Заболевания щитовидной железы занимают в Узбекистане второе место по частоте после сахарного диабета среди болезней эндокринной системы. Хирургическое лечение зоба типичной локализации — предмет постоянных дискуссий в специальной литературе. Проблемы, связанные с загрудинным зобом, освещены значительно меньше.
Частота выявления как самой узловой формы поражения щитовидной железы, так и его загрудинной локализации возрастает в эндемичных районах, число которых в Узбекистане в связи с ухудшением экологической обстановки постоянно увеличивается. Основные неблагоприятные факторы, способствующие развитию патологии щитовидной железы, связаны с состоянием водной и воздушной среды.
Республика Узбекистан считается одним из эндемичных по заболеваемости зобом регионов мира. Однако, за последние годы в Республике существенно изменилась экологическая, социальная и, как следствие, эпидемиологическая ситуация. С другой стороны, благодаря внедрению современных методов улучшилась диагностика. Тем не менее, частота и особенности клиники заболеваний щитовидной железы как в Республике в целом, так и в областях с различными уровнями эндемии остаются неизученными.
Частота загрудинных зобов среди зобов обычной локализации колеблется в широких пределах — от 0,2 % до 50 %, составляя в среднем 3–6 % [2]. Такая пестрота статических данных объясняется, прежде всего, отсутствием четкого определения «загрудинный зоб», поскольку нет единодушного мнения, какую же степень опускания щитовидной железы следует относить к загрудинной локализации. Имеет значение, конечно, и отбор больных в специализированные хирургические отделения, приводящий к искусственной концентрации этой формы зоба.
По мнению Б. В. Петровского [3], приблизительно 12–20 % всех зобов в той или иной степени опускаются за грудину.
Истинный внутригрудной зоб встречается заметно реже и составляет около 1 % всех зобов. Среди опухолей и кист средостения на долю внутригрудных зобов приходится более 30 %.
Зоб медиастинальной локализации требует хирургического вмешательства ввиду угрозы развития или уже имеющихся проявлений компрессии органов средостения [1,2,4,8,9]. Но, в отличие от шейного зоба, в отношении загрудинного зоба возникает проблема дифференциальной диагностики с другими внутригрудными образованиями. В связи с этим, становится актуальной разработка диагностического алгоритма применительно к эндемичным районам с малой плотностью населения. Не теряет своей актуальности изучение возможности дооперационной объективизации выбора способа и объема операции, тем более, что существующее множество классификаций загрудинного зоба не конкретизирует хирургическую тактику.
Нельзя считать решенными такие проблемы, как объем необходимых диагностических мероприятий, обеспечение вентиляции при компрессии дыхательных путей в предоперационном и послеоперационном периоде [2,5,6,10,11].
Цель работы: улучшить результаты диагностики и усовершенствовать хирургическое лечение больных с загрудинным зобом.
Материалы и методы: С 1991 по 2013 год пролечены 18 больных с загрудинным зобом. Хирургические вмешательства выполнены 14 пациентам. Консервативное лечение — 4 больным. Мужчин было — 5 (27,77 %), женщин — 13 (72,22 %) в возрасте от 19 до 73 лет.
Результаты и обсуждение: Жалобы на нехватку воздуха были у 6 (33,3 %) больных, увеличение щитовидной железы — у 9(50 %), удушье при горизонтальном положении — у 5(27,7 %), осиплость голоса — у 5(27,7 %), кашель с выделением слизистой мокроты- у 2(11,1 %), сухой кашель — у 2(11,11 %), повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость — у 4(22,22 %), сердцебиение — у 4(22,22 %). В 1 (5,55 %) случае на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, боли в левой половине грудной клетки — у 1 (5,55 %), похудание — у 3(16,66 %) больных. Относительно частым симптомом заболевания являются слабость -12 (66,66 %) и одышка при незначительной физической нагрузке — 8 (44,44 %), в покое — 2 (11,11 %).
Традиционное пальпаторное исследование шеи позволяло установить состояние щитовидной железы, величину шейной части зоба, положение его нижнего полюса, состояние лимфатических узлов шеи. Всем больным выполнены общеклинические исследования: анализы крови и мочи, ЭКГ, ЭГДФС, УЗИ, рентгенография грудной клетки, МСКТ.
Рентгенологически расширение тени верхнего средостения определялось у 14 (72,22 %) больных: у 7 тень образования определялась справа, у 1- слева, у 4 — симметрично по отношению к средней линии грудины. Смещение трахеи было выявлено у 8 (38,8 %) больных, сужение за счет сдавления извне — у 14 (72,22 %). ТБФС выявила: двусторонний катаральный эндобронхит — у 5 (27,77 %), двусторонний субатрофический эндобронхит — у 3 (16,6 %), двусторонний атрофический эрозивный деформирующий эндобронхит — у 7 (38,88 %) больных. В 1 (5,55, %) случае двусторонний атрофический-эрозивный-геморрагический эндобронхит, катаральный трахеит — у 7(38,88 %); сдавление извне стенки трахеи — у 14 (72,22 %). Сцинтиграфия выполнена у 4(22,22 %) больным. УЗИ применено для изучения состояния шейной части и внутригрудной части зоба всем больным. МСКТ грудной клетки произведена 14(77,77 %) больным для уточнения размера, формы, плотности образования, его взаимоотношения с окружающими органами и тканями, состояния лимфатических узлов средостения.
После предварительной противовоспалительной терапии 14 (77,77 %) больным выполнены оперативные вмешательства: в 8 (44.44 %) случаях субтотальная струмэктомия; левосторонняя гемиструмэктомия — 2 (11.11 %), струмэктомия — 4 (22,22 %). Послеоперационный период осложнился в 1 (5,55 %) случае ТЭЛА.
Результаты лечения: 13 больных выписаны в удовлетворительном состоянии, 4 больным проведено консервативное лечение в связи сопутствующими заболеваниями. В 1 случае — высокое содержание гормонов Т3 и Т4 и низкое содержание ТТГ, больная консультирована эндокринологом, рекомендовано консервативное лечение в течение 1,5 мес для снижения концентрация гормонов Т3 и Т4. При дальнейшем увеличении размеров щитовидной железы на фоне лечения и учащения симптомов удушья показано оперативное лечение.
Загрудинный зоб представляет собой исход длительно существующего полинодозного зоба, частота которого коррелирует с частотой шейного зоба. Загрудинный зоб чаще наблюдается у женщин старше 50 лет брахиморфного телосложения, с относительно короткой шеей и широкой верхней грудной апертурой.
Синдром медиастинальной компрессии наблюдается у 55,5 % больных загрудинным зобом с преобладанием нарушений дыхания. При подозрении на загрудинный зоб необходимы полипозиционная рентгенография и МСКТ (МРТ) грудной клетки, контрастное исследование пищевода. Дополнительно УЗИ и ФБС с транстрахеальной или трансбронхиальной биопсией.
Показаниями к частичной стернотомии являются зоб III степени, тесная связь зоба с верхней полой веной (ВПВ) по данным предоперационного исследования, сужение просвета трахеи, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью (ОДН), малигнизация загрудинного зоба.
Риск компрессии средостения и тяжелых дыхательных расстройств, высокий уровень малигнизации загрудинного зоба (в 2 раза выше, чем при шейного зоба) позволяет рекомендовать оперативное лечение, несмотря на преклонный возраст больных и сопутствующую патологию.
Литература:
1. Брейдо И. С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы. Санкт-Петербург: Гиппократ, 1998.- стр. 70–84.
2. Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы. Москва. 2006 — стр. 53–63.
3. Петровский Б. В. Хирургия средостения — Москва. Медгиз-1960. 251стр
4. Рубин Д. Г. Особенности клинического течения, диагностики и лечения узлового зоба шейно-загрудинной локализации (клиническое исследование): автореф. Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1997.стр. -20.
5. Романчишен А. Ф., Колосюк В. А., Багатурия Г. О. Рак щитовидной железы. Санкт-Петербург, 2003. — стр. 100–104.
6. Кузьмичев А. С., Узловой зоб (диагностика, тактика лечения): Автореф дисc… доктора мед. наук. Санкт-Петербург, 2002. — стр. 23
7. Netterville J. L., Coleman S.C, Smith J. C. et al. Management of substernal goiter. Laryngoscope.-1998 –Vol. 108, № 11 Pt l.- P. 1611–1617.
8. Rodriguez J. M., Hernandez Q., Pinero A. et al. Substernal goiter: clinical experience of 72 cases. Ann Otol Rhinol Larvngol.-1999.-Vol. 108, № 5.-P. 501–504.
9. Siragusa G., Gelarda E., Geraci G. et al. [Cervico-mediastinal goiter. Our experience]. Minerva Chir. 1999. Vol. 54, № 4.-P. 225–9.
10. Latteri S., Saita S., Potenza E. [Intrathoracic goiter: experience with 61 surgically treated cases]. Chir. Ital-2000 -Vol. 52. № 2.- P. 139–145.
11. Shai S. E., Chen C. Y., Hsu C. P. et al. Surgical management of substernal goiter. J Formos Med Assoc.-2000 -Vol. 99, № 11.-P. 827–832.
