Соноэластография является неинвазивной и высокоинформативной методикой УЗ-диагностики, которая позволяет не только подтвердить наличие новообразования и уточнить его границы, но и выявить с высокой долей вероятности характер опухолевого процесса, в том числе на ранних стадиях заболевания. Ранняя диагностика рака ЩЖ позволит повысить послеоперационную выживаемость, улучшить прогноз жизни больного. Благодаря применению ультразвукового исследования в комплексе с эластографией сдвиговой волны значительно сокращается количество необоснованных диагностических пункций, снижается риск побочных эффектов, осложнений, уровень эмоционального стресса, связанных с инвазивным вмешательством.
Ключевые слова: эластография, щитовидная железа, доброкачественные и злокачественные образования, эхография.
Успехи лучевой диагностики при заболеваниях щитовидной железы, которые были достигнуты за последние годы, далеко не решили всех задач, как в хирургической, так и в терапевтической эндокринологии. Согласно медицинской статистике, различными заболеваниями щитовидной железы страдает до трети всего населения планеты. Доброкачественные и злокачественные образования выявляются у 30 % взрослых людей. Согласно статистическим даннымвстречаемость рака щитовидной железыпостоянно увеличивается во всём мире. Их распространенность в целом составляет 5 %, а среди женщин пожилого возраста 10–15 % [1, 2]. По мнению врачей, это явление связано с некоторыми факторами окружающей среды, такими как повышение радиационного фона и недостаток йода в пище и воде, а также и наследственному фактору [5]. Длительное бессимптомное течение, схожесть клинических проявлений доброкачественных и злокачественных образований затрудняют своевременную диагностику как доброкачественных, так и злокачественных новообразований щитовидной железы, что, в свою очередь, отрицательно сказывается на результатах лечения и прогнозе течения болезни. В структуре онкологических поражений щитовидной железы наблюдается тенденция к увеличению частоты опухолей злокачественной природы. Каждая нозологическая форма требует различных диагностических подходов [3]. В связи с этим чрезвычайно важным представляется сравнительная оценка диагностических методов, установление оптимального диагностического комплекса. Прогноз при узловых образованиях ЩЖ во многом зависит от стадии развития опухоли, выявленной при первичном обследовании. При небольших размерах узлов, наличии высокодифференцированных карцином и отсутствии метастазов выживаемость после хирургического лечения превышает 90 % [4]. В связи с этим остро стоит вопрос о ранней диагностике всех форм очаговых образований ЩЖ.
Последние десятилетие ознаменовались широким внедрением в клиническую практику современных инструментальных методов, позволяющих выделить весьма незначительные изменения в структуре и функции ЩЖ на доклиническом этапе. Большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [6]. В основу данного метода входит определение объёма ЩЖ, оценка её эхогенности и эхоструктуры, васкуляризация очаговых образований. Это позволяет с высокой долей вероятности выделять группы больных, подозрительных на онкопатологию ЩЖ. Вместе с этим ультразвуковое исследование (УЗИ) не позволяет дать достаточно достоверное заключение по поводу характера опухолевого процесса, сопоставимое с гистологическим исследованием. В последние годы активно разрабатывается новое направление в ультразвуковой диагностике — соноэластография (СЭГ). В основе этой методики визуализации тканей лежит различие эластических свойств (упругости, жесткости и растяжимости) нормальных и патологически измененных тканей, визуальная оценка их деформации, реализованная в современных ультразвуковых диагностических приборах. Патологически измененные ткани характеризуются изменениями в структуре, приводящими к увеличению жесткости и снижению способности к деформации под действием генерируемых ультразвуковых волн, что при помощи аппаратно-математического анализа отображается определенными цветами на экране. Благодаря методике эластографии сдвиговой волны используется технология, позволяющая оценивать эластичность тканей дистанционно, причем результаты исследования можно выразить и в цифровых показателях. Данные об эффективности использования СЭГ в ранней и дифференциальной диагностике очаговой патологии ЩЖ достаточно противоречивы [7,8]. По данным N. Fukunari и соавт. (2009) СЭГ — эффективная технология в ранней и дифференциальной диагностике опухолей ЩЖ, имеющая диагностические показатели специфичности и диагностической точности более высокие, чем ЦДК. F.Alam и соавторы (2008) подчеркивают высокую диагностическую информативность СЭГ в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов в увеличенных лимфоузлах.
Таким образом, внедрение и совершенствование новейших методик и технологий УЗИ в значительной степени позволяют объективизировать данные о физической плотности и эластичности тканей благодаря внедрению новой ультразвуковой технологии — соноэластографии. Комплексное использование В-режима с СЭГ значительно повышает диагностическую точность технологии. Вышесказанное диктует необходимость в разработке принципов количественной оценки результатов соноэластографии.
Цель исследования: Оптимизация ранней дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы.
Пациенты (материалы) и методы исследования:
Исследования проводились в клинике «MDSService», на аппарате экспертного класса «Hitachi VisionPreirus», с функцией соноэластографии, с использованием линейного датчика L74M, 5–13 МГц. Обследованы 82 пациента, которые в зависимости от исхода заболевания, а также степени выраженности пролиферативных процессов, определенных при гистоисследовании были ретроспективно дифференцированы на 3 клинические группы:
группа А (n=30) — пациенты, у которых при проведении УЗИ в стандартном В-режиме отсутствовали структурные изменения в ЩЖ и гормональный профиль ЩЖ был в пределах нормативных значений;
группа В (n=27) — больные, у которых определялись одиночные и множественные очаговые образования, гистологически трактуемые как солидные, солидно-кистозные, кистозные и фолликулярная аденомы. Гормональный профиль ЩЖ был в пределах нормативных значений;
Группа С (n=25) — пациенты с верифицированным диагнозом папиллярная аденокарцинома и фолликулярный рак ЩЖ.
Ретроспективный анализ историй болезни осуществлен по результатам обращений в клинику MDS-Service, в том числе и здоровых лиц. Проводили оценку клинических признаков, лабораторные исследования, УЗИ, цветную допплерографию и эластографию.
Эластография сдвиговой волны. Всем пациентам в комплексное обследование включено ультразвуковое исследование с применением эластографии сдвиговой волны, которое проводилось на ультразвуковом сканере «Hitachi VisionPreirus», с функцией соноэластографии. Изображение в эластограмме являлось результатом анализа, обработки и наложения двух сонограмм: базового В-режима и «компрессионного» изображения, полученного вследствие давления на ткань ультразвукового луча. Патологические ткани имеют свои уникальные характеристики — злокачественные опухоли становятся более плотными, «жесткими» по структуре с окружающими тканями. Из-за неодинаковой эластичности различные ткани подвергаются различной степени компрессионной деформации, что в свою очередь изменяет отраженный ультразвуковой сигнал. В результате аппаратно-математического анализа эластичность ткани на экране отображалась определенными цветами. Легкодеформируемые эластичные участки маркировались синей цветовой шкалой.
В зависимости от степени жесткости образования и инфильтрации окружающих тканей эластографические изображения классифицировались следующим образом:
При первом типе образование окрашено в красно-желтый цвет, как и окружающая паренхима ЩЖ. При измерении плотность исследуемого образования не превышала показатели в окружающей неизмененной паренхиме более чем в 2 раза. Центральная часть образования не картируется или картируется красно-желтым цветом с показателями плотности не более 0,6 кПА;
При втором типе образование имеет мозаичную структуру с преобладанием участков синего цвета и нескольких более плотных участков зеленого и голубого цвета;
При третьем типе образования имеет мозаичную структуру с участками высокой плотности синего цвета, жесткость более 5 кПа.
Результаты исследования и их обсуждение:Согласно принятой классификации были исследованы солидные, солидно-кистозные, кистозные узлы щитовидной железы. По соотношению солидного и кистозного компонентов узел определен как солидный, если на кистозный компонент приходится ≤10 %, преимущественно солидный, если на кистозный компонент приходится от 11 до 50 %, при преимущественно кистозном узле на кистозный компонент приходится 51–90 %, при кистозном узле — более 90 %. Истинные кистозные узлы встречаются крайне редко и являются доброкачественными. Структура солидно-кистозного узла представлена анэхогенными зонами, которые представляют собой участки кровоизлияния или дегенеративные изменения. Точно такая же структура характерна и для преимущественно кистозных узлов. В режиме «серой шкалы» внутри некоторых узлов определялась взвесь, схожая с тканевым компонентом, однако при доплеровском исследовании они будут аваскулярными, что позволяет отличить их от тканевого компонента. Кисты представляют собой образования с анэхогенным содержимым и дорзальным эффектом усиления сигнала. В большинстве случаев узлы были солидными или преимущественно солидными, на эластограмме узел представлен смешанным типом картирования, с преобладанием эластичных участков зеленого и голубого цвета. Коэффициент жесткости (КЖ) варьировал от 2 до 4 кПа. Кисты ЩЖ и кистозные узлы имели трехцветный тип картирования, типичный для жидкостных образований. КЖ варьировал от 1 до 3 кПа. Фолликулярная аденома ЩЖ имела смешанный тип картирования с преобладанием эластичных участков (КЖ — от 2,0 до 4,0 кПа). Папиллярный рак ЩЖ представлен смешанным типом картирования с преобладанием плотных ригидных участков синего цвета. Коэффициент жесткости варьировал от 3,5 до 6,0 кПа. Фолликулярный рак ЩЖ (13 сл.)- центральная часть опухоли представлена плотной тканью синего цвета.превышал 5,0 кПа. Метастаз фолликулярного рака щитовидной железы в шейный лимфатический узел окрашивался преимущественно синим цветом (КЖ 5,8 кПа)..
Появление в цветовом паттерне эластограмм оттенков синего позволяет достоверно диагностировать рак ЩЖ независимо от размеров узла, синие и зеленые оттенки требуют уточнения характера пролиферативных изменений, однако более характерны для узловых образований доброкачественного характера.
Заключение. Таким образом, соноэластография является неинвазивной и высокоинформативной методикой УЗ-диагностики, которая позволяет не только подтвердить наличие новообразования и уточнить его границы, но и выявить с высокой долей вероятности характер опухолевого процесса, в том числе на ранних стадиях заболевания. Ранняя диагностика рака ЩЖ позволит повысить послеоперационную выживаемость, улучшить прогноз жизни больного.
Благодаря применению ультразвукового исследования в комплексе с эластографией сдвиговой волны значительно сокращается количество необоснованных диагностических пункций, снижается риск побочных эффектов, осложнений, уровень эмоционального стресса, связанных с инвазивным вмешательством.
Методика СЭГ также позволяет эффективно определить зоны прицельной ТАПБ, что повышает эффективность данного метода. Вышесказанное диктует необходимость продолжения разработок принципов количественной оценки результатов, особенно при множественных очаговых образованиях. В дальнейшем при накоплении достаточного опыта и выявлении новых информативных признаков для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ возможно использование соноэластографии сдвиговой волны для отбора пациентов, требующих хирургического вмешательства.
Литература:
- Валдина Е. А. Заболевания щитовидной железы//СПб: Питер, 2001. — С. 53–72.
- Кузнецов Н. С., Бронштейн М. Э. и др.Многоузловой зоб и рак щитовидной железы //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Липецк, 1998. — С. 126 –127.
- Миронов С. Б. Новые технологии ультразвукового изображения в диагностикеузловых образований щитовидной железы // Сборник материалов II региональнойконференции молодых ученых им. Академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальныевопросы экспериментальной и клинической онкологии». — Томск, 2007. — С. 61.
- Морозова А. В., Волков Г. П. Ультразвуковая диагностика объемных образованийщитовидной железы // Материалы 5-го съезда Российской ассоциации специалистовультразвуковой диагностики в медицине. — М., 2007. — С.179.
- Подвязников С. О. Рак щитовидной железы. Клиника, диагностика, лечение //Современная онкология. — 1999. — Т.1. — № 2. — С.50–54.
- Сенча А. Н., Могутов М. С., Сергеева Е. Д. Соноэластография и новейшие технологииультразвукового исследования в диагностике рака щитовидной железы// ВИДАР,2010.
- Чубарова Н. В. Ультразвуковая томография в диагностике заболеваний щитовиднойжелезы // Вопросы онкологии 1989 № 8. — С. 920.
- Rago T., Vitti P., Chiovatto L., et all. Role of conventional ultrasonography and color flowdopplersonographyin predicting malignancy in cold thyroid nodules// Eur. J. Endocrinol.1998. V. 138. N. 1. P. 41–4.
