B-режим сонографии в диагностике уретеролитиаза у пациентов с почечной коликой

Введение. Мочекаменная болезнь (МКБ) является одним из самых распространенных урологических заболеваний и занимает второе место в мире после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Доля ее среди всех урологических заболеваний составляет около 40 % [1]. У 70 % пациентов МКБ диагностируется в возрасте 30–60 лет, причем отмечается преобладание лиц мужского пола [2].

Ведущим клиническим синдромом МКБ является почечная колика, которая обусловлена окклюзией мочеточника, проявления которой зависят от ряда факторов: размеров, количества и локализации камней, продолжительности заболевания, одно или двухстороннего характера поражения, присоединившегося воспалительного процесса в почках, нарушения уродинамики, изменения функции почек [3,4,5].

Лучевые методы диагностики, в том числе обзорная урография, внутривенная урография (ВВУ), компьютерная томография (КТ) и сонография всегда имели важную роль в обследовании пациентов с болезнями мочевыделительной системы. Обзорная урография последовательно с внутривенной урографией были порядком традиционных рентгенологических исследований. В последние несколько лет неконтрастная КТ был эталонным стандартом для диагностики камней мочевых путей у взрослых [6–8]. Неконтрастная КТ имеет более высокую чувствительность и специфичность чем УЗИ или ВВУ при диагностике камней мочеточника. Во многих исследованиях чувствительность, специфичность и точность КТ в диагностике мочекаменной болезни были зарегистрированы от 96 % до 100 %, 95,5 %-100 %, и от 96 % до 98 %, соответственно [6,9–15].

Сонография мочевыделительной системы является широко используемым методом визуализации из-за безопасности, быстроту и относительно низкой стоимости по сравнению с ВВУ и КТ. Чувствительность сонографии в обнаружении мочевых камней является широко переменная в литературах в зависимости от места и размера камней и от морфологии пациентов [16,17].

Целью данного исследования является определение эффективности В-режима сонографии в диагностике уретеролитиаза у больных с почечной коликой обусловленной МКБ.

Материалы и методы.

Было обследовано 51 пациентов (33 мужчин и 18 женщин) с клиникой почечной колики. Возраст пациентов составил от 16 до 65 лет. Всем больным последовательно было выполнено сонографическое и компьютерно-томографическое исследование. Наличие конкремента было установлено при компьютерной томографии, который является «золотым стандартом» в диагностике МКБ [18]. Сонографическое исследования выполнялось на аппаратах Logic 400, 200 (GE). Использовали мультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 3,5–5 MГц, при среднем наполнении мочевого пузыря 200–350 мл, что позволяло лучше визуализировать устье. При повторной сонографии для уверенной визуализации мочеточников и чашечно — лоханочной системы почки требовалось расширение их просвета. В случаях купированного приступа почечной колики исследование проводили через 40–60 мин после водной нагрузки (прием 600–800 мл воды). Для улучшения визуализации мочеточника и при отсутствии симптомов почечной колики применяли форсированный диурез. В этих случаях исследование повторяли через 2–3 ч после приема 4 капсул эспумизана и проведения водной нагрузки.

Для осмотра средней трети мочеточника больной находился в положении на спине, ноги вытянуты, руки отведены за голову. Под поясничную область подкладывали валик, что особенно важно при обследовании лиц с выраженной талией. КТ исследования проводилась на многосрезовом компьютерном томографе GE Light Speed 64.

Результаты

При КТ исследовании 51 больных с клиникой почечной колики у 46 (90,2 %) выявлены конкременты мочеточников. Среди них 31 мужчин и 15 женщин в возрасте от 16 до 65 лет. Средний диаметр камней составило 6±3 мм (от 3 до 9 мм).

Камни в правом мочеточнике определялись несколько чаще, чем в левом 26 и 20 (56,5 % и 43,5 %) случаев соответственно. Наиболее часто конкременты располагались в верхней трети мочеточника — 20 (43,5 %) случаев. Далее по частоте обнаружения конкрементов следовал нижняя треть — 16 (34,8 %) случаев (интрамуральный отдел и устье — 11 (23,9 %), а также в юкставезикальном отделе — на расстоянии 2–6 см от его устья — 5 (10,9 %)). Значительно реже конкременты обнаруживались в средней трети мочеточника — 10 (21,7 %) случаев (рис. 1).

Наибольшее число конкрементов почек, являющимися сопутствующем заболеванием и провокационным фактором, у пациентов с уретеролитиазом, определялось именно на стороне обструкции — 9 случая (19,5 %).

Сонографическое исследование, проведенное первично, позволило визуализировать конкременты мочеточника в 22 (47,8 %) наблюдений и при повторном исследовании еще 11 (71,7 %) конкрементов мочеточника смогли визуализировать.

У 39 (84,8 %) пациентов с уретеролитиазом был обнаружен гидронефроз разной степени.

В зависимости от локализации при первичной сонографии были получены следующие результаты: конкременты нижней трети мочеточника обнаружены у 12 (чувствительность — 60,0 %) больных, в средней трети — у 2 (чувствительность — 20,0 %) и в верхней трети — у 8 (чувствительность — 50,0 %) больных. При повторной сонографии после тщательной подготовки 24 пациентов (у которых сонографически не были определены камни мочеточников) дополнительно еще у 11 (23,9 %) были определены камни мочеточников. (Таблица-1).

Рис. 1. Локализация камней мочеточника

Таблица 1

Чувствительность сонографии по определению камней мочеточника.

Размеры камней мочеточника по данным сонографии составило 8±3 мм (от 5 до 11 мм).

Из 13 (28,3 %) больных, у которых с помощью метода сонографии не были определены камни мочеточника, отмечалось: размер камня был меньше 5 мм у 6 (13,0 %) больных, у 4 из них камень располагался в средней трети мочеточника. В 4 (8,7 %) случаях не был выявлен гидронефроз, из них у 2 больных камень располагался в средней трети мочеточника. У 3 (6,5 %) пациентов отмечалось ожирение разной степени и выраженный пневматоз кишечника.

Выводы. Такимобразом чувствительность и специфичность В — режима сонографии в диагностике уретеролитиаза составила 71,7 % и 100 % соответственно, при соответствующей подготовке больного.

Литература:

1.         Лопаткин Н. А., Дзеранов Н. К. Пятнадцатилетний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ // Матер. Пленума Правления Рос. Об‐ва урологов. Сочи — Москва, 2003. С. 5‐25.

2.         Сытник К. А. Компьютерная томография в диагностике уретеролитиаза: дис. … канд. мед. наук. Обнинск-2004.

3.         Вайнберг З. С. Неотложная урология. М.: Московский рабочий, 1997. C. 11–16.

4.         Лопаткин Н. А. Руководство по урологии. Т. 2. М.: Медицина, 1998. С. 694–710, 713–716.

5.         Ольшанская Е. В. Допплерографическая и радиотермометрическая оценка почечного кровотока у больных мочекаменной болезнью: дис. канд. мед. наук. М., 2007. 137 с.

6.         Tamm EP, Silverman PM, Shuman WP. Evaluation of the patient with flank pain and possible ureteral calculus.Radiology 2003; 228:319–329.

7.         Ripollйs T, Agramunt M, Errando J, Martinez MJ, Coronel B, Morales M. Suspected ureteral colic: plain film and sonography vs unenhanced helical CT. A prospective study in 66 patients. Eur Radiol 2004; 14:129–136.

8.         Palmer JS, Donaher ER, O’Riordan MA, Dell KM. Diagnosis of pediatric urolithiasis: role of ultrasound and computerized tomography. J Urol 2005; 174:1413–1416.

9.         Boulay I, Holtz P, Foley WD, White B, Begun FP. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical CT and implications for treatment of patients. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 1485–1490.

10.     Dorio PJ, Pozniak MA, Lee FT Jr, Kuhlman JE. Non-contrast-enhanced helical computed tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. WMJ 1999; 98:30–34.

11.     Chen MY, Zagoria RJ. Can noncontrast helical computed tomography replace intravenous urography for evaluation of patients with acute urinary tract colic? J Emerg Med 1999; 17:299–303.

12.     Chen MY, Zagoria RJ, Saunders HS, Dyer RB. Trends in the use of unenhanced helical CT for acute urinary colic. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1447–1450.

13.     Vieweg J, Teh C, Freed K, et al. Unenhanced helical com puterized tomography for the evaluation of patients with acute flank pain. J Urol 1998; 160:679–684.

14.     Fielding JR, Fox LA, Heller H, et al. Spiral CT in the evaluation of flank pain: overall accuracy and feature analysis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21:635–638.

15.     Smith RC, Verga M, McCarthy S, Rosenfield AT. Diagnosis of acute flank pain: value of unenhanced helical CT. AJR Am J Roentgenol 1996; 166:97–101.

16.     Fowler K, Locken J, Duchesne J, Williamson M. US for detecting renal calculi with nonenhanced CT as a reference standard. Radiology 2002; 222:109–13.

17.     Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K. Clinical characteristics of ureteral calculi detected by nonenhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography. J Urol 2003;3:799–802.

18.     Sheafor DH, Hertzberg BS, Freed KS, Carroll BA, Keogan MT, Paulson EK, et al.: Nonenhanced helical CT and US in the emergency evaluation of patients with renal colic: prospective comparison. Radiology. 2000; 217: 792–7.