Значение эхокардиографии в выявлении ранней хронической сердечной недостаточности у больных пожилого возраста



Цель: изучить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого возраста по данным эхокардиографии с целью выявления доклинической фазы хронической сердечной недостаточности.

Материалы и методы: Висследовании включены больные в возрасте 65–75 лет (средний возраст 76,17±3,29 лет) которым были выполнены операции стентирование коронарных артерий после перенесенного инфаркта миокарда (40 больных) и больные которые остались на стандартной терапии ишемической болезни сердца после перенесенного инфаркта миокарда (40 больных). Производилась оценка характера послеоперационных изменений эхокардиографических значений.

Результаты: Входе исследования обнаружено, что у лиц пожилого возраста которым было, проведено стентирование коронарных артерий отмечается, достоверное снижение фракции выброса левого желудочка по сравнению с группой, которая осталась на стандартной терапии ишемической болезни сердца. У больных, перенесших инфаркт миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, несмотря на сохранную систолическую функцию левого желудочка, величина фракции выброса левого желудочка была достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Заключение : Вопрос стентирования коронарных артерий у больных пожилого возраста должен тщательно обсуждаться, в особенности, когда имеется коморбидная патология. Необходимо проводить исследования, направленные на длительное наблюдение больных после чрезкожное коронарное вмешательства, а также для подтверждения или исключения хроническая сердечная недостаточность всем больным изучить уровень натрийуретический пептид.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, чрескожное коронарное вмешательство, стентирование коронарных артерий, эхокардиография, натрийуретический пептид

В настоящее время в мировой практике различают несколько фенотипов хронической сердечной недостаточности (ХСН): фенотип с сохранной фракцией выброса (ФВЛЖ>50 %), промежуточной (ФВЛЖ>40–49 %) и низкой фракцией выброса (ФВЛЖ <40 %) (ЕSC, август 2021г.). На фоне адекватного лечения заболевание может переходить из низкой ФВЛЖ в промежуточную и это называется улучшенная фракция выброса. Учитывая, что в пожилом возрасте практически у всех больных выявляется не одно заболевание, а несколько и мы это называем коморбидностью, данные ЭхоКГ имеют большое значение выявление ранней ХСН, также как и уровень мозгового натрийуретического пептида (НУП) [2,4,5]. Самой частой причиной развития ХСН у лиц пожилого возраста является ишемическая болезнь сердца (ИБС), которая ассоциируется с нарушением систолической функции левого желудочка (ЛЖ). Что же касается возрастной группы старше 64 лет, то в ней, наряду с ИБС, весьма существенную роль в развитии ХСН начинают играть АГ и сахарный диабет (СД) 2-го типа [12,3,6,7]. Для таких больных наиболее характерно развитие изолированной систолической гипертензии, обусловленное снижением эластичности крупных артерий и потерей ими амортизационной функции. Связанная с этим гипертрофия миокарда приводит к нарушению диастолического наполнения ЛЖ и развитию диастолической дисфункции. Для таких больных характерно развитие ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Этому также способствуют прогрессирующие с возрастом фиброзные изменения миокарда и развитие кардиосклероза [1,8,9,10]. Для пожилых пациентов обычно характерно наличие диастолической дисфункции 1-го типа с «замедленным» расслаблением миокарда, что характеризуется снижением максимальной скорости раннего трансмитрального диастолического кровотока (Е), компенсаторным увеличением максимальной скорости трансмитрального кровотока во время систолы предсердий (А) и соответствующим уменьшением соотношения Е/Аꞌ. [13,14,11]

Цель исследования: изучить состояние центральной гемодинамики у больных пожилого возраста по данным ЭхоКГ с целью выявления доклинической фазы хронической сердечной недостаточности.

Материалы исследования: Внаше исследование были включены 80 пациента перенесших инфаркт миокарда в возрасте 65–75 лет (средний возраст 76,17±3,29 лет) с сохранной систолической функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка — ФВ ЛЖ — не менее 50 %, ФК NYHA II/III — 36/46 больных — 44 %/56 %). С целью оценки особенностей гемодинамики всем больным: основная группа (ОГ) –40 пациентов перенесших ИМ которым было проведено стентирование коронарных артерий (КА) (средний возраст 74,37±4,36лет, мужчин 11–55 %) Группа сравнения (ГС)- 40 пациентов перенесших ИМ без стентирования КА в возрасте 65–75 лет средний возраст 78,26±10,78лет, мужчин 12–60 %) была проведена эхокардиография (ЭхоКГ).

Все данные заносились в сводные таблицы приложения Excel для Windows-2007 с последующим расчетом средних арифметических величин, их стандартного отклонения, оценки межгрупповых различий с использованием критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона и оценкой степени его достоверности. Расчет относительной динамики показателей проводился с использованием средней динамики по группе.

При отсутствии типичных клинических проявлений СН точность постановки диагноза зависит от детализации измерений эхокардиографических параметров и грамотной их интерпретации. ХСН с сохранной систолической функцией ассоциируется с нарушением диастолической функции — нарушением активного диастолического расслабления левого желудочка. Эти параметры наблюдаются у коморбидных пожилых пациентов на фоне длительной артериальной гипертензии.

Результаты: Входе исследования обнаружено, что у лиц пожилого возраста (ОГ), которым было проведено постынфарктное стентирование отмечается достоверное снижение ФВ ЛЖ по сравнению с группой сравнения (ГС). У больных перенесших, ИМ, которым проведено стентирование КА, несмотря на сохранную систолическую функцию ЛЖ, величина ФВ ЛЖ была достоверно ниже, чем в группе ГС (таблица 1)

Конечный диастолический объем ЛЖ (КДО ЛЖ, расчет по методу Симпсона) был сопоставим в группе ОГ и ГС, однако значимо увеличен у больных перенесших ИМ перенесших стентирования коронарных артерий, также наличие ХСН, ассоциировалось с увеличением длины левого предсердия. Основной диагностически значимый показатель ремоделирования, определяемый в апикальной 4-х камерной позиции — индекс сферичности левого желудочка (ИС, отношение диаметра базальной части ЛЖ к его длине) был увеличен у больных ХСН.

Масса миокарда ЛЖ, индексированная к площади поверхности тела (иММЛЖ, расчет по Penn convention method), была увеличена у больных перенесших стентирования коронарных артерий, что связано как с увеличением КДО ЛЖ, так и с увеличением толщины стенок ЛЖ. Объяснением увеличения массы миокарда ЛЖ на фоне ХСН ишемического генеза служит активация ангиотензиновых рецепторов кардиомиоцитов, как эффекторного звена нейрогуморальной регуляции патофизиологии ХСН и артериальной гипертонии (в группе ХСН больных артериальной гипертонией было 66 человек — 80,49 %).

Таблица 1

ЭхоКГ-показатели у больных, перенесших инфаркт миокарда и стентирование коронарных артерий у лиц пожилого возраста

Показатель	ОС-2 ( n= 4 0)	ГС-1 (n=40)	Различие между группами
ФВ ЛЖ, %	48,38±11,83	57,62±10,94^^	52,19±4,86 # 54,26±3,98
КДО ЛЖ, мл	102,75±29,75	105,63±22,86	144,37±9,32 ### 142,85±7,68
ИС, отн ед	0,57±0,05	0,59±0,04	0,69±0,02 ### 0,67±0,04
иММЛЖ	102,92±26,43	110,03±22,86	136,21±27,53 ### 131,97±31,87
МЖПд	1,02±0,06	0,99±0,05	1,07±0,02 ### 1,07±0,03
ЗСЛЖд	0,90±0,05	0,88±0,04	1,02±0,03 ### 1,01±0,05
e’/a’ , отн ед	1,67±0,37	1,08±0,21^^^	0,56±0,30 ### 0,62±0,23
КДР ПЖ, см	2,46±0,14	2,51±0,17	2,97±0,16 ### 2,95±0,17
СДЛА, мм.рт.ст	22,94±4,84	24,37±6,52	29,91±4,78 ## 25,31±3,97***

Примечание: * — достоверность различий с исходными данными в ХСН, ^ — достоверность различия между группами, # — достоверность различия между группами ОС и ГС: один знак — p<0,05, два знака — p<0,01, три знака — p<0,001.

Диастолическая функция ЛЖ оценивалась методом тканевой допплерографии латерального сегмента. Обнаружено, что отношение скоростей ранней и поздней фазы диастолического смещения митрального кольца у представителей ГС было в пределах нормальной характеристики диастолической функции ЛЖ. Пожилой возраст ассоциировался со снижением отношения Е/Аꞌ (ОГ), в то время как у больных перенесших чрескожное коронарное вмешательство пожилого (ЧКВ) возраста продемонстрировала достоверно сниженную величину отношения скоростей ранней и поздней фазы диастолического смещения латерального сегмента митрального клапана.

В аспекте правого сердца ОГ отличалась большим конечным диастолическим размером правого желудочка (КДР ПЖ, определялась в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ) и высокой частотой встречаемости трикуспидальной регургитации (68 больных — 82,93 % в ОГ, ГС — 45 %, p<0,001). Расчетное давление в легочной артерии (СДЛА) определялось по скорости трикуспидальной регургитации и давлению в правом предсердии), в то время как у больных ОГ было достоверно более высоким, хотя и оставалось в пределах нормальных значений.

Таблица 2

Динамика показателей диастолической функции в сопоставлении с концентрацией натрийуретического пептида

Показатели	Основная группа (n=40)
	Исходно	После стентирования	Р (1–2)	6 месяцев	Р(1–3)*	Δ(1–3)**
СДЛА, мм рт.ст.	51,25 (45,78–58,72)	47,32 (41,49–55,15)	0,060	47,39 (40,04–56,74)	0,061	-3,17 (-8,54- 2,21)
Объем ЛП, мл	127,75 (110,09–147,41)	126,37 (107,36–145,37)	0,266	126,56 (100,77–154,35)	0,965	-0,21
E/E'	22,20 (18,44–26,04)	25,50 (20,35–30,81)	0,050	28 (20,73–27,27)	0,210	-3,00 (-6,86–0,8)
NTproBNP	2700,4 (3911,7–9649,1)	4460,18 (2097,81–6842,54)	0,009	8330,61 (1279,34–3401,88)	0,002	-3057
Показатели	Группа сравнения (n=40)
	Исходно	Стандартная терапия	Р(1–2)	6 месяцев	Р(1–3)*	Δ(1–3)**
СДЛА, мм рт.ст.	46,19 (40,03–54,35)	46,45 (38,3–54,6)	0,917	46,89 (36,37–57,41)	0,505	1,89 (-3,96–7,74)
Объем ЛП, мл	120,86 (101,46–140,26)	118,32 (98,65–137,99)	0,568	123,17 (101,65–144,68)	0,178	3,67
E/E'	27,28 (23,45–31,1)	27,28 (23,45–31,1)	0,237	23,56 (20,02–27,1)	0,296	1,57 (-1,5–4,65)
NTproBNP	5315,62 (2425,618207,63)	3741,69 (1712,67–5770,72)	0,016	2203,92 (1117,06- 3290,78)	0,002	-1554,96

*Достоверность различий между исходным значением и через 6 месяцев

** Изменение параметра между исходными значениями и значениями через 6 месяцев наблюден

Обсуждение: Данные ЭхоКГ играют большую роль в выявлении раннейхронической сердечной недостаточности, особенно в доклинической фазе у больных пожилого возраста с коморбидной патологией. По данным нашего исследования больным, которым проводилось стентирование коронарных артерий практически не отличались от больных, которых лечили по стандартной терапии. В этом смысле ЭхоКГ имеет немаловажную роль, так как определение Е/Еꞌ указывает на наличие ранней сердечной недостаточности, в особенности, когда его показали превышают Е/Еꞌ >0,15.

Выводы: Вопрос стентирования коронарных артерий у больных пожилого возраста должен тщательно обсуждаться, в особенности, когда имеется коморбидная патология. Необходимо проводить исследования, направленные на длительное наблюдение больных после ЧКВ, а также для подтверждения или исключения ХСН всем больным изучить уровень НУП.

Литература:

1. Abdullaev D. Sh., Gadaev A. G., Rizaev Zh. A. Matrix metalloproteinases in patients with periodontal diseases and chronic heart failure //Stomatologiya. — 2017. — №. 2. — Pp. 104–106.
2. Agababyan I. R., Adilov A. S. Calcium antagonists in the treatment of chronic heart failure //Bulletin of the doctor. — 2017. — No. 3. — p. 12.
3. Agababyan I. R., Yarasheva Z. H., Mukhamedova M. G., Ruzieva A. A. “The diagnostic value of rutine research methods elektrokardiography and echocardiography in patients with chronic heart failure elderly” International Conference “Process Management and Scientific Developments” 2019/ 85–87 page
4. Aghababyan I. R. The effect of captopril on the course of chronic heart failure. The journal «Science and Education» Penza-2017. From 180–182.
5. Aghababyan I. R., Sadykova Sh. Sh., Ruzieva A. A. Assessment of the condition of patients who have suffered a myocardial infarction complicated by chronic heart failure while taking cardioprotectors //Achievements of science and education. — 2020. — №. 2 (56).
6. Agababyan I. R., Yarasheva Z. H. «Comparative evaluation of oral anticoagulants in the non-valvular form of atrial fibrillation» Problems of biology and medicine. 2021.No.4(129) 15–16 p.
7. Agababyan I. R., Yarasheva Z. H., Toshnazarova N. S., ToshnazaroV S. M. evaluation of the effectiveness of the combined use of angiotensin ii receptor antagonists and cardiac glycosides in the treatment of hypertension complicated by stage ii b chronic heart failure. «Achievements of Science and Education» No. 1 (81), 2022.pp. 88–90.
8. Arnold M., Miller F. Congestive Heart Failure in the Elderly [Электронный ресурс] //2021. Режим доступа: http://www.ccs.ca/download/consensus_conference/consensus_conference_archives/2021_05.pdf. [Дата обращения: 12.02.2021].
9. Mukhamedova M. G., Agababyan I. R., Yarasheva Z. H., Ruzieva A. A. Predictor significance of EchoCG and determination of the concentration of cerebral natriuretic peptide in elderly patients with chronic ischemic heart failure with preserved systolic function of the left ventricle. Science and innovation are modern concepts. 2019. p. 80–82.
10. Nasretdinova, M., Utemuratova, G., Dawletmuratov, A., Matveev, A., Kaigorodov, D., Kalinin, E., Mustaev, O., 2021. Advances in Biomimetics in Imitation of the Laws of Nature. JBBBE. https://doi.org/10.4028/www.scientific.net/jbbbe.53.77
11. Nasretdinova M. T., Khayitov A. A., Normuradov N. A. The state of microbiocinosis in patients with cystic lesions of the maxillary sinuses // Otorhinolaryngology. Eastern Europe. — 2021.- T.11.- No. 2. — S. 169–174.
12. Rizaev Zh.A., Aghababyan I. R., Yarasheva Z. H., Mukhamedova M. G. the significance of comorbid conditions in the development of chronic heart failure in elderly and senile patients., «Achievements of Science and Education» No. 1 (81), 2022.pp. 75–78.
13. Rich M. W. Heart failure in the 21 st century: a cardiogeriatric syndrome // J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2020. Vol. 56, № 2. P. 88–96.
14. Tresch D. D. Clinical manifestations, diagnostic assessment, and etiology of heart failure in elderly patients // Clin Geriatr Med. 2019. Vol. 16, № 3. P. 445–456