Комплексная оценка центральной и церебральной гемодинамики у детей, родившихся от матерей с фетоплацентарной недостаточностью



Проблема фетоплацентарная недостаточность — одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжёлым осложнениям беременности. При наличии у матери фетоплацентарной недостаточности развитие плода сопровождается внутриутробной гипоксией, что диктует необходимость наблюдения за данной группой новорожденных в связи с риском формирования поражения ЦНС. Прогнозирование и диагностика цереброваскулярных поражений ЦНС, основанные на комплексной оценке показателей системного, церебрального кровообращения, позволят провести коррекцию лечения, что тем самым снизит риск неврологической заболеваемости и процент инвалидности.

Среди актуальных медицинских проблем особого внимания заслуживает проблема инвалидности с детства. Как известно, до 70 % причин детской инвалидности обусловлены перинатальными факторами. Среди них особое место занимают болезни, связанные с фетоплацентарной недостаточностью у матерей [2].

Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) является одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости и смертности. Распространенность данного осложнения беременности колеблется от 4 до 45 % [Аржанова О. Н. 2010]. Поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжёлым осложнениям беременности, течения родов и влияет на здоровье новорожденных.

При наличии у матери фетоплацентарной недостаточности развитие плода сопровождается с внутриутробной гипоксией, что диктует необходимость наблюдения за данной группой новорожденных в связи с риском формирования поражения ЦНС [Александрович А. С. 2009].

Установлено, что на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода реализуется один из компенсаторных механизмов, это централизация кровообращения с преимущественным кровоснабжением жизненно важных органов. Приводящие к усугублению гипоксии и расстройстве метаболизма. При этом основной поток артериальной крови направляется к головному мозгу плода «brain-sparing effect», т. е. компенсаторная реакция на гипоксию — повышение кровотока в головном мозге плода при снижении кровотока в остальных органах.

Ранняя диагностика нарушений церебральной и системной гемодинамики в доклинической стадии позволяет избежать тяжелых последствий перинатальной гипоксии для дальнейшего развития ребенка [4]. В связи с этим, нарушение системного и мозгового кровообращения представляет важный объект для исследования. Наибольшее признание для оценки системной и церебральной гемодинамики неинвазивным способом у новорожденных получил метод доплерографии и измерение суточного артериального давления. Эти методы позволяют оценить состояние церебрального и системного кровообращения. [Дворяковский И. В. и соавт., 2012].

Гипоксия плода, как правила, сочетается с поражениям и /или неполноценным развитием центральной нервной системы и сопровождается снижением адаптации новорожденных в раннем неонатальном периоде, высокой заболеваемостью и нарушением физического и интеллектуального развития детей [1]. Перинатальная гипоксическая энцефалопатия характеризуется высокой заболеваемостью и смертностью и представляет собой серьезную не только медицинскую, но и социальную проблему, что требует срочного поиска ее адекватного решения [3].

Цель. Изучить характер нарушений системной и церебральной гемодинамики у новорожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью.

Материалы иметоды исследования. Вработе использовались общепринятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования (НСГ, Допплерография сосудов головного мозга).

В соответствие с задачами работы было изучено течение беременности и исход родов у 58 беременных с выраженной ФПН (по данным допплерометрии) находившихся на стационарном лечение РСНПМЦ АиГ. Группу сравнения составили 20 матерей без ФПН.

Результаты исследования. Пациентки имели нарушения маточного и плодового кровотоков, относящихся по первой, второй, третий степени тяжести нарушений ФПН. У всех беременных показатель допплерометрии в артерии пуповины максимально приближались к критическим, даже достигали нулевых и отрицательных значений диастолического компонента.

Для определения путей снижения перинатальной патологии у детей, рожденных матерями с фетоплацентарной недостаточностью, проанализированы течение и исходы беременностей и родов, состояние новорожденных в момент рождения и течения раннего неонатального периода.

Среди детей группы сравнения количество мальчиков и девочек было одинаково и составило по 50 %. Среди новорожденных основной группы мальчиков было больше, их число составило 55 %, а девочек 45 %. Всего в общей картине среди новорожденных больше было мальчиков 43 (53,8 %), чем девочек 37 (46,2 %).

План обследования каждого новорожденного состоял из подробного сбора анамнеза, акушерского анамнеза матери для выявления факторов риска развития заболевания и косвенных проявлений патологического состояния, а также исследования неврологического статуса новорожденных.

Основными количественными методами оценки центральной гемодинамики у новорожденных был проведен ежедневный мониторинг АД. Измерение АД проводилось при помощи осциллометрическим метод, оценивалось систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и среднее (СредАД). Ультразвуковая допплерография сосудов головы проводилась по общепринятой методике 1-е, 3-е, 5-е сутки жизни. Исследования выполнялись на аппарате «MINDRAY DC 7» датчиками с частотной характеристикой 7,5 МГц. Исследовался кровоток в правых и левых отделах следуших артерий: передней (ПМА), средней (СМА) мозговых артерий, и непарной базиллярной артерии (БА). ПМА — визуализировалась в сагиттальной плоскости через большой родничок; СМА — в аксиальном срезе транстемпоральным доступом; БА — в среднем сагиттальном срезе через большой родничок.

Нейросонография (НСГ). При обследовании новорожденных использовали метод чрезродничкового ультразвукового сканирования головного мозга на 1–3-5 сутки жизни. Обследование проводили на аппарате «MINDRAY DC7» специализированным датчиками 5 и 7,5 МГц. НСГ головного мозга проводилась через физиологические акустические доступы: роднички и швы.

Под наблюдением находились 60 новорожденных первых 5 суток жизни, родившихся от 58 матерей с ФПН разной степени тяжести, а также наблюдались 20 новорожденных, родившихся от матерей без ФПН для сравнения.

По частоте встречаемости заболеваний ожирение, АГ, ОРВИ, ТORCH в том числе ЦМВ, простой герпес, анемия, гепатиты В, С, а также болезни половой сферы (миома, эрозия шейки матки, кольпит и др.) Из сопутствующей патологии у женщин с ФПН чаще встречались заболевания сердечно-сосудистой патологии: в виде врожденные пороки сердца и сосудов, миокардиодистрофия, нарушения ритма, варикозная болезнь и др. (табл. 1).

При анализе факторов риска у матерей с ФПН. Преобладали экстрагенитальные патологии. Все дети оценивались по шкале Балард. Для устоновления соответствия гестационному возрасту новорожденного, согласно его морфофункциональных и нейромыщечных показателей. Чаще у матерей основной группы отмечался отягощённый акушерский анамнез: искусственные аборты, самопроизвольные выкидыши, мертворождения и смерть ребенка в неонатальном периоде. Отмечалось изменение цвета околоплодных вод, кальциноз плаценты достоверность данных между группами (Р<0,05), многоводие, маловодие обвития пуповины (табл. 1). Выявлено что самопроизвольные выкидыши в 2,8 раза чаще наблюдались у женщин основной группы относительно женщин контрольной группы (р<0,001).

Таблица 1

Характерные особенности течения беременности

	Контрольная группа (n=20)		Основная группа (n=58)
	Абс.	%	Абс.	%
Токсикоз	3	15	38	65,5
Прэклампсия	-	-	25	43,1
Угроза с/п в	4	20	27	46,6*
Анемия	5	25	38	65,5
TORCH	1	5	18	31
кардиологические заболевания	1	5	13	22,4*
ожирения	2	10	7	12,1
геморрагический синдром	-	-	3	5,2
А/Г	1	5	24	41,1*
ОРВИ	6	30	47	81,0
аномальное развитие	-	-	3	5,2
сахарный диабет	-	-	6	10,3
тромбоцитопатия	-	-	8	13,9
гинекологические заболевания	1	5	7	12,1
гепатит В	-	-	2	3,4
гепатит С	-	-	3	5,2
Пиелонефрит	3	15	24	41,4*
СЗРП	-	-	26	44,8
Тонзиллит	-	-	6	10,3

Примечание: * — достоверность данных между группами (Р<0,05)

В 3,5 раза чаще у женщин основной группы относительно женщин группы сравнения в анамнезе имели преждевременные роды (р<0,001), в 5 раз чаще у женщин в основной группе относительно женщин в контрольной группе в анамнезе наблюдались перинатальные и поздние неонатальные потери (р<0,001).

Состояние центральной гемодинамики у новорожденных от матерей ФПН центральной гемодинамики мы судили на основании следующих параметров: частота сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (АД). ЧСС и АД в первые сутки измерялись через 2 часа после рождения при переводе ребенка из родового зала. В остальные дни показатели измерялись в первой половине дня, через 1 час после кормления.

Основные показатели центральной гемодинамики (ЧСС и АД) с 1-х по 5-е сутки жизни представлены в таблице 2.

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей суточного мониторирования АД

Показатели		Основная группа		Контрольная группа (n=20)
		Доношенные новорожденные (n=40)	Недоношенные новорожденные (n=20)
САД	1 день	60,95±0,98	55,70±2,43	72±0,78
ДАД		31,51±0,78	29,05±1,36	39,7±0,03
Сред АД		39,90±0,90	37,10±2,09	49,2±0,89
ЧСС		136,41±0,73	146,65±2,63	120±2,36
САД	3 день	63,21±1,06	58,75±2,21	77,2±1,05
ДАД		35,41±0,79	30,19±1,28	41,73±1,3
Сред АД		42,79±1,02	38,70±3,43	56,8±1,37
ЧСС		135,64±0,77	139,95±2,99	122±1,44
САД	5 день	76,00±1,05	63,29±2,45	80,53±1,61
ДАД		40,36±0,71	35,76±1,32	44,42±1,3
Сред АД		55,56±1,15	45,06±2,16	58,8±1,27
ЧСС		132,48±0,51	137,29±2,64	126,7±0,18

Как видно из таблицы, у детей на 1 день жизни в основной группе отмечено снижение САД как у доношенных, так и у недоношенных детей. Такая же тенденция отмечается и при анализе показателей ДАД. Показатели ЧСС были повышен в основной группе по сравнению с контрольной группой, причем у недоношенных детей более выражение.

На 3 день жизни у детей основной группы динамика показателей САД и ДАД повышалась по сравнению с показателями на 1-й день жизни, но также достоверно была снижена по сравнению с контрольной группой.

В последующем показатели САД и ДАД имели тенденцию к повышению, хотя также отличались от показателей контрольной группы к 5-му дню жизни.

Особенности мозгового кровотока новорожденных, рожденных от матерей с ФПН. Ультразвуковое исследование с допплерометрией было проведено всем обследованным женщинам в сроке от 28 до 38 недель беременности, а также допплерометрия мозговых артерий у новорожденных детей после рождения (рис. 1).

Рис. 1. Новорожденный Т. допплерометрия базилярный артерии

Как видно из таблицы 3 при исследовании особенностей кровотока средней мозговой артерии у плодов было установлено, что систолическая и минимальная скорости кровотока были снижены в течение предсердных сокращений по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3

Результаты допплерометрических исследований S/D всредней мозговой артерии

Группы	Плод		Новорожденный (1 сутки)
	32–34 нед	35–38 нед
Основная	18±0,5	2,6±0,2	3,74±0,09
Контрольная	4,6±0,6	1,82±0,4	3,1±0,04

У беременных, новорожденные которых имели неврологическую симптоматику средней степени тяжести, показатель S/D был ниже нормы в 32–34 недели беременности, а в 35–38 недель гестации характеризовался повышением диастолической скорости кровотока и нормализацией показателей

Индекс резистентности (IR) и систоло-диастолическое соотношение (S/D) в передней мозговой артерии (ПМА) основной группы, которые имели неврологическую симптоматику, были незначительно выше по сравнению с контрольной группой. Показатели пульсационного индекса (IP) у новорожденных основной группы были значительно выше нормы и установлено значительное изменение гемодинамики в бассейне ПМА, СМА и БА, что говорит о снижении кровотока в исследуемых артериях.

Результаты допплерометрических исследований средней мозговой артерии у новорожденных от матерей с ФПН при сравнении с контрольной группой выявлено значительное повышение показателей S/D, IP и IR мозговых артерий. При сравнении допплерометрии сосудов и клинических проявлений состояния новорожденных выявлено, что нарушение гемодинамики сочеталось с клиническими изменениями в неврологическом статусе новорожденных. Снижение мозгового кровотока и повышение IR в раннем неонатальном периоде связано как с повышением систолического компонента, так и снижением конечной диастолической скорости (S/D).

Таким образом, проведенные исследования показали взаимосвязь между осложненным течением беременности (ФПН) и нарушениями церебральной гемодинамики у новорожденных в раннем неонатальном периоде.

Комплексная оценка функционального состояния плода, включающая оценку гемодинамики в бассейне средней, передней и базилярной мозговых артерий плода позволяет прогнозировать нарушение состояния ЦНС новорожденных в раннем неонатальном периоде.

На основании полученных данных нами была выделена группа риска новорожденных, рожденных от матерей с ФПН по развитию поражений ЦНС:

1. Дети у матерей, которых во время беременности были выявлены нарушения кровотока в маточных артериях и среднемозговой артерии плода, в раннем неонатальном периоде имеют нарушения церебральной гемодинамику.
2. У детей матери, которых во время беременности имели нарушения кровотока в маточных артериях, одновременное повышение сосудистой резистентности в СМА плода, имелись изменения мозгового кровотока по типу гиперперфузии в ранний неонатальный период.
3. Прогностически неблагоприятным фактором формирования поражений ЦНС является сочетание синдрома угнетения с мышечной гипотонией и ВЖК выявляемые в перинатальном периоде.
4. Прогностическими критериями тяжести поражения ЦНС у новорожденных являются ухудшение маточного кровотока, повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины и снижение сосудистого сопротивления в СМА плода.
5. Диагностическими критериями тяжести поражения ЦНС в раннем неонатальном периоде является гипо или гиперперфузия мозга с увеличением системного кровотока.

Выводы:

На основании вышеизложенного можно заключить, что беременные с фетоплацентарной недостаточностью имеют отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, более частые осложнения беременности (токсикоз — 65,5 %, угроза самопроизвольного выкидыша — 46,6 %, кардиологические заболевание — 22,5 %, ОРВИ — 81 %, TORCH — 31 %, анемия — 65,5 %, преэклампсия — 43,1 %, АГ — 41,1 %), оперативное родоразрешение — 95 %, обвитие пуповины — 70 %,), оперативное родоразрешение — 95 %, обвитие пуповины — 70 %, что в свою очередь негативно влияет на внутриутробное развитие плода.

Разработанная методика многокомпонентного доплерометрического исследования, включающая изучение кровотока в маточных артериях, обеих артериях пуповины, терминальных ветвях артерий пуповины является высокоинформативной для оценки пренатального состояния плода при ФПН. Её применение позволит избежать случаи перинатальной смертности, уменьшит число новорожденных с патологическим течением раннего неонатального периода за счет своевременного абдоминального родоразрешения.

Установлена взаимосвязь наличия ФПН у матери с частотой развития нарушений процессов адаптации в раннем неонатальном периоде у новорожденных.

На основании проведенных ультразвуковых исследований выявлено, что у новорожденных матери, которых страдают ФПН, в начале раннего неонатального периода отмечается напряженность компенсаторно-приспособительных механизмов, которая выражается в усилении мозгового кровотока.

Изменение мозгового кровотока в зависимости от колебаний системного АД свидетельствуют о нарушении механизмов ауторегуляции мозгового кровотока у детей от матерей ФПН. Развитие внутрижелудочковых кровоизлияний чаще наблюдается у недоношенных детей, родившихся от матерей ФПН на фоне предшествующей гиперперфузии мозговой ткани в условиях нарушенной ауторегуляции.

Нарушения мозгового кровотока имеют тесную корреляционную связь с артериальным давлением, особенно со средней мозговой артерии, что позволяет при их наличии заподозрить возможные нарушения церебральной гемодинамики в раннем неонатальном периоде.

Литература:

1. Макаров И.О/ Роль угрозы прерывания беременности в генезе развития фетоплацентарной недостаточности: научное издание/ И. О. Макаров, Е.И Боровкова, Н. А. Шешукова, И. В. Мартынова// Гинекология- Москва, 2010 № 5 С 33–37.

2. Молоканова Н. П. Оптимизация ведения детей, рожденных от женщин с осложненным течением беременности. Дисс.кан.мед.наук. — Волгоград. 2015. — С 116.

3. Пальчик А. Б., Федорова Л. А., Понятишин А. Е. Неврология недоношенных детей./2-е издание.Москва «МЕДпрес-информ» 2011 С 31–40.

4. Пальчик, А. Б. Гипоксический — ишемическая энцефалопатия новорожденных [Текст] /А. Б. Пальчик, Н. П. Шабалов. 4-е изд.исп.и доп. — Москва: МЕДПРЕСС информ, 2013. — 288с.

5. Петрова И. Н., Юдицкий А. Д. Неврологический статус и нейросонографическая картина у доношенных новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития // Современные научные исследования и инновации. 2013. № 9

6. Figueras F. Neurobehavioral outcomes in preterm, growth-restricted infants with and without prenatal advanced signs of brain-sparing/ Figueras F, Cruz- Martinez R., Sanz-Cortes M., Arranz A., Illa M., Botet F., Costas-Moragas C.,Gratacos E// Ultrasound Obstet Gynecol. 2011. Sep;38(3):288–94. doi: 10.1002/uog.9041. Epub 2011 Aug 10.

7. Khodzhaeva Z.S Baibarina, L. A Shati-ryan E.N Gurbanova S.R Optimal conservative obstetric management duration of near-term pregnant women with ill- defined fetal hypoxia. // “Fetus as a patient”: International Congress, Taormina, 2011. Р.55.

8. Rev Assoc Med Brass. Doppler velocimetry of the fetal middle cerebral artery and other parameters of fetal well-being in neonatal survival during pregnancies with placental insufficiency. 2013 Jul-Aug;59(4):392–9. doi: 10.1016/j.ramb.2013.02.008. Epub 2013 Jul 10.