Изучение структурно-функциональных параметров левого желудочка у больных с артериальной гипертензией и синдромом обструктивного апноэ во сне



Objective: to determine the structural and functional changes of cardiovascular system in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. The study involved 45 patients with hypertension I-II degree, including 29 men and 16 women aged 36–61 years, average age of (53,4 ± 2,3) disease duration is 5 to 15 years. Verification of the diagnosis was carried out on the basis of the WHO classification / ISH (1999) and PMC-VI. Echocardiography was carried out on the machine Mindray (China) with the method of prone position on the left side in the M and B modes. The presence of obstructive sleep apnea in patients with hypertension is associated with pronounced structural and hemodynamic disturbances of LV, increased LVM. In patients with hypertension and obstructive sleep apnea syndrome is characterized by a significant remodeling of the heart — the concentric left ventricular hypertrophy.

Keywords: arterial hypertension, obstructive sleep apnea syndrome, left ventricular remodeling.

В последние годы большое внимание уделяется синдрому обструктивного апноэ во сне (СОАС) как состоянию, наиболее четко ассоциированному с сердечнососудистыми заболеваниями (ССЗ). Распространенность СОАС колеблется в различных популяциях, о чем свидетельствуют многочисленные эпидемиологические популяционные исследования, данные которых крайне противоречивы [3, 5, 11].

Выявлено, что распространенность нарушений дыхания во сне выше среди мужчин, чем среди женщин, а частота развития СОАС увеличивается с возрастом. По данным исследований [9,12] частота СОАС составляет у мужчин- 0.4–9.1 %, у женщин- 4.0–4.4 %. В странах Азии примерно 3–7 % взрослых мужчин и 2–5 % взрослых женщин имеют клинически выраженный СОАС и, следовательно, нуждаются в лечении [6,7].

В последние годы получены убедительные данные о взаимосвязи СОАС и АГ, доказано участие нарушений дыхания во время сна в развитии АГ. По данным разных авторов, у 40–90 % больных страдающих СОАС, выявляется АГ. Отмечается также обратная связь: у 20–30 % больных АГ наблюдается феномен СОАС. Не выясненным остается вопрос о том, как патология, возникающая во время сна, является причиной не только ночной, но и дневной гипертензии. Результаты SleepHeartHealthStudy продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД [11,12].

Одной из главных проблем, затрудняющих выяснение причинно-следственных взаимоотношений во влиянии СОАС на сердечнососудистую заболеваемость, является коморбидность, особенно частое сочетание СОАС с артериальной гипертензией (АГ). Выраженность гемодинамических изменений у больных с СОАС сказывается на прогнозе в отношении сердечнососудистых осложнений и состоянии органов мишеней. Увеличение массы левого желудочка (ЛЖ) является предиктором высокой частоты сердечнососудистых осложнений, включая смерть. При СОАС возможен двойной механизм развития гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ).

Цель исследования — определить структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне.

Материалы иметоды исследования

Для реализации поставленной цели в Республиканском Специализированном Научно-Практическом Центре Терапии и Медицинской реабилитации г. Ташкента, обследовано 45 больных АГ I-II степени, в том числе 29 мужчин и 16 женщин в возрасте 36–61 лет средний возраст (53,4±2,3) продолжительностью заболевания от 5 до 15 лет. Верификация диагноза осуществлялась на основании классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г) и ОНК-VI.

Помимо традиционных измерений АД всем пациентам проводили ЭхоКГ и ночное мониторирование насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (НГАКК) (с целью диагностики СОАС) с помощью портативного пульсоксиметра «HandHeld Patient Monitor» (Китай)) В зависимости от подтверждения диагноза СОАС все обследованные больные были сформированы 2 группы. 1 группу больных составили 20 пациентов с АГ I-II степени и 2 группу 25 пациентов с АГ I-II степени с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Критериями исключения из исследования явились: симптоматическая АГ, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая форма сахарного диабета, сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни лёгких, наличие ССЗ, которая могла бы оказать влияние на исследуемые параметры (ИБС, гемодинамически значимые нарушения ритма, сердечная недостаточность, клапанные поражения, кардиомиопатия и др.); наличие факторов, предрасполагающих к возникновению синдрома апноэ во сне, заболевания, сопровождающиеся гипертрофией лимфоидной ткани глотки, эндокринные заболевания.

Эхокардиография (ЭхоКГ) осуществлялась на аппарате Mindray (Китай) методом в положении лёжа и на левом боку в М и В режимах в соответствии с требованиями Американской ассоциации ЭхоКГ (ASE). При этом оценивали: конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический размер (КСР), толщину задней стенки ЛЖ, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), размер левого предсердия (ЛП), конечно систолический объём, конечно диастолический объём (КСО и КДО). О систолической функции ЛЖ судили по уровню фракции выброса (ФВ), которую высчитывали по формуле Teicholz и соавт. [2], ударного объема (УО), который определялся как разность КДО-КСО. ММЛЖ рассчитывали по формуле Devereux R. B. ММЛЖ=1,04х((ТЗСЛЖ+ТМЖП+КДР)³- (КДР)³)-13,6. [16]; ИММЛЖ — как отношение ММЛЖ к площади тела; за критерий гипертрофии ЛЖ принят ИММЛЖ >125 г/м² у мужчин и >110 г/м² у женщин. Вычисляли относительную толщину стенок (ОТС) по формуле: ОТС=(ТЗСЛЖ=ТМЖП)/КДР.

Статистический анализ полученных данных осуществлялся на персональном компьютере типа IBMPC/AT с использованием пакета стандартной электронной программы «biostaticforWindows, версия 4,03». Параметры описывались в виде М±m. При распределении значений групповые сравнения количественных переменных проводили с использованием вариационного статистического критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования иих обсуждение

Оценка состояния стенок ЛЖ показало, что в группе больных АГ с наличием СОАС наблюдалось достоверное увеличение ТМЖП, ТЗСЛЖ, ОТС, ММЛЖ и ИММЛЖ по сравнению с данными больных с изолированной АГ. В частности различия структурных показателей ЭхоКГ, т. к. ТМЖП, ТЗСЛЖ 1–й и 2-й группы исследования составили 5,7 % и 6,14 % соответственно (р<0,05). Соответственно различиям данных параметров отмечалось также достоверные различия ОТС между данными группами на 16,2 %, что также было статистически значимым (р<0,05). Основные эхокардиографические показатели у обследованных пациентов АГ с и без СОАС представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели Эхокардиографии уобследованных больных АГ иСОАС (M±m).

Показатели	1 группа больные сАГ I-II ст (n=20)	2 группа больные сАГ I-II ст+СОАС (n=25)
ЛП, см	3,55±0,031	3,78±0,028
ТЗСЛЖ, см	1,06±0,031	1,12±0,033*
ТМЖП, см	1,14±0,026	1,21±0,037*
КДР, см	5,17±0,051	5,09±0,034
КСР, см	3,65±0,042	3,56±0,046
КДО, мл	129,3±2,55	121,88±1,96
КСО, мл	58,3±1,55	51,6±1,34
ОТС, ус.ед	0,37±0,008	0,43±0,007*
ММЛЖ, г	223,6±3,74	247,67±4,56**
ИММЛЖ, г/м2	119,33±4,31	129,76±3,44**
УО, мл	71,92±2,33	70,92±2,71
ФВ,%	57,82±1,22	55,83±2,,53
МОК, л /мин	4,92±0,21	4,88±0,25
СИ, л /мин /м2	2,46±0,08	2,42±0,1

Примечание: * р<0,05 и **р<0,01 по сравнению с показателями I группы

Дальнейший анализ эхокардиографических параметров, характеризующих структурно-геометрические свойства ЛЖ показали, что у больных с АГ и СОАС отмечаются более отчетливые признаки ремоделирования миокарда ЛЖ. Данные изменения подтверждались достоверными различиями ММЛЖ и ИММЛЖ между 1-й и 2-й группой (р<0,01). При оценке зависимости ГЛЖ от наличия СОАС у пациентов 2 группы определялись большие значение ММЛЖ (223,6±3,74 против 247,67±4,56; р<0,01) и ИММЛЖ (119,33±4,31 против 129,76±3,44 г/м²; р<0,01 соответственно). В группе пациентов с СОАС у 84,4 % (21 больных, из них 13 мужчин и 8 женщин) была выявлена гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), а в контрольной группе больных с АГ — у 67 % (13 пациента, из них 7 мужчин и 5 женщин). При сравнительном анализе у пациентов с СОАС регистрировалась более выраженная ГЛЖ.

После определения массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ пациенты были распределены на группы ремоделирования. Анализ распространенности различных вариантов ремоделирования в группах обследованных продемонстрировал, что среди лиц с АГ и СОАС концентрическая ГЛЖ встречалась у 16 по сравнению с 12 больными без СОАС, что объясняет высокие показатели ТМЖП и ОТС у данных больных. В то же время эксцентрическая ГЛЖ чаще встречалась у пациентов контрольной группы — 9 пациента против 7 в основной группе. Выявление эксцентрической гипертрофии ЛЖ указывало не только увеличение толщины ЗСТЖ и МЖП, но и размеров камер сердца при ЭхоКГ.

Результаты данного исследования показали, что наличие СОАС несомненно отражается на процессы ремоделирования ЛЖ при АГ, что было подтверждено достоверными различиями параметров геометрии ЛЖ (ТМЖП, ТЗЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ и ОТС). Наличие больших размеров ТМЖП при относительно равных размерах полости ЛЖ (КСР и КДР) у больных 2–й группы указывает на превалирования концентрической гипертрофии ЛЖ при наличии СОАС.

ГЛЖ является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений у больных АГ [9, 10]. А у больных с нарушениями дыхания во сне даже при нормальных цифрах АД чаще выявляется признаки ГЛЖ. Это указывает на то что СОАС в большей степени влияет на развитие концентрического ремоделирования, концентрической гипертрофии ЛЖ [12]. Гипертрофия миокарда при АГ характеризуется не только ростом самих кардиомиоцитов, но и коллагенового матрикса. В результате возрастают толщина стенок и ригидность ЛЖ и его полости. Полученные данные позволяют высказать предположение о самостоятельном вкладе СОАС в развитие нарушений морфофункциональных параметров сердца, независимо от наличия АГ.

Выводы

1. Наличие синдрома обструктивного апноэ во сне у больных АГ в сочетании с CОАС ассоциировано с более выраженными структурно-гемодинамическими нарушениями ЛЖ, повышением ММЛЖ.
2. У больных с артериальной гипертензией и синдром обструктивного апноэ во сне характеризуется более значимым ремоделированием сердца — концентрической гипертрофией левого желудочка.

Литература:

1. Бузунов Р. В., Ерошина В. А., Гасилин В. С. Храп и синдром обструктивного апноэ сна — М., 2007. — 100 с.
2. Звартау Н. Э., Свиряев Ю. В., Ротарь О. П. и др. Активность симпатической нервной системы и уровень лептина у пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ/гипопноэ во сне // Артериальная гипертензия. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 256–261.
3. Литвин А. Ю., Чазова И. Е., Аксенова А. В., Колос И. П. Эффективность фиксированной комбинации периндоприла и индапамида у больных артериальной гипертензией в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна в госпитальных условиях // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2006. — T. 5, № 8. — С. 17–21.
4. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders, Revised. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, 2005.
5. Benjamin JA, Lewis KE. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease//Postgraduate Med. J. — 2008. — Vol. 84. — P. 15–22.
6. Goblin J. M., Somers V. K., Caples S. M. Obstructive sleep apnea, cardiovascular disease, and pulmonary hypertension//The Proc. Amer. Thoracic Soc.–2008.–Vol.5–P.200–206.
7. McNicholas W. T., Bonsignore M. R. and the Management Committee of EU COST ACTION B26. Sleep apnoea as an independent risk factor for cardiovascular disease: current evidence, basic mechanisms and research priorities//Eur.Respir.J.–2007.–Vol.29(1).–P.156–178.
8. McNicolas W. T. Dignosis of obstructive sleep apnea in adults//The Proceed. of the Amer. Thorac. Society. — 2008. — Vol. 5. — P. 154–160.
9. Mehra R, Benjamin EJ, Shahar E, et al. Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing: The Sleep Heart Health Study//Am J RespirCrit Care Med. — 2006. — Vol. 173. — P. 910–916.
10. Parati G., Lombardi C., Narkiewicz K. Sleep apnea: epidemiology, pathophysiology, and relation to cardiovascular risk//Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. — 2007. — Vol. 293. — P. R1671–R1683.
11. Patil S. P., Schneider H., Schwartz A.R et al. Adult obstructive sleep apnea. Pathophysiology and diagnosis//Chest. — 2007. — Vol. 132. — P. 325–337.
12. Punjabi N M. The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea//The Proceedings of the American Thoracic Society. — 2008. — Vol. 5. — P. 136–143.