Актуальность проблемы. Проблема своевременной диагностики циррозов печени (ЦП) у детей является одним из самых актуальных вопросов гепатологии. Известно, что основными причинами смерти больных циррозом печени являются кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, печеночная энцефалопатия, спонтанный бактериальный перитонит и гепаторенальный синдром. Общепризнанным показателем портальной гипертензии (ПГ) является градиент венозного печеночного давления, метод определения которого является инвазивным, часто сопровождается осложнениями.
В последние годы изменились возможности ранней диагностики портальной гипертензии, а среди неинвазивных методов важное место занимает допплерография сосудов печени. Данной проблеме посвящены многочисленные исследования. Количественные и качественные показатели кровотока в сосудах печени различаются у разных исследователей, что требует уточнения допплерографических данных для диагностики ЦП и ПГ, а также их прогностического значения.
В анализе внутрипеченочной гемодинамики наряду с исследованием портального кровотока важная роль принадлежит оценке артериального кровотока. Единого мнения о характере изменений портального и артериального печеночного кровотока у больных циррозом печени нет (Шипов О. Ю. и соав., 2007). Ряд авторов считает, что для цирроза характерно относительное сохранение артериального притока при значительном уменьшении портального кровотока (Perisic M. et al., 2005). По мнению других авторов, у больных ЦП наблюдается увеличение кровотока по печеночной артерии и доля артериальной крови в общем печеночном кровотоке возрастает на 60–80 % (Groszmann R. J., Abraldes J. G., 2005). Все еще недостаточно анализирована степень изменения печеночной гемодинамики в зависимости от этиологии цирроза, степени нарушения функции печени и активности патологического процесса.
Цель исследования. Изучить значение допплерографии в оценке тяжести течения портальной гипертензии при циррозе печени у детей.
Материалы и методы исследования. Обследованы 35 детей (19 мальчиков и 16 девочек) в возрасте от 3 до 14 лет с циррозом печени различной этиологии и степени тяжести, находившихся на обследовании и лечении в клинике ТашПМИ за период с 2011 по 2013 годы.
Клинический диагноз ставился с учетом анамнестических сведений и результатов комплексного клинико-биохимического, вирусологического, иммунологического, морфологического и инструментального обследований.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось на приборе Sonoscape 5000 (Китай), работающем в реальном масштабе времени с конвексным и линейным датчиками частотой 3,5–5-7,5 МГц. Натощак проводили продольные, поперечные и косые сечения в правом подреберье и в эпигастральной области.
Гемодинамические параметры изучены с помощью импульсной допплерографии и цветного допплеровского картирования сосудов печени. Параметры линейной (Vmax, Vmin, Vmean) и объемной скорости кровотока измеряли в воротной и селезеночной венах, а также в общей печеночной и селезеночной артериях. Расчитовали пульсационный (PI), а также индекс периферического сопротивления (RI). Степень тяжести цирроза печени оценивали по критериям Чайлд-Пью, класс А определен у 9, класс В — у 18 и класс С — у 8 детей.
Результаты исследования. У детей циррозом печени отмечено расширение диаметра портальной вены в среднем до 13,11±0,43 мм (в норме 7,7±0,8 мм). Долевые внутрипеченочные ветви воротной вены также были расширены, в то время как периферические внутрипеченочные ветви сужены и становились извилистыми. Диаметр селезеночной и верхней брыжеечной вен также значительно расширился, и наблюдалось колебание их диаметра во время дыхания. Наряду с дилатацией вен, выявлено снижение систолической, конец-диастолической и средней скорости кровотока, как в портальной, так и в селезеночной венах. Средняя линейная скорость кровотока в портальной вене у больных циррозом печени снизилась на 43 % (Р<0,01), в селезеночной вене — на 36 % (Р<0,05). Объемная скорость кровотока в воротной вене поддерживалась за счет ее расширения и была недостоверно снижена. Однако данный показатель в селезеночной вене вырос более чем в 1,6 раза. Если у здоровых детей систолическая скорость кровотока в селезеночной вене существенно медленнее, чем в портальной вене, то при циррозе печени скорость кровотока в селезеночной вене преобладала над скоростью тока крови в портальной вене. При резком замедлении потока крови в воротной вене у части больных наступало самопроизвольное аннулирование портального кровотока.
Воротно-селезеночный венозный индекс при ЦП достоверно уменьшился на 43 % по сравнению с показателями здоровых людей, что указывало на перераспределение кровотока в венах воротной системы в направлении селезенки.
В норме объем кровотока в селезеночной вене составлял около 30 % от величины портального объема крови в минуту, а при циррозе печени практически — 50 %.
Для выяснения специфичности и чувствительности показателей печеночной гемодинамики для диагностики ЦП и ПГ они были сопоставлены с клинико-биохимическими, сонографическими и эндоскопическими данными.
У большинства больных ЦП, поток крови в портальной системе сохранялся гепатопетальным, однако при спектральной допплерографии отмечались потеря дыхательной фазности и усиление сердечной периодичности. У 7 больных отмечен пульсирующий поток в портальной вене, т. е. гепатопетальный поток чередовался с гепатофугальным. При цветовом допплеровском картировании поток крови поочередно кодировался красным и синим цветами. Непрерывный гепатофугальный поток в основном стволе портальной вены выявлен у 13 больных ЦП. В 9 случаях диагностирован ЦП HBV этиологии, в 23 — ЦП HCV этиологии и в одном первичный билиарный цирроз. При распределении больных по тяжести выяснено, что гепатофугальный поток в портальной вене встречается только у детей декомпенсированным ЦП. У всех больных с гепатофугальным потоком крови в основном стволе портальной вены выявлены варикозно-расширенные вены пищевода III степени, рефрактерный асцит и наличие портосистемных шунтов. При этом диаметр основного ствола портальной вены значительно был меньше (на 42 %), чем у детей ЦП с гепатопетальным потоком.
Непрерывный гепатофугальный поток крови также наблюдался в сосудах портальной системы — селезеночной и верхней брыжеечной венах, что указывало на открытие портокавальных шунтов. В зависимости от диаметра шунта и количества протекаемой крови гепатофугальный венозный кровоток наблюдался в основном стволе или только в ветвях.
Изолированный гепатофугальный поток в левой ветви воротной вены часто был связан с функционирующим параумбиликальным кровообращением. Гепатофугальный реверсивный поток в селезеночной вене имел связь со спленоренальными коллатералями.
При изучении артериального кровотока у 65 % больных ЦП наблюдалось расширение диаметра печеночной артерии, которое сопровождалось снижением диастолической (на 38 %) и повышением объемной (на 57 %) скоростей кровотока. Для диагностики ЦП и ПГ наиболее существенные специфичность и чувствительность имели диастолическая скорость кровотока, индекс резистентности печеночной артерии. У больных ЦП индекс периферического сопротивления (RI) и пульсационный индекс (PI) в селезеночной артерии были на 25 и 30 % соответственно меньше, чем RI и PI печеночной артерии.
Уменьшение пульсационного индекса селезеночной артерии при циррозе печени, вероятно, связано с высокой диастолической скоростью при неизменной средней линейной скорости в данной артерии.
Объемная скорость портального кровотока у детей ЦП класса А была повышена и составила 990±69 мл/мин. Данный показатель у больных ЦП класса В и С был соответственно на 18 и 20 % меньше, чем у детей ЦП класса А.
Наиболее выраженные изменения в печеночном кровотоке имели место при ЦП класса В и С, когда на фоне застоя кровотока в портальной системе наблюдалось увеличение артериального кровоснабжения печени. Прогрессирующее повышение и индекса резистентности печеночной артерии у больных ЦП класса В и С указывало на возрастание внутрипеченочного сосудистого сопротивления.
Выводы. Таким образом, всем больным с циррозом печени рекомендуется допплерография сосудов печени. При комплексном инструментальном исследовании необходимо установить степень портальной гипертензии, направление тока крови в портальной вене и наличие портосистемных коллатералей. При прогнозировании выживаемости больных ЦП необходимо учитывать допплерографические показатели печеночной гемодинамики.
При изучении параметров кровотока сосудов печени установлено, что наиболее информативными являются увеличение индекса резистентности в собственной печеночной артерии до 1,4 %, увеличение пульсационного индекса в собственной печеночной артерии до 6,3 %, и изменение объемной скорости кровотока в воротной вене до 7,7 % включительно.
Литература:
1. Алиев М. М. Патогенетические основы перестройки воротно-печеночного кровообращения при циррозе печени //Мед. журнал Узбекистана. -1989. -№ Ю. -С. 56–61.
2. Алиев М. М., Гафуров A. A., Г. У. Туйчиев, Ли Л. П., Оллоберганов О. Т. Портопеченочная гемодинамика при циррозе печени у детей. //Хирургия Узбекистана.- 2003. -№ 2.-С. 6–8.
3. Апросина З. Г. Хронические диффузные заболевания печени (Современные тенденции) //Клиническая фармакология и терапия. — М. 1996, — 1. — С 14–18.
4. Бохян Т. С., Лебедев В. М., Ерамишанцев А. К. Неинвазивные методы прогнозирования результатов портокавального шунтирования у больных циррозом печени // Анн. хир. гепатол. — М. — 2005. — № 3. — С. 20–22.
5. Гафуров A. A. Диагностические возможности допплерографии при портальной гипертензии у детей. //Бюллетень ассоциации врачей Узбекистана.- 2006 — № 1,- С.35–37.
6. Гафуров A. A., Ботвиньева В. В., Алиев М. М. Гемодинамические критерии цирроза печени с портальной гипертензией у детей //Росс. Педиатрический журнал.-2008.-№ 3. С.23–25.
7. Гринберг Б. А. Состояние портального кровотока при хронических диффузных заболеваниях печени. Автореф дисс. канд. мед. наук, Астрахань, 1999.С.24.
8. Шипов О. Ю., Зубарев А. В., Иваников И. О., Сюткин В. Е. Допплерографические показатели печеночной гемодинамики при циррозе и множественном метастатическом поражении печени. «Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия»: тезисы докладов конференции, проводимой в рамках 1-го Российского научного форума с международным участием — Радиология-2000, Москва, 13–16 июня 2000г. — М.., МОРАГ-ЭКСПО, 2000; С. 685–686
