Особенности параметров вариабельности ритма сердца у больных с артериальной гипертензией, ассоциированной с синдромом обструктивного апноэ во сне



Цель: дать оценку состояния вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне. Для реализации поставленной цели в Республиканском Специализированном Научно-Практическом Центре Терапии и Медицинской реабилитации им Н.А Семашко обследованы 45 больных АГ I-II степени, в том числе 29 мужчин и 16 женщин в возрасте 36–61 лет средний возраст (53,4±2,3) продолжительностью заболевания от 5 до 15 лет. Наличие у пациентов с СОАС и АГ приводит к существенным вегетативным нарушениям вегетативного обеспечения ВСР. Это выражается в снижении спектральной мощности всех частот ВСР и дисбаланса симпато-вагальных взаимоотношений. Наибольшие изменения были замечены в группе больных с АГ и СОАС.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, синдром обструктивного апноэ во сне, вариабельность ритма сердца

Aim: to determine the structural and functional changes of cardiovascular system in hypertensive patients with obstructive sleep apnea. The study involved 45 patients with hypertension I-II degree, including 29 men and 16 women aged 36–61 years, average age of (53,4 ± 2,3) disease duration is 5 to 15 years. Verification of the diagnosis was carried out on the basis of the WHO classification / ISH (1999) and PMC-VI. Echocardiography was carried out on the machine Mindray (China) with the method of prone position on the left side in the M and B modes. The presence of obstructive sleep apnea in patients with hypertension is associated with pronounced structural and hemodynamic disturbances of LV, increased LVM. In patients with hypertension and obstructive sleep apnea syndrome is characterized by a significant remodeling of the heart — the concentric left ventricular hypertrophy.

Keywords: arterial hypertension, obstructive sleep apnea syndrome, heart rate variability

В последние годы получены убедительные данные о взаимосвязи СОАС и АГ, доказано участие нарушений дыхания во время сна в развитии АГ. По данным разных авторов, у 40–90 % больных, страдающих СОАС, выявляется АГ [1,8,9]. Отмечается также обратная связь: у 20–30 % больных АГ наблюдается феномен СОАС. Не выясненным остается вопрос о том, как патология, возникающая во время сна, является причиной не только ночной, но и дневной гипертензии. Результаты Sleep Heart Health Study продемонстрировали, что нарушения дыхания во сне независимо ассоциированы с более высоким уровнем АД [1,5,9].

Основным связующим звеном между АГ и СОАС, по данным ряда исследований, являются общие факторы риска, а также различные патофизиологические пусковые механизмы вследствие часто повторяющихся преходящих эпизодов обструкции верхних дыхательных путей во время сна. Данные факторы, действуя вместе и ли или по отдельности, способны вызвать «каскад» патофизиологических реакций, приводящих к стойкому дисбалансу механизмов регуляции АД и которые не возвращаются в нормальное состояние даже после нормализации дыхания во время бодрствования [11,13].

Цель исследования — дать оценку состояния вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертензией с синдромом обструктивного апноэ во сне.

Материалы иметоды исследования: Для реализации поставленной цели в Республиканском Специализированном Научно-Практическом Центре Терапии и Медицинской реабилитации им Н.А Семашко обследованы 45 больных АГ I-II степени, в том числе 29 мужчин и 16 женщин в возрасте 36–61 лет средний возраст (53,4±2,3) продолжительностью заболевания от 5 до 15 лет. Верификация диагноза осуществлялась на основании классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г) и ОНК-VI.

Помимо традиционных измерений АД всем пациентам проводили ЭхоКГ и ночное мониторирование насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (НГАКК) (с целью диагностики СОАС) с помощью портативного пульсоксиметра «HandHeld Patient Monitor» (Китай) В зависимости от подтверждения диагноза СОАС все обследованные больные были сформированы 2 группы. 1 группу больных составили 20 пациентов с АГ I-II степени и 2 группу 25 пациентов с АГ I-II степени с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС).

Критериями исключения из исследования явились: симптоматическая АГ, перенесенный инсульт, инфаркт миокарда, тяжелая форма сахарного диабета, сердечной недостаточности и хронической обструктивной болезни лёгких, наличие ССЗ, которая могла бы оказать влияние на исследуемые параметры (ИБС, гемодинамически значимые нарушения ритма, сердечная недостаточность, клапанные поражения, кардиомиопатия и др.); наличие факторов, предрасполагающих к возникновению синдрома апноэ во сне, заболевания, сопровождающиеся гипертрофией лимфоидной ткани глотки, эндокринные заболевания. Исследование состояния ВСР осуществляли с помощью холтеровского мониторирования суточного ЭКГ. Для регистрации и анализа ЭКГ использовали установку системы «Cardio Sens» (ХАИ-Медика, г. Харьков) и программное обеспечение этой же фирмы. Для оценки ВСР использовались показатели временного и частотного анализа ВСР [1].

Длительная регистрация ЭКГ с анализом параметров вариабельности ритма сердца осуществлялась в условиях свободного режима пациента с помощью компьютерной системы «Cardio Sens+» (ХАИ-МЕДИКА, Украина) и программной обеспечением этой же фирмы. Использовался 7-канальный регистратор, позволяющий формировать 3 мониторных отведения, соответствующих отведениям III, V1–2, V5 стандартной ЭКГ. Во время исследования пациенты вели дневник, в котором отмечали характер деятельности, свои ощущения, время приема препаратов. Дневник использовался для ретроспективного сопоставления данных, полученных при расшифровке индивидуальных записей ЭКГ и информации, предоставленной пациентом. Для оценки ВСР использовались показатели временного и частотного анализа ВСР [1]. К основным параметрам временного (статистического) анализа относятся [28, 38]: 1) средняя продолжительность интервала R-R (mean RR, мс), величина обратная среднему ЧСС; 2) стандартное отклонение интервала R-R (N-N) (standart deviation, SDNN, мс), отражает суммарную ВСР. 3) стандартное отклонение средних значений RR-интервалов из 5 минутных сегментов для записей средней длительности, многочасовых или 24-х часовых записей (standart deviation of all mean 5-minute normal sinus intervals over 24 hours, SDANN, мс), характеризует ВСР с большой продолжительностью. 4) среднее всех SDNN 5 минутных сегментов за все время регистрации (standart deviation index, SDNNi, мс), отображает суммарную ВСР за все время регистрации. 5) процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд, полученное за весь период записи (persantage of successive intervals differening by more than 50 ms, pNN50). 6) корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными RR-интервалами (square root of the mean of the sum of the squares of differences between adjacent normal R-R intervals, RMSSD), является мерой ВСР с небольшой продолжительностью. Спектральные (частотные) методы анализа ВСР. Суммарная мощность (ТР-Total Power) всех волн в диапазоне от 0,4 до 0,015 Гц (2,5–70 с.) характеризует общую активность внутрисистемных (уровень В центрального контура регуляции) и автономных регуляторных механизмов. TP, mc^{2 —} Мера общей ВСР. VLF, mc² — отражает низкочастотную составляющую ВСР, мощность в диапазоне очень низких частот (менее 0,4 Гц). LF, mc^2- отражает низкочастотную составляющую ВСР. LFn, в нормализованные единицы — LF в нормализованных единицах. LF/(TP-VLF)х100. HF, mc² — отражает высокочастотную составляющую ВСР, мощность в диапазоне высоких частот (0,15–0,4 Гц). HFn, в нормализованные единицы — HF в нормализованных единицах. HF/(TP-VLF)х100. LF/HF, условные единицы — характеризует вегетативный баланс (симпатический /парасимпатический тонус). VLF очень низкочастотный диапазон (медленные волны 2-го порядка) — 0,04 –0,003 Гц (25–333 сек).

Статистический анализ полученных данных осуществлялся на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета стандартной электронной программы «biostatic for Windows, версия 4,03». Параметры описывались в виде М±m. При распределении значений групповые сравнения количественных переменных проводили с использованием вариационного статистического критерия Стьюдента (t).

Результаты исследования

По результатам ХМЭКГ и анализа ВСР у больных с СОАС и без нее при АГ, выявлено уменьшение большинства спектральных компонентов ВСР в сравнении с общепринятыми значениями. Кроме того в обеих группа исследования выявлено преобладание низких частот ВСР в сравнении с высокими частотами, выраженных как в абсолютных так и в нормальных единицах. Результаты анализа параметров ВСР у больных с АГ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели параметров вариабельности ритма сердца у больных АГ си без СОАС (M ±m)

Показатели	1 группа сАГ (n=20)	2 группа АГ+СОАС (n=25)
VLF, mc2	1584,74±34,31	1028,58±23,55**
LF, mc2	452,41±11,21	250,15±12,86**
HF, mc2	267,48±12,06	113,88±9,16*
LFn, mc2	72,41±1,21	70,15±0,86
HFn, mc2	31,22±0,76	28,40±0,54
LF/HF	1,64±0,078	1,83±0,07
TP, mc2	2385,7±109,66	1589,42±72,34***
mRR, mc2	827,14±10,02	723,14±11,2**
SDNN, mc2	110,96±4,33	95,68±3,01**
SDNNi, mc2	38,26±1,92	36,96±1,33
SDANN, mc2	96,44±2,03	87,82±1,6**
PNN50, %	13,26±1,29	9,08±1,01*
RMSSD, mc2	28,85±0,48	11,8±0,35**
ЧСС, уд/ мин.	76,93±1,55	88,56±2,34

Статистически достоверные различия между группами выявлены для показателей VLF, LF, ТР, а также HF. В тоже время установлено, что различия LF и HF в нормализованных единицах не отличались существенными различиями.

Показатели PNN50 и SDRR в обеих группах были сопоставимы и имели значения в пределах нормы. Однако показатель RMSSD в группе с СОАС имел повышенные значения.

При сравнении значений вариабельности ВСР между группами была замечена тенденция к понижению мощности спектров всех частот, выраженных в абсолютных единицах, и mRR по мере выявления СОАС. Кроме того, у пациентов с АГ и СОАС в отличии от группы АГ без СОАС выявлено уменьшение уровня средней ЧСС.

Результаты данного исследования указывают на наличие у пациентов с СОАС и АГ существенных вегетативных нарушений вегетативного обеспечения ВСР. Это выразилось в снижении спектральной мощности всех частот ВСР и дисбаланса симпато-вагальных взаимоотношений. Наибольшие изменения были замечены в группе больных с АГ и СОАС. Кроме того, в данной группе пациентов было выявлено уменьшение ЧСС, что также является признаком вегетативной недостаточности.

Полученные результаты по данным многочисленных исследований [16,18,19,20] объясняются тем что обструкция верхних дыхательных путей во время сна может служить мощным раздражителем вегетативной регуляции. Повторяющиеся и многочисленные приступы апноэ во время сна могут приводить к смещению симпато-вагального баланса в сторону симтатикотонии во время бодрствования [2]. Данная ситуация может привести к модификации адренергических систем организма и повышенной концентрации катехоламинов в крови. Снижение общих мощностей спектра ВСР и повышение активности САС может служить прогностическим неблагоприятным стимулом в прогрессировании АГ у этой категории больных, что в свою очередь является прогностическим неблагоприятным маркером повышенной кардиоваскулярной смертности.

В связи с этим представляет интерес изучение параметров ВСР при АГ и СОАС под влиянием специфической терапии обструкции верхних дыхательных путей.

Выводы:

1. Наличие у пациентов с СОАС и АГ приводит к существенным вегетативным нарушениям вегетативного обеспечения ВСР. Это выражается в снижении спектральной мощности всех частот ВСР и дисбаланса симпато-вагальных взаимоотношений. Наибольшие изменения были замечены в группе больных с АГ и СОАС.
2. Снижение общих мощностей спектра ВСР и повышение активности САС может служить прогностическим неблагоприятным стимулом в прогрессировании АГ у этой категории больных, что в свою очередь является прогностическим неблагоприятным маркером повышенной кардиоваскулярной смертности.

Литература:

1. Бузунов Р. В., Ерошина В. А., Гасилин В. С. Храп и синдром обструктивного апноэ сна — М., 2007. — 100 с.
2. Баевский P. M., Иванов Г. Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. //Под редакцией Грачева С. В., Иванова Г. Г., Сыркина A.JI. Новые методы электрокардиографии. М. 2007. С. 473–496.
3. Махмудов Б. Х. Отдаленные последствия артериальной гипертонии в Узбекистане. //Тер. вестник Узбекистана. 2012;1:28–31.
4. Фещенко Ю.І. Яшина Л. О., Полянська М. О. та ін. Синдром обструктивного сонного апное — погляд на проблему//Укр. пульмонол. журн. — 2002. — № 1. — С. 62–66.
5. 1999 World Heals Organizatuin Internatinal Society of HypertensionGuidelines for the management of Hypertension Guidelines Subc. // J. Hypertension 1999;17(2): 151–153.
6. American Academy of Sleep Medicine (AASM). International Classification of Sleep Disorders, Revised. Diagnostic and Coding Manual. Westchester, 2005.
7. Bassetti L. Obstructive sleep apnea and atherosclerosis: «Guilt by Association»//Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2005. — Vol. 172(5). — P. 518–519.