Антипсихотики, особенно атипичные, способны негативно влиять на регуляторные механизмы гипоталамуса и гипофиза. Одними из побочных эффектов являются нейрогормональные нарушения: синдром гиперпролактинемии и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Они проявляются повышением массы тела и иными расстройствами. Диагностика СНСАДГ в России затруднена.
Ключевые слова: антипсихотики, гиперпролактинемия, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, повышение массы тела.
Antipsychotics, particularly atypical, can adversely affect the regulatory mechanisms of the hypothalamus and the pituitary gland. Some of the side effects are neurohormonal violations: syndrome hyperprolactinaemia and syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. They manifest higher body mass index and other disorders. Diagnosis of SIADH is difficult in Russia.
Keywords: antipsychotics, hyperprolactinaemia, syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, increased body mass index.
Необходимость использования антипсихотиков, преимущественно атипичных, при купирующей и поддерживающей терапии психозов не только шизофренического, но аффективного спектров является очевидной [4, 6]. Особенностью их действия является выраженное сродство к допаминовым рецепторам тубероинфундибулярной области и дисрегуляция диэнцефальных отделов мозга, что обуславливает развитие нейроэндокринных расстройств. Одним из значимых нежелательных явлений является повышение массы тела [2], что само по себе является фактором риска развития и вторичных эндокринных дисфункций,и артериальной гипертензии, а также является фактором терапевтического нонкомплаенса [1, 7].
Существуют разнообразные механизмы набора веса при терапии нейролептиками, которые учитывают как биологические и поведенческие факторы предиспозиции, так и особенности рецепторного профиля антипсихотиков [1, 3]. Акцентом данной публикации являются собственно внутримозговые гормональные нарушения, т. е нарушение выработки нейрогормонов клетками гипоталамо-гипофизарных отделов мозга вследствие действия психотропных средств.
Из негативных нейрогормональных эффектов наиболее изучен феномен гиперпролактинемии. В последнее время уже не подвергается сомнению значимый вклад этого расстройства на изменение пищевого поведения, прогрессирующий набор веса и определенный тип ожирения [2, 8]. Можно видеть достаточно четкие корреляции между быстрым ростом пролактинемии и репродуктивно-сексуальными нарушениями, особенно у женщин.
Однако ни этот гормональный сбой, ни описываемые нарушения углеводного, жирового обмена, ни дисрегуляция лептина-грелина-адипонектина [1, 7] не могут объяснить быстрый (иногда за несколько дней-недель) существенный (+ 3–10 %) набор веса при применении нейролептиков разных химических групп, как первой, так и второй генерации. Объяснить этот феномен с нашей точки зрения может лишь нарушение водного обмена.
Главную роль здесь следует отвести синдрому неадекватной секреции антидиуретического гормона/вазопрессина (SIADH, он же синдром Пархона, он же синдром Швартца—Барттера). Этот синдром практически всегда развивается вторично и характеризуется избыточной секрецией антидиуретического гормона из задней доли гипофиза (реже другого источника), в результате чего развивается гипонатриемия и водная интоксикация. С точки зрения эндокринологов [5], синдром Швартца—Барттера представляется достаточно редким заболеванием. Однако он описан достаточно давно при применении самых разных психотропных препаратов, прежде всего нейролептиков. В отечественной литературе мы не смогли найти обзорных работ, посвященных повышенной секреции вазопрессина при применении атипичных антипсихотиков. Однако в западных источниках эта проблема известна и описана достаточно давно [9, 10, 11].
Проблемой диагностики и адекватной терапии гиперпродукции вазопрессина в России является неадекватно низкие лабораторные возможности учреждений психиатрической службы, отсутствие реального междисциплинарного подхода как на этапе купирующей, так и на этапе поддерживающей терапии психозов. Дополнительные трудности в собственно диагностике связаны с двумя факторами: 1) неспецифичность симптоматики — головная боль, тошнота; адинамия, вялость, нарушение сна, тремор, мышечные судороги, что может ошибочно расцениваться как проявление поведенческой токсичности вследствие нейролепсии или симптомов экстрапирамидного синдрома; 2) трудность соблюдения алгоритма выявления синдрома Швартца—Барттера.
Во-первых, за исключением специализированных эндокринных центров, практически нигде не производится биохимическое исследование уровня вазопрессина в крови. Во-вторых, за счет гипонатриемии плазменный уровень антидиуретического гормона будет облигатно повышен, что снижает диагностическую ценность этого исследования. В-третьих, оптимальным было бы использование тест с водной нагрузкой [5]. При нем пациент должен выпивать 20 мл воды на 1 кг массы тела за 15–20 мин, но не более 1,5 литров. Диагностическими критериями будут: отсутствие снижения осмоляльности мочи менее 100 мОсм/кг на 2-м часу пробы; выделение менее 65 % жидкости на 4 часу пробы и 80 % на 5-м часу; развитие гипонатриемии (ниже 120–125 ммоль/л) и снижение осмоляльности крови на 5 часу пробы.
Определенные сложности могут представлять отдельные аспекты лечения синдрома неадекватной секреции вазопрессина. Так часто затруднительно добиться от пациента в психотическом состоянии соблюдения ограничительного режима приема жидкости до 0,8–1,0 литра в день, тем более что ряд психотропных средств вызывают сухость во рту. Крайне дискутабельным является введение в схемы терапии бромокриптина, поскольку он может усиливать или вызывать экзацербацию аффективно-параноидной симптоматики. Также проблемным и не всегда клинически обоснованным, с точки зрения психиатра, является рекомендация применения при хроническом варианте синдрома Пархонакарбоната лития в суточных дозах 900–1200 мг.
Таким образом, рассмотрение только нейрогормональных эффектов нейролептиков выявляет относительную неизученность этого вопроса в нашей стране и показывает перспективы дальнейших исследований в этой области.
Литература:
- Алфимов П. В. Рывкин П. В., Ладыженский М. Я., Мосолов С. Н. Метаболический синдром у больных шизофренией (обзор литературы) // Современная терапия психических расстройств. — 2014. — № 3. — С.8–14.
- Горобец Л. Н. Нейроэндокринные побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии. // Современные проблемы психиатрической эндокринологии: Сборник научных трудов. — М. — 2004. — С.22–45.
- Комиссаров П.С., Горобец Л. Н. Роль морфоконституциональной предиспозиции в формировании эндокринных дисфункций у больных параноидной шизофренией// Современные проблемы психиатрической эндокринологии: Сборник научных трудов. — М. — 2004. — С.46–64.
- Костюкова Е. Г., Шафаренко А. А., Ладыженский М. Я. Проблемы и новые возможности дифференцированной терапии больных биполярным расстройством// Современная терапия психических расстройств. — 2014. — № 4. — С.8–14.
- Пирагова Е. А., Дзеранова Л. К., Рожинская Л.Я. Клинические маски синдрома Пархона: случай из практики//Ожирение и метаболизм. — 2008. — № 2. — С.42–44.
- Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и соавт. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) // Современная терапия психических расстройств. — 2014. –Тематический выпуск. № 2. — Терапия шизофрении. — С.3–36.
- Юнилайнен О. А., Старостина Е.Г. Влияние антипсихотических препаратов на обмен веществ // Ожирение и метаболизм. — 2012. — № 3.– С.11–13.
- Юнилайнен О. А., Старостина Е. Г., Дзеранова Л.К. Ожирение, ассоциированное с приемом нейролептиков — роль гиперпролактинемии// Ожирение и метаболизм.– 2013.– № 2. – С33–37.
- Goldman M. B., Hussain. Absence of effect of olanzapine on primary polydipsia: results of a double-blind, randomized study// JClinPsychopharmacol. — 2004. — Vol.24,№ 6. –Р. 678–680.
- Ogilvie A. D., Croy M.F. Clozapine and hyponatraemia// Lancet. — 1992. –Vol.340/ — N8820 — P. 672
- Spigset O, Hedenmalm K. Hyponatraemia and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) induced by psychotropic drugs // Drug Saf. — 1995. — Vol. 12, № 3. – P.209–225.
