Диагностические тесты и медикаментозная терапия стабильной стенокардии развивались за последнее десятилетие благодаря лучшему пониманию оптимального использования коронарной реваскуляризации. Коронарная ангиография является диагностическим тестом первой линии при обследовании пациентов со стабильной стенокардией из-за более высокой чувствительности и сопоставимой специфичности по сравнению с нагрузочным тестом на основе изображений. Более того, коронарная компьютерная томографическая ангиография позволяет обнаружить необструктивный атеросклероз, который не был бы идентифицирован с помощью других неинвазивных методов визуализации, улучшая оценку риска и потенциально инициируя более подходящее назначение профилактической терапии. Оценка влияния стенокардии на качество жизни пациента должна быть интегрирована в клиническую практику, чтобы помочь в принятии решения о проведении реваскуляризации. Для пациентов со стабильной стенокардией следует уделять особое внимание оптимизации факторов образа жизни и профилактическим препаратам, таким как гиполипидемические и антитромбоцитарные средства, для снижения риска сердечно-сосудистых событий и смерти. Для облегчения симптомов стенокардии следует назначать антиангинальные препараты, такие как β-блокаторы, нитраты или блокаторы кальциевых каналов. Реваскуляризация с чрескожным коронарным вмешательством должна быть зарезервирована для пациентов, у которых симптомы стенокардии отрицательно влияют на качество жизни, как правило, после пробной антиангинальной медикаментозной терапии [1]. Совместное принятие решений с информированным пациентом важно для эффективного лечения стабильной стенокардии.
По итогу при типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий — четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.
Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений [2]. Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии [3]. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.
ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое [4].
Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.
Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.
Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.
Таким образом, стенокардия является клиническим проявлением ишемии миокарда. Полная оценка состоит из обзора факторов риска, тщательного сбора анамнеза и, как правило, провокационного теста. Стресс-тесты можно проводить с помощью физических упражнений (беговая дорожка, велоэргометрия или ручная эргометрия) или фармакологических средств, усиливающих работу сердца (добутамин) или расширяющих коронарные сосуды (аденозин или дипиридамол). Пациенты с признаками высокого риска, обнаруженными в анамнезе или при стресс-тестировании, должны быть направлены на коронарографию и возможную реваскуляризацию. Комплексное лечение пациентов со стенокардией (с реваскуляризацией или без нее) включает прекращение курения, диету и контроль веса, васкулопротекторные препараты (аспирин, статины и, возможно, ингибиторы АПФ) и антиангинальные препараты (нитраты, D-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов). Эти стратегии привели к значительному снижению заболеваемости и смертности за последние 2 десятилетия, и ожидается, что сосредоточение внимания на внедрении рекомендаций для пациентов, которые в настоящее время недостаточно лечатся, еще больше улучшит результаты. Помимо этого имеются данные о том, что больные стабильной стенокардией могут страдать эмоциональными расстройствами, которые еще больше ухудшают качество их жизни. Поэтому больные хронической стабильной стенокардией нуждаются в постоянной эмоциональной поддержке для преодоления стресса, тревоги и депрессии.
Ишемическая болезнь сердца является хроническим системным заболеванием с широким спектром сопутствующих симптомов, клинических исходов и расходов на здравоохранение. Нежелательные явления, связанные с ишемической болезнью сердца, можно смягчить или избежать с помощью модификации образа жизни и факторов риска, а также медикаментозной терапии. Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии — назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.
Эти меры эффективны для замедления прогрессирования атеросклеротического заболевания и снижения риска тромбоза в условиях разрушения бляшек. Пациенты со стенокардией могут быть разделены на категории низкого и высокого риска на основании клинических данных и тщательного обследования, возможно, включая ядерную визуализацию индуцированных стрессом аномальных перфузии или сократительных паттернов и коронарографию. Пациентам с высоким риском может потребоваться реваскуляризация с помощью ангиопластики или шунтирования, в то время как пациентам с низким риском можно назначить медикаментозное лечение. Важно учитывать влияние различных антиишемических препаратов на уравнение спроса-предложения миокарда. Недавнее исследование показало, что комбинация бета-блокатора и изосорбида мононитрата более эффективна для увеличения продолжительности упражнений, чем комбинация бета-блокатора и антагониста кальция или тройная терапия. Было показано, что у пациентов с поражением одного сосуда ангиопластика более эффективна, чем медикаментозная терапия для облегчения симптомов, но частота рестеноза и связанные с этим затраты высоки. Хирургия благоприятно влияет на снижение смертности у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии или трехсосудистым поражением с поражением левого желудочка. Новые данные свидетельствуют о том, что эндотелиальная дисфункция может играть более важную роль при хронической стабильной стенокардии, чем предполагалось, и что такую дисфункцию можно лечить нитратами.
Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии — относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97 %. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.
Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.
Литература:
- Русский медицинский сервер. http://www.rusmedserv.com.
- 8. ECG-library. http://www. ecglibrary.com/ecghome.html.
- Информационный ресурс по электрокардиографии. http://www.ecg.ru.
- Справочник по клинической эхокардиографии. http://www.practica.ru/Card/index.htm.
