Изменения структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с разными заболеваниями и уровнями риска развития сердечно-сосудистых осложнений

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) — основная составляющая кризиса смертности в мире которая негативно сказывается на процесс депопуляции [1, 2]. На сегодняшний день артериальная гипертензия (АГ) является распространенным хроническим заболеванием в урбанизированных регионах мира и наблюдается у 15–25 % взрослого населения [2]. Среди мужского и женского населения 20–60 лет распространенность АГ примерно одинакова: ею страдают каждый 5-й мужчина и каждая 5-я женщина (соответственно 22,3 и 21,8 %) [1].

Важнейшим органом-мишенью при гипертонической болезни (ГБ) становится сердце. В последние годы этот аспект ГБ изучается наиболее успешно. Изменения со стороны сердца отнюдь не сводятся к рабочей гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).

Патогенетическая зависимость состояния сердца от уровня АД находит свое отражение и при построении классификаций ГБ, одобренных ВОЗ. В частности, II стадию ГБ в основном определяет наличие гипертрофии ЛЖ сердца.

Результаты последних исследований убедительно показали, что активное лечение АГ позволяет снизить как общую смертность (на 30–45 %), так и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (на 35–40 %), а также частоту развития инсультов (на 40–60 %) и инфарктов миокарда (на 30–50 %) [1]. Приведенные эпидемиологические данные заставили сформировать новый взгляд на целый ряд проблем, в том числе на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердца и хронобиологических нарушений АД и сердечного ритма при повышении АД. Методологической основой оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с АГ являются национальные рекомендации, базирующиеся на принципах клинической эпидемиологии и медицины.

Ревматоидныйартрит(РА) является одним из наиболее распространенных и тяжелых хронических аутоиммунных заболеваний [4]. Наряду с неуклонно прогрессирующимдеструктивнымпоражением суставов, сопутствующие РА коморбидные состояния являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, увеличения риска инвалидизации и смертности у больных РА [3,4]. Кардиоваскулярная патология выступает в качестве наиболее часто встречающихся коморбидных состояний при РА. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о более высокой заболеваемости и смертности от кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ) у пациентов с РА по сравнению с общей популяцией, что сопровождается снижением продолжительности их жизни на 5–10 лет по сравнению с лицами, не имеющими РА [3]. В структуре КВЗ при PA основное место занимаютатеросклерозсосудов и его осложнения — инфаркт миокарда и инсульт. Характерными признаками патологии сердца и сосудов при РА является ее более раннее развитие по сравнению с лицами без РА, наличие признаков кардиоваскулярного поражения уже в дебюте РА, атипичное течение и часто бессимптомный характер нарушений [4]. Эти особенности предопределяют низкую настороженность и недостаточное внимание врачей в отношении кардиоваскулярной патологии у больных РА, что способствует ее ускоренному прогрессированию с высокой частотой неблагоприятных исходов, неизменно превышающих общепопуляционные значения [3].

Структура кардиоваскулярных нарушений при РА не ограничивается лишь изменениями сосудов. Так, в последние годы в терминологию вошло понятие «ревматоидной болезни сердца», которая, также как и атеросклеротическое поражение, рассматривается как проявление системности РА. Поражение сердца при РА сопровождается выраженными структурно-функциональными изменениями по типу ремоделирования миокарда, систолической и диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ), нарушений ритма сердца, а также изменениями клапанного аппарата сердца и перикарда, выявляемыми при углубленноминструментальномисследовании и аутопсии [3]. Однако, клинические проявления этой патологии достаточно скудные. В связи с этим характер и частота встречаемости этих ранних кардиальных поражений в популяции больных РА, вклад традиционных факторов риска и хронического аутоиммунного воспаления в их патогенез, а также прогностическая ценность этих поражений изучены недостаточно [3, 4].

В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости бронхиальной астмой (БА), все чаще отмечают появление ее тяжелых форм [5]. Растущая заболеваемость БА сочетается с некоторыми особенностями ее течения, осложнений и исходов. Возросло количество пациентов, у которых первые проявления болезни возникли после 40–50 лет [5], поэтому БА стала чаще сочетаться с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые в свою очередь значительно «помолодели». Исследователями отмечено, что при БА с сердечно-сосудистой патологией структурно-функциональные изменения ЛЖ опережают таковые без нее. Нарушения диастолической функции ЛЖ отмечаются у больных с сердечно-сосудистой патологией уже при легкой степени бронхиальный астмы (БА), причем у больных с сочетанной патологией, как правило, наряду с бессимптомной систолической функцией выявляется адаптивное диастолическое ремоделирование ЛЖ, достигая наибольшей выраженности при тяжелом течении БА. Это может свидетельствовать о доминирующем влиянии сердечно-сосудистой патологии на ремоделирование ЛЖ. Изменения в ЛЖ усугублялись с ростом степени тяжести БА. Следовательно, сочетание БА и сердечно-сосудистой патологии формировало синдром взаимного отягощения. Это способствовало более тяжелому течению как основного, так и сопутствующего заболевания [5, 6].

В литературе встречаются неоднозначные данные о значениях конечно-диастолического размера ЛЖ, конечно-систолического размера ЛЖ и конечно-диастолического объема ЛЖ при БА, сочетанной с АГ. Так, в исследовании Гречишниковой О. В. (2010) средние значения конечно-диастолического размера ЛЖ, конечно-систолического размера ЛЖ и конечно-диастолического объема ЛЖ не превышали нормальные показатели как при АГ, так и у пациентов с сочетанной патологией [6], в то время как в исследовании Фроленковой Л. А. у больных БА отмечалось достоверное увеличение конечно-диастолического размера, конечно-диастолического объема, конечно-систолического объема ЛЖ и среднего давления в легочной артерии при повышении коронарного риска [5].

Таким образом, состояние фазовой структуры систолы ЛЖ зависит, и это чётко определяется при сочетанном течении заболеваний, от выраженности гипертрофии ЛЖ, конечно-диастолического размера ЛЖ, периферического сопротивления. Диастолическая функция ЛЖ определяется степенью обструкции бронхов, уровнем перегрузки и систолического артериального давления. В целом состояние центральной гемодинамики определяется бронхиальной проходимостью и влияет на гемодинамику малого круга кровообращения. Нарушение диастолической функции ПЖ зависит от состояния диастолической функции ЛЖ. При сочетанной легочно-сердечной патологии диастолическая функция сердца характеризуется как диастолическая дисфункция по типу замедленной релаксации, развивающаяся преимущественно на фоне концентрической гипертрофии. При этом наличие сочетанной патологии формирует синдром взаимного отягощения, это неблагоприятно сказывается на течении заболеваний и создает определенные трудности в диагностике и лечении, что требует разработки новых диагностических и лечебных технологий.

Цель исследования. Изучить структурно-функционального состояния левого желудочка у пациентов с разными заболеваниями и оценить уровнями риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Результаты исследования: наши исследования показали, что риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ 35−64 лет с ЭКГ-признаками ГЛЖ в 3−6 раз был выше, чем у больных без таковых признаков. После выявления ЭКГ-признаков ГЛЖ 5-летияя смертность достигает 35 % у мужчин и 20 % у женщин 35−64 лет; в более старших возрастных группах эти показатели составляют 50 и 35 % соответственно.

При ревматоидном артрите молодого и среднего возраста установлена высокая распространенность комплекса взаимосвязанных бессимптомных кардиоваскулярных нарушений, включающих патологию сосудистой реактивности (у 56 % больных), повышение жесткости сосудистой стенки (у 1/3 больных), увеличение толщины комплекса интима-медиа (у 78,9 % больных) и наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях (у 30,6 % больных), а также сопутствующую гипертрофию миокарда (у 72,4 % больных) и диастолическую дисфункцию левого желудочка (у 33 % больных).

В исследовании показали, что при оценке структуры левого желудочка (ЛЖ) у больных выявлена концентрическая гипертрофия ЛЖ, однако показано, что пациенты с АГ в сочетании с бронхо-обструктивными заболеваниями характеризуются большей степенью концентричности в сравнении с изолированной АГ. Кроме того, у пациентов с сочетанной патологией, имеющих высокую степень концентричности гипертрофии ЛЖ, определяются значительно более утолщенные стенки ЛЖ, но существенно меньшая его полость и масса миокарда по сравнению с таковой у лиц с менее выраженной степенью концентричности гипертрофии ЛЖ [2].

Выводы:

1. Исследование свидетельствует о необходимости проведения интенсивной постоянной просветительской работы среди населения и среди пациентов АГ, а также организации эффективного выявления и регулярного лечения больных АГ.
2. На большой когорте больных РА молодого и среднего возраста показана высокая частота развития бессимптомных поражений сердца и сосудов, что обосновывает необходимость целенаправленного обследования этих пациентов для ранней диагностики кардиоваскулярной патологии и эффективной профилактики осложнений.
3. В условиях своевременной коррекции АГ в случаях ее сочетания с БА многие характерные особенности клинического течения и гемодинамики существенно сглаживаются, и ряд изменений — увеличение общего периферического сопротивления, повышение общего легочного сосудистого сопротивления и лёгочная гипертензия, нарушения фазовой структуры систолы обоих желудочков с увеличением периода напряжения за счёт удлинения фазы изометрического сокращения, развитие гипертрофии ПЖ в случаях тяжелой БА — приобретают весьма сходный характер. Основной чертой АГ на фоне ИБС является своеобразие клинической картины с наличием тяжелой бронхиальной обструкции и усилением тяжести заболевания, обусловленной снижением сократительной способности ЛЖ, как правило, на фоне компенсированного легочного сердца.

Литература:

1. Щепин О. П. Медико-демографические проблемы состояния здоровья женщин — работниц промышленных предприятий / О. П. Щепин, Г. П. Касымова, А. Е. Тажиева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал / Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко, Российская академия медицинских наук, АО «Ассоциация «Медицинская литература». — 2007. — № 5. — С. 5–7.
2. Саидова М. А. Трехмерная эхокардиография в оценке массы миокарда левого желудочка: сопоставление с результатами одно-, двухмерной эхокардиографии и магнитно-резонансной томографии / М. А. Саидова, О. В. Стукалова // Тер. архив. – 2005. — № 4. — С. 11–14.
3. Maradit-Kremers H. et al., 2005; Davis J. M. et al., 2008; Koivuniemi R. et al., 2009.
4. Solomon D. H. et al., 2003; TuressonС. et al., 2004.
5. Зарипова Т. Н. и др. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с гипертонической болезнью // Бюллетень сибирской медицины. — 2009. — № 4. — С. 33–37.
6. Рябова А. Ю. Особенности ремоделирования сердца у больных бронхиальной астмой и хронической болезнью сердца: автореф. дисс. д-ра мед. наук. — СПб, 2010. — 35 с.