Цель исследования: Изучить особенности клинико-морфологического строения бранхиогенных кист шеи и проанализировать их частот встречаемости.
Материалы иметоды: Был собран и проанализирован архивный материал за пятилетний период (2013–2017 гг.) на базе патологоанатомического отделения ГКБ № 1. Проведено клинико-морфологическое исследование 87 бранхиогенных кист шеи, с учетом локализации кист, пола и возраста людей.
Обсуждение: До настоящего времени ведутся споры между учеными и не окончательно выяснен гистогенез врожденных боковых и срединных кист шеи. Многие авторы считают, что они образуются из остатков жаберных щелей, связанной с эмбриональной дисплазией зародышевых тканей. Известно, что морфогенез бранхиогенных кист шеи связан с образованием жаберного аппарата. Жаберный аппарат состоит из пяти пар жаберных дуг, жаберных карманов и жаберных бороздок. Участки мезенхимы, которые располагаются между жаберными карманами и бороздками, разрастаются и образуют возвышения, называемые жаберными дугами, которые расположены на передней поверхности шеи эмбриона. В процессе развития зародыша человека 4-я и 5-я жаберные дуги, 4-й жаберный карман и 2, 3, 4, 5-я жаберные щели редуцируются. В процессе эмбриогенеза в период с 3-й по 5-ю неделю хрящи трансформируются в различные таки лицевой части головы и шеи, замедление редукции в это время приводит к образованию закрытых полостей. В тоже время ряд ученых рассматривают другой вариант происхождения бранхиогенных кист шеи — рудимент ductus thymopharyngeus (зобно — глоточного протока). В норме на 5-ой недели эмбриогенеза проток редуцируется, а просвет его облитерируется. Из-за неравномерные облитерации протока, могут образовываться пустоты, из которых и образуются бранхиогенные кисты шеи. Исследователи, которые предположили данную гипотезу, считают, что причиной возникновения кист является порок развития лимфатических узлов верхней трети шеи. В эмбриональном периоде происходит включение элементов эпителиальной ткани, разрастание которых и приводит к формированию кист. Существует и 3-ья точка зрения на формирования бранхиогенных кист — из остатков ductus thyreoglossus (щитовидно-язычного протока). Киста на шее у ребенка может быть выявлена в раннем возрасте, но также нередки случаи латентного течение процесса, когда опухоль диагностируется в более позднем возрасте. Этиология кист шеи на сегодняшний день не ясна, по имеющимся сведениям, она, скорее всего, имеет генетическую природу. Киста на шее у ребенка может быть обусловлена наследственным фактором. Частота определения врожденных кист шеи по возрастным этапам:
– 2 % — возраст до 1 года
– 3–5 % — возраст от 5 до 7 лет
– 8–10 % — возраст старше 7 лет.
Небольшой процент раннего выявления кист в области шеи связан с их глубоким расположением, бессимптомностью развития и длительным периодом формирования шеи как анатомической зоны. Чаще всего кисты в клиническом смысле дебютируют в результате острого воспалительного процесса или травмы шеи. При таких провоцирующих факторах киста начинает воспаляться, увеличиваться и проявляться симптоматикой — болью, затруднениями в дыхании, приеме пищи, реже — изменениями тембра голоса.
Боковые кисты располагаются непосредственно на сосудисто-нервном пучке шеи на уровне бифуркации общей сонной артерии. Боковые кисты шеи, как правило, особых неудобств ребенку не причиняют. Лишь при значительном увеличении или нагноении они могут затруднять прием пищи, вызывать боли, оказывая давление на сосудисто-нервный пучок шеи. Боковые кисты шеи могут нагнаиваться. В этих случаях киста быстро увеличивается в объеме за счет скопления в ее полости гнойного экссудата, становится болезненной и плотной на ощупь. Лимфатические узлы шеи увеличиваются, пальпация становится болезненной. Патологическая анатомия. Стенка боковой кисты состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, выстланной многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктодермальное происхождение) или многорядныи цилиндрическим эпителием (энтодермальное происхождение кисты). В толще оболочки располагается лимфоидная ткань в виде фолликул.
Срединные кисты шеи образуются на любом уровне щитовидно-язычного протока — от слепого отверстия в области корня языка до перешейка щитовидной железы. В зависимости от локализации различают кисты корня языка, срединные кисты шеи в области подъязычной кости. Боли чаще всего появляются при нагноении кисты. В этих случаях могут быть затруднены глотание и дыхание. Кисты, расположенные в области подъязычной кости, мягко-эластичной консистенции, округлой формы, подвижность их ограничена из-за связи с телом подъязычной кости. Смещаются они только вверх, вслед за подъязычной костью при глотании.
Патологическая анатомия.Внутренний слой оболочки кисты выстлан разным эпителием (многослойным плоским, переходным, цилиндрическим, недифференцированным, зародышевым). Под действием воспаления эпителий может частично погибнуть и заместиться соединительной тканью. Просветы протоков сужаются, облитерируются, появляются боковые ответвления. В стенке кисты и свищей можно обнаружить скопление лимфоидной ткани, слизистые железы, очень редко ткань щитовидной железы.
Дифференцировать боковые кисты шеи следует с лимфаденитами, лимфангиомой, кавернозной гемангиомой, лимфосаркомой, аневризмой сосудов, опухолями околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез (при проведении дифференциальной диагностики целесообразны пункция и цитологическое исследование пунктата).
Лечение кисты шеи у ребенка проводится оперативным путем с 2–3-х лет, если образование угрожает процессу дыхания, операцию проводят вне зависимости от возраста. Сложность хирургического вмешательства заключается в возрасте маленьких пациентов и анатомическом соседстве кисты с важными органами, сосудами. Именно поэтому частота рецидивов после операции в период до 15–16 лет очень высока — до 60 %, что нехарактерно для лечения взрослых больных. Кроме того, боковые кисты на шее у детей реже малигнизируются, по статистике только в 10 % из всех клинических случаев. У взрослых пациентов старше 35 лет частота перерождения кисты шеи в злокачественный процесс достигает соотношения на каждые 100 случаев приходится 25 диагнозов онкологического заболевания.
Нами проведено клинико-морфологическое исследование 87 наблюдений бранхиогенных боковых и срединных кист шеи. Боковые кисты шеи встречались чаще (85 %), чем срединные кисты шеи (15 %). Боковые кисты шеи встречаются одинаково часто как среди мужчин, так и среди женщин — соотношение 50 % — 50 % (37 мужчин и 37 женщин имели боковые кисты шеи в возрасте от 17 до 69 лет). Срединные кисты шеи встречаются чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 67 % — 33 %).
Боковые кисты шеи были выявлены у 74 больных. В большинстве случаев они представляли собой округлое или овальное образование (иногда имелась капсула), плотноэластической консистенции, размеры кист колебались от 1,0 х 0, 7 до 6,0 х 3,5 см. Все боковые кисты шеи были однокамерными. В одних наблюдения в просвете кист шеи определялись желто-коричневые замазкообразные массы. В просвете других — густое вязкое гнойное содержимое. При гистологическом исследовании в 3-х случаях в стенке бранхиомы был обнаружен рост плоскоклеточного ороговевающего рака. В 12 наблюдениях отмечалось образование лимфоидных фолликулов с центрами роста. В одной боковой кисте шеи среди фиброзной ткани выявилась полость, заполненная геморрагическим содержимом. Срединные кисты шеи были диагностированы у 13 больных. 12 из них были однокамерными, 1 срединная киста — многокамерной, их размер колебался от 1,2 х 0,5 до 5, 8 х 4, 0. Они располагались по средней линии шеи между корнем языка и перешейком щитовидной железы. При гистологическом исследовании в 1ом случае была выявлена соединительная ткань с выраженным полнокровием и очаговой преимущественной периваскулярной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией, в других полях зрения — жировая ткань, инфильтрированная кровью и мышечная ткань. На размере имелась полость со студенистым содержимом. В одном из образцов обнаружена соединительная ткань и фолликулы щитовидной железы, различных форм и размеров. У 2 больных диагностировали срединный свищ шеи, который имел вид длинного фиброзного тяжа, диаметром 0,5 см с фрагментами подъязычной кости. Расхождение между клиническими и патологоанатомическими диагнозами отмечалось у 17 % больных.
Выводы: Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют, что боковые кисты шеи встречаются чаще, чем срединные. Среди боковых кист шеи отмечена одинаковая частота встречаемости, как среди мужчин, так и среди женщин; а срединные кисты чаще встречаются у мужчин в возрасте от 17 до 69 лет. Результаты проведенного исследования будут способствовать более ранней и достоверной диагностики бранхиогенных кист шеи, их лечению и профилактике возможных осложнений.
Литература:
- Струков, А. И. Патологическая анатомия: учебник/ А. И. Струков, В. В. Серов; под редакцией В. С. Паукова. — 6-е изд. — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2013. — 880 с.
- Стоматология детского возраста. Учебник в 3х частях. Часть 2. Хирургия. М.: ГЭОТАР — Медиа. Топольницкий О. З., 2015. — 320 с.
- Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, Персии Л.С, Елизарова В. М., Дьякова СВ. 2003. — 640 с.
- Хирургические болезни детского возраста. В 2х томах. Том 1. Исаков Ю. Ф. М.: ГЭОТАР — Медиа, 2004. — 632 с.
