Актуальность: Гиперпролактинемия является распространенным нейроэндокринным синдромом, чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Частота встречаемости у женщин репродуктивного возраста составляет 24,2 % и колеблется в различных отдельных исследованиях от 11 до 47 % [4]. Заболевание приводит к бесплодию в 30 % случаев [2]. Разнообразие клиники заставляет пациентов обращаться к различным специалистам, т. к. проблема находится на стыке специальностей [1], что может привести к частым диагностическим ошибкам. Именно поэтому врачу-клиницисту необходимо иметь на руках удобную классификацию гиперпролактинемии и знать тактику ведения пациентов с этим заболеванием для дальнейшего подбора лечения.
Цель: Целью нашей работы является разработка алгоритма диагностики гиперпролактинемии согласно современной классификации и тактики ведения пациента.
Введение: Гиперпролактинемия — это стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии — это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным симптомом которого является нарушение функции репродуктивной системы [3].
Вопрос о диагностически значимых уровнях пролактина обсуждается учеными на протяжении длительного времени. Но в практическом клиническом руководстве Международного Общества Эндокринологов 2011 года принято, что cиндром «гиперпролактинемия» подтверждается при определении уровня пролактина выше 25нг/мл или 530 мМЕ/л [5] (согласно третьему международному стандарту ВОЗ IS 84/500, 1нг/мл(1мкг/л) эквивалентен 21,2 мМЕ/л) по результатам двухкратной сдачи анализа по рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов и однократной — по рекомендациям Европейского эндокринологического общества, что возможно связано с более несовершенными методами лабораторной диагностики в России [3, 5]. Пределы функциональной гиперпролактинемии 25–80 нг/мл (500–1600 мМЕ/л). Лекарственная гиперпролактинемия определяется в пределах 25–200 нг/мл (500–4000 мМЕ/л). У беременных и кормящих матерей 200–320 нг/мл. Клиническая корреляция между уровнем пролактина и размером опухоли не изучена, но уровень пролактина более 500 нг/мл чаще всего свидетельствуют о наличии пролактиномы хиазмально-селлярной области [6]. Следует подчеркнуть, что уровень пролактина меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Сложность интерпретации показателей уровня пролактина обусловлены не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови [2].
Согласно классификации есть ряд физиологических факторов и состояний, которые приводят к повышению уровня пролактина и могут влиять на достоверность исследования: [1] беременность, лактация, пролактинемия неонатального периода (у новорожденных), стресс, сон, стимуляция сосков, половой акт, физические нагрузки, венепункция, общий наркоз, голод (гипогликемия), прием пищи, дегидратация, лютеиновая фаза менструального цикла, употребление кофе и другие (Таблица 1).
К патологическим факторам относятся: первичные и вторичные гиперпролактинемии (Таблица 2). Первичная гиперпролактинемия возникает при опухолях хиазмально-селлярной области, синдроме «пустого турецкого седла» и при нарушениях гипоталамической регуляции: травмы и сосудистые поражения, опухоли, гранулематозные и инфильтративные процессы, инфекции. Вторичные встречаются при эндокринопатиях, гинекологических заболеваниях, нефрологической патологии, циррозе печени, герпетической инфекции, а так же при приеме некоторых лекарственных препаратов.
Таблица 1
Классификация гиперпролактинемии
(БалязинВ.А., Фомина-ЧертоусоваН.А., ГончароваЗ.А., Чертоусова А.Е)
|
Физиологическая (исключает патологические процессы) |
Патологическая |
||||||
|
Физиологические состояния: 1-Беременность 2-Лактация 3-Пролактинемия неонатального периода(у новорожденных) |
Физиологические факторы: 1-Стресс 2-Сон 3-Стимуляция сосков 4-Половой акт 5-Физические нагрузки 6-Венепункция 7-Общий наркоз 8-Голод (гопогликемия) 9-Прием пищи 10-Дегидратация |
Идиопатическая (повышение пролактина при исключении патологических причин и исключении физиологических факторов и состояний) |
|
||||
Таблица 2
Патологическая первичная гиперпролактинемия
|
Патологическая первичная гиперпролактинемия |
|
|
Гипоталамическая(нарушение гипоталамической регуляции пролактина) |
Гипофизарная |
|
1-Инфекции (менингиты, энцефалиты) 2-Гранулематозные и инфильтративные процессы (Саркоидоз, гистиоцитоз, туберкулёз) 3-Опухоли (глиомы, гермиомы и т. д.) 4-Травмы и сосудистые поражения (кровоизлияния в гипоталамус, нейрохирургические манипуляции, облучения, разрыв ножки мозга, блокада корт. сосудов) |
1-Опухоли гипофиза и хиазмально-селлярной области 2-Синдром «пустого турецкого седла» |
При выявлении уровня пролактина менее 25 нг/мл, но при наличии клиники, рекомендуется пересдать анализ с соблюдением всех правил сдачи крови на определение уровня пролактина. Необходимо избегать физических нагрузок, стресса, воздерживаться от кофе, употребления большого количества белковой пищи, голодания, должны быть отменены препараты, вызывающие изменение уровня пролактина за 3 дня до сдачи анализа или заменены на препараты, не приводящие к изменению уровня пролактина. При повторном получении результата в пределах нормальных значений рекомендуем пересдать анализ через 6 месяцев, если имеется клиника.
При выявлении уровня пролактина более 500 нг/мл рекомендуется сделать МРТ для визуализации аденомы гипофиза, т. к. высокий уровень чаще всего характерен для этого процесса. При получении результата уровня пролактина в пределах 25–500 нг/мл следует пересдать анализ с учётом макропролактинемии [7,8] и hook-эффекта [3], а так же с более тщательным контролем соблюдения рекомендаций по сдаче анализа. Если при повторном исследовании выявляется повышенная концентрация пролактина необходимо исключить транзиторные состояния, при которых может наблюдаться повышение уровня пролактина. Так же необходимо исключить лекарственную гиперпролактинемию, травмы и хирургическое вмешательство в хиазмально-селлярной области. При исключении всех физиологических факторов и состояний следует перейти к комплексному обследованию пациента для исключения патологии различных органов и систем. В комплексное обследование входит: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование крови: уровень холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, печеночные пробы, креатинин, мочевина, электролиты; ТТГ (Т3, Т4, УЗИ по показаниям для исключения патологии щитовидной железы); исследование уровня гормонов надпочечников в крови и в моче (кортизола, альдостерона и др., специальные пробы— проба с водной нагрузкой, проба Торна, гликемическая кривая, УЗИ, КТ надпочечников по показаниям); УЗИ почек, СКФ (по показаниям); УЗИ и пальцевое ректальное исследование предстательной железы (для мужчин); УЗИ яичников, определение ЛГ, ФСГ, тестостерон, андростендион, антимюллеров гормон и др. (для исключения синдрома поликистоза яичников);
Если все анализы в норме и данные заболевания исключены, то далее следует исключить опухолевые образования хиазмально-селлярной области (МРТ) и гранулематозные и инфильтративные процессы. Если были исключены и эти состояния, то ставится диагноз Идиопатическая гиперпролактинемия (МКБ-10 Е22.1 — Гиперпролактинемия) и назначается лечение. Рекомендуется так же повторная сдача анализа через 3–6 месяцев.
Таким образом, в статье представлены краткие клинические рекомендации по диагностике и ведению пациентов с повышенным уровнем пролактина, которые могут помочь врачам различных специальностей избежать диагностических ошибок.
Литература:
- Балязин В. А. Гиперпролактинемия: классификация, клиника, диагностика: учеб.-метод. пособие / В. А. Балязин, Н. А. Фомина-Чертоусова, З. А. Гончарова, А. Е. Чертоусова; ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ. — Ростов на/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. — 45 с.
- Татарчук Т. Ф. Современные подходы к диагностике и лечению гиперпролактинемии / Т. Ф. Татарчук, С. В. Гуньков, О. А. Ефименко // Репродуктивная эндокринология: научно-практический мединцинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 26–44.
- Мельниченко Г. А. Гиперпролактинемия: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения / Г. А. Мельниченко, Л. Я. Рожинская, Л. К. Дзеранова // Российская Ассоциация Эндокринологов Клинические рекомендации. — 2013. — Москва.
- Fluckiger E., Del Pozo E., von Werden K. Prolactin: physiology, clinical findings. — Berlin: Springer-Verlag, 1982. — P. 224–249.
- Shlomo Melmed, Felipe F. Casanueva, Andrew R. Hoffman, David L. Kleinberg, Victor M. Montori, Janet A. Schlechte, and John A. H. Wass Co-Sponsoring Associations: European Society of Endocrinology and The Pituitary Society. Diagnosis & Treatment of Hyperprolactinemia: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. 2011.
- Tatiana Mancini, Felipe F. Casanueva, Andrea Giustina Hyperprolactinemia and Prolactinomas. Hyperprolatinemia. End Metab Clin N. Am. 37 (2008): 67–99.
- Richa V., Rahul G., Sarika A. Macroprolactin; A Frequent Cause of Misdiagnosed Hyperprolactinemia in Clinical Practice J Reprod Infertil. 2010; 11 (3): 161–67.
- McKenna TJ 2009 Should macroprolactin be measured in all hyperprolactinaemic sera? Clin Endocrinol (Oxf) 71:466–469.
