили о формировании 33 (1,7 %) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 (4,5 %) образовались после 506 пневмонэктомии, причем 20 больным была проведена предоперационная лучевая или химиотерапия. По данным В. П. Харченко и И. В. Кузьмина [23], после предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы, бронхиальный свищ возник в 14,2 % случаев, в отсутствие облучения — в 8,4 %. По данным С. Р. Добровольского и соавт. [9], частота несостоятельности швов культи бронха после предоперационной лучевой терапии составила 11,1 %, закрытой эмпиемы плевры — 3,0 %. W. Torre и A. Sierra [22] привели непосредственные результаты комплексного лечения с неоадъювантной химиотерапией у 12 и интраоперационной лучевой терапии у 9 пациентов. Послеоперационные осложнения составили 75 %, бронхоплевральные фистулы — 10,5 %, а послеоперационная летальность — 15,8 %. Некоторые авторы [17] отмечают после неоадъювантной химиотерапии увеличение послеоперационных осложнений до 44,4 %.
Профилактика осложнений после пневмонэктомии остается актуальной задачей по сей день. Особенно важное значение это приобретает в онкопульмонологии, когда в силу объективных причин (лучевая и/или химиотерапия, обтурационный пневмонит, иммунодепрессивное влияние опухоли, необходимость тщательной лимфодиссекции и выделения бронха с пересечением бронхиальных артерий и ветвей легочных нервных сплетений) риск возникновения осложнений выше [1, 7, 18, 21, 22]. Поэтому, помимо акцентирования внимания на таких важных составляющих профилактики, как выбор шовного материала, способа шва, методики формирования культи главного бронха, трахеобронхиальных и межбронхиальных соустий, сохранение адекватного кровоснабжения анастомозируемых отрезков воздухоносных путей, большое значение придается проведению специальных мероприятий в пред-, интра- и послеоперационном периодах. Прежде всего это санация трахеобронхиального дерева [1,2, 16, 18, 22], небулайзерная терапия с антисептиками, муколитиками, бронхолитиками, гормонами и протеолитическими ферментами, санационные бронхоскопии, дыхательная гимнастика, трахео- или микротрахеостомия, массаж и поколачивание грудной клетки [2, 21]. Для создания асептических условий предлагалось внутритрахеальное (внутрибронхиальное) введение антибиотиков как до, так и во время и после операции [22]. Другие же авторы [2, 16] рекомендуют использование антибиотиков согласно общепринятым схемам. Рациональной является антибиотикопрофилактика с поддержанием в крови высоких концентраций препарата на весь период хирургического вмешательства и в ближайшие часы после его завершения. В. П. Харченко и И. В. Кузьмин [23] в комплексе с другими мероприятиями предлагают применять неспецифическую иммуностимуляцию для профилактики несостоятельности анастомоза. Большинство хирургов придают важное значение укрытию культи бронха или линии межбронхиального анастомоза для профилактики различных инфекционно-воспалительных осложнений. Чаще всего используются плевризация [17, 18, 22, 43], плевронадкостничный лоскут на ножке [11]. С этой же целью применяются также ткань легкого [12], непарная вена [1, 4], лоскут перикарда [4], реберный плевро-мышечно-надкостничный лоскут на ножке [10], паратрахеальная клетчатка или ткань вилочковой железы [3], свободный лоскут собственной или консервированной широкой фасции бедра [10], лоскут диафрагмы или межреберных мышц [48], жировой привесок перикарда [23], консервированная твердая мозговая оболочка [10], прядь сальника на сосудистой ножке [24], широчайшая мышца спины и большая грудная мышца [27]. Использование при пластике культи бронха сальника на сосудистой ножке, перемещенного в плевральную полость, продиктовано мощными потенциалами кровоснабжения и иммунологической реактивности, пластичностью, хорошей адгезией и ангиогенезом [13, 14]. Отмечены удовлетворительные результаты использования перемещенного в плевральную полость мышечного лоскута как для лечения бронхоплеврального свища [26], так и для его профилактики [19].
Стандартным методом профилактики тромбоэмболии легочной артерии считается гепаринотерапия. Применение гепарина позволяет снизить частоту тромбоэмболии у торакальных больных до 50 % [20, 45]. Профилактика гепарином связана с повышенной кровоточивостью и формированием гематом, но серьезные осложнения минимальны [47]. Также выявлена эффективность низкомолекулярных гепаринов [44]. Для профилактики сердечной грыжи предложены многочисленные методы, включая использование плевры, бычьего перикарда и различных синтетических материалов для закрытия дефекта перикарда [18].
Таким образом, несмотря на существующие методы профилактики и лечения интра- и послеоперационных осложнений после пневмонэктомии, частота и тяжесть осложнений остаются высокими. Это обусловливает необходимость совершенствования существующих методов и поиска новых решений прогнозирования и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
Литература:
1. Бирюков Ю. В. Бронхолегочные карциноиды. — М., 2000.
2. Бисенков Л. И., Биходжип Р. Ш. // Вестн хир — 2005 Т. 164, № 1. — С. 38–41.
3. Богуш Л. К., Семененков Ю. Л. // Грудная хир. — 1969. -№ 5. — С 59–64.
4. Гагуа Р. О. Местнораспространенный немелкоклеточный рак легкого: Автореф. дис. д-ра мед наук. — М., 1990.
5. Давыдов М. И.. Полоцкий Б. Е. Рак легкого. — М., 1994.
6. Давыдов М И., Нормантович В. А., Полоцкий Б. Е. и др. // Вестн. РАМН. — 1995 — № 4. — С. 26–30.
7. Давыдов М. И. // Казан, мед. журн. — 2000. — № 4. — С. 254–258.
8. Добровольский С. Р., Григорьева С. П., Иванов А. Н., Фишкова 3.П. // Хирургия. — 1994. — № 6. — С. 13–17.
9. Кеслер П. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1981. — С. 144–156
10. Коваленко П. П., Куценко В. П. // Вести, хир. — 1974. -N8 6 — С. 25–28.
11. Левашов Ю. Н., Меладзе Г. Д., Николадзе Г. Д., Пржедецкий Ю. В. // Грудная и серд-сосуд. хир — 1990. — № 10. — С 72–75.
12. Левашов Ю. Н., Пржедецкий Ю. В., Шафировский Б. Б. // Грудная и серд.-сос. хир.-1994. — № 1. — С. 42–46.
13. Павлов А. С., Пирогов А. И., Трахтенберг А. Х. Лечение рака легкого. — М., 1979.
14. Перельман М. И., Королева Н. С. // Хирургия. — 1982. — № 9.-С 51–56.
15. Петровский Б. В., Перельман М. И., Королева И. С. Трахеобронхиальная хирургия. -М., 1978.
16. Родионов В. В., Куницын А. Г., Артемьева Н. Г. // Вестн. хир. — 1984. -N1.-C. 17–21.
17. Трахтенберг А. X., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. — М., 2000. — С. 240–242.
18. Харченко В. П. Резекция и пластика бронхов и трахеи при раке легкого: Автореф. дис. …д-ра мед наук. — М., 1975.
19. Харченко В. П., Чхиквадзе В. Д. // Хирургия. — 1988. -№ 11.-С. 46–50.
20. Харченко В. П., Кузьмин И. В. Рак легкого. — М. 1994.
21. Чичеватов Д. А., Горшенев А. Н., Синев Е. Н., Сергеев И. В. // Вестник хирургии. 2004. № 5. С. 125–127.
22. Чичеватов Д. А, Горшенев А. И., Синев Е. Н. // Вестн. хир. 2005. — Т. 164, № 1. — С. 29–32.
23. Amar D. // Chest Surg. Clin. N. Am. — 1998 — Vol. 8. N 3.- P. 479–493.
24. Antognini J. F., Hanowell L. H. // Anesthesiology. — 1991. -Vol. 74. N 6. — P. 1137–1139.
25. Asamura H., Naruke Т., Tsuchiya R. et. Al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1992. -Vol. 104. — P. 1456.
26. Asamura H. // Chest Surg. Clin. N. Am. — 1999/ -Vol 9. N 3. –P. 527–541.
27. Asamura M., Kondo H., Tsuchiya R. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2000. — Vol. 17. N 2. — P. 106–110.
28. Asaoka M., Imaizumi M., Kajita M. et. al. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. — 1988. — Vol 36. N 8. — P 1417–1421.
29. Baumgartner W. A., Mark J. B. D. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1981. — Vol. 81. — P. 553.
30. Bellman R. В., Tannenbaum W. J. // Ann. Surg. — 1948. -Vol. 128. — P. 1012.
31. Brunelli A., Al Refai M., Monleverde M. et al. // Chest. — 2002. -Vol. 121. N 4. — P 1106–1110.
32. Chatila W., Furukawa S., Criner G. J. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 162. — P. 1292.
33. Darling С, Abdurahman A., Yi Q. L. et al. // Ann Thorac. Surg. - 2005. — Vol. 79. — P. 433–437.
34. De Perrot M. M., Licker J. R. // Scand. Cardiovasc. J. — 1999. -Vol. 33. — P. 171–174.
35. Deschamps C, Bernard A., Nichols F. С et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 243–248.
36. Deslauriers J., Ferraro P. Late Complications / Eds F. G. Pearson et al. — New York, 2006. — P. 189–205.
37. Faber L. P., Piccione W. J. // Lung Cancer. Principles and Practice / Eds I. Harvey et al.- Philadelphia, 1996. — P. 615–632.
38. Fujino S., Inoue S., Tezuka N. et al. // Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000 — Vol 48, N 3. — P. 130–133
39. Glass J. D., McQuillen E. N., Hardin N. J. // J. Trauma. -1984. — Vol. 24. — P. 632.
40. Grillo H. C., Shepard J. О., Mathisen 0. J., Kanarek D. J. //Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 54. — P. 638.
41. Hoshino K., Fukui H., Ikeda M. ct al. // Kyobu Geka. — 1997. -Vol. 50, N 13. — P. 1127–1131.
42. Hull R. D., Pineo G. F. // Arch. Intern. Med. — 2000. -Vol 160. — P. 2208.
43. Jazieh A. R., Hussain M., Howington J. A. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70, N 4. — P. 1168–1171.
44. Jordan S., Mitchell J. A., Quinlan G. J et al. // Eur. Respir. J. -2000. — Vol. 15. — P. 790.
45. Kerr W. F. // Thorax. — 1977. — Vol. 32. — P. 149.
46. Kirsh M. M., Rotman H., Behrendt D. M. et al. // Ann. Thorac. Surg. — 1975. — Vol 20, N 2. — P. 215–236.
47. Khan I., Rahman S., McElhinney D. et al. // Asian Cardiovasc.Thorac. Ann. — 2006. — Vol. 8. — P. 78–84.
48. Kostecka I. A., Haponowicz В., Sienkievicz P., Wierzbicka M. // Przegl. Lek. — 2000. — Vol. 57, N 9. — P. 451–454
49. Lardinois D., Horsch A., Krueger T. et al. // Eur. J. Cardiolhorac. Surg — 2002. — Vol. 21, N 1. — P- 74–78.
