Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в мире [1]. Установлено, что данное заболевание приводит к ухудшению качества жизни [2]. В настоящее время хорошо изучены системные эффекты при ХОБЛ, проявляющиеся заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринологическими нарушениями, в том числе, приобретенным дефицитом андрогенов у мужчин [3,4,5]. Показано, что уровень маркеров системного воспаления влияет на клиническое течение заболевания [6].
В современной литературе значительное внимание уделяется изучению нарушений ритма при ХОБЛ, их влияния на течение и прогноз основного заболевания. Доказано, что наличие аритмии ассоциируется с более высокими баллами по тесту оценки ХОБЛ (COPD Assessment Test) [7].
Многие исследователи отмечают высокую распространенность различных видов аритмий при ХОБЛ. У больных ХОБЛ отмечается более частое возникновение парных и групповых наджелудочковых экстрасистол, парных желудочковых экстрасистол [8]. Установлено, что наджелудочковая экстрасистолия регистрируется у 58,3 % пациентов с ХОБЛ [9]. По некоторым данным, у больных ХОБЛ мерцательная аритмия отмечается чаще, чем в общей популяции [10]. По результатам исследования Заикиной Е. В. и соавт., аритмии отмечались у 23,5 % больных ХОБЛ, 70 % из которых составляла фибрилляция предсердий, в том числе, 50 % — перманентная форма [11]. По наблюдениям исследователей, фибрилляция предсердий у больных ХОБЛ возникает в два раза чаще при объеме форсированного выдоха за первую секунду менее 60 % [12].
По данным А. В. Данилина и соавт., нарушения ритма и проводимости отмечаются у 31,56 % пациентов с тяжелой ХОБЛ в фазе декомпенсации, с тяжелой дыхательной недостаточностью. Суправентрикулярная экстрасистолия диагностирована у 10,82 % больных, желудочковая экстрасистолия — у 5,69 %, фибрилляция предсердий — у 4,58 %. Среди нарушений проводимости преобладала блокада правой ножки пучка Гиса (полная — у 2,16 %, неполная — у 4,98 %). Полная блокада левой ножки пучка Гиса отмечалась у 1,21 % пациентов, левый передний гемиблок — у 2,62 %. Реже встречалась синоаурикулярная блокада II степени (0,35 %) и атриовентрикулярная блокада I степени (0,70 %) [13].
По наблюдениям Н. Ш. Загидуллина и соавт., при болезнях органов дыхания преобладают синусовая тахикардия и мерцание предсердий [14]. Известно, что предсердные нарушения ритма (парные, групповые, политопные предсердные экстрасистолы, полифокусная предсердная тахикардия) ассоциированы с высоким риском развития фибрилляции предсердий [15].
При нетяжелом течении ХОБЛ преобладают наджелудочковые нарушения ритма (до 90 %): предсердная экстрасистолия, синусовая тахикардия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия. Желудочковые аритмии наблюдаются у 48–74 % пациентов с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем, при этом аритмии высоких градаций (эпизоды желудочковой тахикардии, частые, групповые, политопные желудочковые экстрасистолы) отмечаются в 68–93 % случаев. Такие аритмии в значительной степени оказывают влияние на прогноз, т. к. являются потенциально опасными в отношении развития фибрилляции желудочков [12].
Установлена взаимосвязь увеличения частоты сердечных сокращений и снижения показателей вариабельности сердечного ритма с развитием тяжелых респираторных нарушений и хронического легочного сердца. Обнаружена отрицательная корреляционная зависимость между объемом форсированного выдоха за первую секунду и частотой сердечных сокращений, толщиной стенки правого желудочка, систолическим давлением в легочной артерии; положительная корреляционная связь между частотой сердечных сокращений и толщиной стенки правого желудочка [16].
Другие исследователи отмечают, что у больных ХОБЛ наиболее часто встречаются желудочковые нарушения ритма: желудочковые экстрасистолы у 29,9 %, желудочковые аритмии высоких градаций — у 3,5 %. Кроме того, выявлена закономерность между тяжестью течения ХОБЛ и частотой возникновения желудочковых аритмий, а также их количеством [17]. Доказано, что ухудшение бронхиальной проходимости способствует усилению эктопической активности миокарда. При I стадии ХОБЛ желудочковые экстрасистолы зарегистрированы у 15 % пациентов, при II стадии — у 20 %, при III стадии ХОБЛ преобладают потенциально злокачественные желудочковые аритмии по классификации J. Bigger [18].
Удлинение интервала QT отмечается у 31,9 % больных ХОБЛ, дисперсия QT — у 24,2 %. Нарушения реполяризации авторы связывают с гипоксией и отмечают высокий риск желудочковых аритмий и внезапной смерти у таких пациентов [19]. Кроме того, удлинение QT могут вызвать лекарственные препараты (амиодарон), применяемые для лечения персистирующей фибрилляции предсердий [20,21].
Значительный интерес представляют работы по изучению вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ, а также при сочетании данного заболевания с артериальной гипертензией [22]. У пациентов с ХОБЛ отмечаются низкие значения мощности в области высоких частот (HF), квадратного корня из длительности интервалов RR (RMSSD), стандартного отклонения интервалов RR (SDNN), что свидетельствует об уменьшении активности парасимпатического отдела нервной системы, усилении влияния симпатического звена на регуляцию сердечного ритма и является неблагоприятным прогностическим признаком [8]. Отмечается взаимосвязь вариабельности сердечного ритма с показателями функции внешнего дыхания. Установлено, что снижение вентиляции легких положительно коррелирует с повышением активности симпатического отдела нервной системы [23].
В литературе значительное внимание уделяется особенностям аритмий у больных ХОБЛ в сочетании с кардиоваскулярной патологией. Распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди больных ХОБЛ составляет 56,6 % [24]. Высокая частота встречаемости у больных ХОБЛ аритмий, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности обусловлена несколькими причинами: общий фактор риска — курение, обе патологии зависимы от возраста (заболеваемость ими увеличивается после 50 лет), важное значение имеет ремоделирование правых отделов сердца вследствие легочной гипертензии. Кроме того, системное воспаление, гиперкапния и окислительный стресс при ХОБЛ приводят к ускорению атерогенеза и провоцируют возникновение аритмий. Доказано, что лекарственные средства для лечения сердечной патологии могут приводить к ухудшению течения ХОБЛ, а бронхолитики — к возникновению аритмий. Например, использование ингаляционного ипратропиума бромида у пациентов с ХОБЛ ассоциируется с увеличением риска внезапной сердечной смерти [25]. По данным Акрамовой Э. Г., наиболее тяжелые аритмии регистрируются у пациентов с ХОБЛ и ишемической болезнью сердца. При сочетанной патологии отмечается возникновение политопной предсердной тахикардии у 14,3 % больных, при этом данная аритмия не отмечалась при изолированных заболеваниях. Постоянная форма фибрилляции предсердий определялась у 19 % больных, синусовая тахикардия — у 42,8 %, миграция водителя ритма по предсердиям — у 4,7 %. При сочетании ХОБЛ и артериальной гипертензии наблюдалось статистически значимое увеличение доли больных с синусовой тахикардией (54,1 %), желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (55 %), отмечались пароксизмы фибрилляции предсердий (4,1 %) и политопная предсердная тахикардия (4,1 %) [26]. Установлено, что при сочетании ХОБЛ, стенокардии напряжения и артериальной гипертензии процент наджелудочковой эктопической активности составляет 66,7 %, у пациентов, имеющих только кардиоваскулярную патологию, данный показатель существенно ниже (44 %). Желудочковая экстрасистолия отмечается у 59 % больных с ХОБЛ, гипертонической болезнью, стабильной стенокардией и у 30 % пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Авторы отмечают, что максимальное количество желудочковых экстрасистол у больных с тройственной патологией регистрируется в ночное время, а при стенокардии и артериальной гипертензии — в дневные часы. Кроме того, отмечено увеличение количества и тяжести желудочковых и наджелудочковых аритмий с увеличением степени тяжести ХОБЛ. При ХОБЛ средней тяжести пароксизмальная наджелудочковая тахикардия отмечается у 18 % пациентов, при сердечно-сосудистой патологии данный показатель составляет 3 % [27].
В патогенезе аритмий у больных ХОБЛ важное значение имеют лекарственные препараты для лечения ХОБЛ и сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии), дисфункция левого и правого желудочков, повышенный уровень катехоламинов в крови при гипоксемии, гипокалиемия, гипомагниемия, респираторный ацидоз, дисфункция автономной проводящей системы сердца [28]. Кроме того, возникновению аритмий способствуют окислительный стресс, системное воспаление и гиперкапния [29]. По мнению ряда исследователей, неблагоприятные изменения желудочкового комплекса у пациентов с ХОБЛ на электрокардиографии высокого разрешения связаны с наличием зон замедленного проведения в миокарде, усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушением электролитного баланса [17]. Частые аритмии и их резистентный характер могут быть связаны с ремоделированием правых отделов сердца и легочной гипертензией [11].
Актуальной проблемой является лечение пациентов с аритмией и ХОБЛ. Важной частью терапии фибрилляции предсердий при ХОБЛ является лечение основного заболевания, коррекция метаболических нарушений и гипоксии. Для купирования пароксизма фибрилляции предсердий рекомендованы флекаинид и новокаинамид. Допускается применение сердечных гликозидов [30]. Пациентам с ХОБЛ и фибрилляцией предсердий противопоказаны неселективные β-адреноблокаторы, пропафенон, соталол, аденозин. При возникновении нарушений гемодинамики показано проведение электрической кардиоверсии. При неэффективности терапии рекомендована аблация атриовентрикулярного узла и стимуляция желудочков для контроля частоты желудочкового ритма. С целью урежения частоты сердечных сокращений рекомендуется применять недигидропиридиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) [31]. Блокаторы медленных кальциевых каналов также можно применять в лечении больных ХОБЛ с системной и легочной артериальной гипертензией [32].
Возможно применение селективных β1-адреноблокаторов в небольших дозах [1,31].
Показано, что на фоне применения бисопролола отмечается регрессия наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов фибрилляции предсердий и пробежек наджелудочковой тахикардии у большинства пациентов с ХОБЛ и нарушениями ритма. [33]. Аналогичные данные получены в другом исследовании. Сходное антиаритмическое действие оказывает небиволол. Показано, что включение в комплексную терапию пациентов с аритмией и ХОБЛ бисопролола и небиволола приводит к коррекции нарушений ритма и улучшению качества жизни [34].
Другие исследователи отмечают более выраженный антиаритмический эффект бисопролола, снижение выраженности одышки и большую степень повышения толерантности к физической нагрузке, чем на фоне применения небиволола. Отмечено улучшение качества жизни на фоне лечения бисопрололом и небивололом, более выраженное при назначении бисопролола [35].
Показано, что небиволол не оказывает статистически значимое влияние на бронхиальную проходимость и параметры газообмена в легких (частота дыхания, минутная вентиляция, дыхательные эквиваленты по кислороду и углекислому газу, дыхательный резерв), не снижает функциональные возможности легких при физической нагрузке [36].
При мультифокальной предсердной тахикардии наиболее важно своевременное устранение гипоксии (кислородотерапия) и коррекция метаболических нарушений [12].
Значительное внимание уделяется бронхолитической терапии у больных ХОБЛ при наличии аритмии. Рекомендуется ограничивать использование теофиллина и β-адренергических агонистов, которые могут провоцировать аритмии и/или увеличивать частоту сердечных сокращений [30].При применении высоких доз β2-агонистов необходимо cсоблюдать осторожность, так как действие данных препаратов затрудняет контроль частоты сердцебиения [1]. При фибрилляции предсердий бета-адреномиметики и теофиллин не рекомендуются [31].
По некоторым данным, отмечается увеличение частоты аритмий при использовании длительно действующих β2-агонистов и ипратропиума бромида, однако не было учащения случаев аритмии при применении β2-агонистов короткого действия и метилксантинов [37]. Согласно результатам другого исследования, отмечается незначительное возрастание риска сердечных аритмий при применении β2-агонистов короткого и длительного действия, а также ипратромиума бромида и метилксантинов, но данные статистически незначимы [38].
Установлено, что ингаляционные глюкокортикостероиды уменьшают риск возниковения внезапной сердечной смерти у больных ХОБЛ [25].
Отмечено снижение частоты наджелудочковых [9] и желудочковых [16] аритмий у пациентов с ХОБЛ на фоне лечения комбинацией салметерола и флутиказона, поэтому в качестве бронхолитической терапии у таких пациентов рекомендуется использование серетида, хотя некоторые исследователи отмечают уменьшение частоты наджелудочковых аритмий при средней степени тяжести ХОБЛ на фоне терапии теофиллином [8,9].
При лечении и теофиллином, и комбинацией салметерола и флутиказона отмечается статистически значимое улучшение показателей вариабельности сердечного ритма, что объясняется уменьшением гипоксии вследствие улучшения вентиляции легких. Однако при использовании теотарда отмечалось увеличение количества наджелудочковых экстрасистол у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ, поэтому необходим дифференцированный подход к назначению теофиллина пациентам с ХОБЛ и наджелудочковыми нарушениями ритма. На фоне применения серетида снизилось количество больных с одиночными наджелудочковыми и желудочковыми экстрасистолами. Следовательно, применение серетида более целесообразно у пациентов с тяжелым течением ХОБЛ и нарушениями ритма [8].
Литература:
1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011 г.) / Пер. с англ. под ред. А. С. Белевского. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80 с.
2. Будневский А. В., Махортова И. С., Теслинов И. В. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2008. — Т.7. — № 4. — С. 910–912.
3. Провоторов В. М., Первеева И. М., Перфильева М. В., Ряскин И. В. Распространенность и клиническое значение приобретенного дефицита андрогенов у мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. -Т.9. — № 4. — С. 904–907.
4. Провоторов В. М. Использование заместительной гормональной терапии у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне приобретенного андрогенодефицита / В. М. Провоторов, И. М. Первеева, М. В. Перфильева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — Воронеж. — 2011.- Т.10. — № 2. — С. 327–331.
5. Провоторов В. М., Первеева И. М., Перфильева М. В., Овсянников Е. С. Качество жизни больных с хронической обструктивной болезнью легких и приобретенным андрогенодефицитом // Журнал теоретической и практической медицины. — 2010. — Т.8.- № 3. — С. 489.
6. Будневский А. В., Лукашев В. О., Пашкова О. В. Разворотнев А. В. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2010. — Т.9. — № 1. — С. 209–213.
7. Masaki Miyazaki et al. Analysis of comorbid factors that increase the COPD assessment test scores // Respir Res. — 2014. — № 15 (1). — P. 13.
8. Шугушев Х. Х., Гурижева М. В., Василенко В. М. Влияние бронходилататоров на вариабельность ритма серца у больных хронической обструктивной болезнью легких // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. — 2007. — № 4. — С. 51–54.
9. Шугушев Х. Х., Гурижева М. В., Василенко В. М. Наджелудочковые аритмии и ЭКГ высокого разрешения у больных хронической обструктивной болезнью легких на фоне бронхолитической терапии // Российский кардиологический журнал. — 2010. — № 6 (86). — С. 40–44.
10. Buch P., Friberg J., Scharling H., Lange P., Prescott E. Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study// Eur Respir J. — 2003. — 21. — P. 1012–1016.
11. Заикина Е. В., Низов А. А., Колдынская Э. И., Заикина М. В., Ракита Д. Р. Особенности кардиальной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 2013. — C. 21.
12. Особенности ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями: методические рекомендации для врачей / Баздырев Е. Д. и др. — Кемерово, 2012. — 55 с.
13. Данилин А. В., Штейнер М. Л., Штейнер И. И. Структура сопутствующей патологии у пациентов с тяжелой хронической обструктивной болезнью легких в пульмонологическом стационаре // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Т.3. — № 92. — С. 318–322.
14. Загиддулин Н. Ш., Сафина Ю. Ф., Халимова Г. Р., Фархутдинов У. Р. Характер аритмий при болезнях органов дыхания // Сборник трудов конгресса. XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 2012. — С. 240.
15. Медведев М. М., Шубик Ю. В. Множественные нарушения ритма сердца: критерии выделения и подходы к классификации // Медицина неотложных состояний. — 2012. — № 5 (44). — С. 90–102.
16. Абдрахманова Г. М. и др. Оценка кардиореспираторных взаимоотношений у больных ХОБЛ // Сборник трудов конгресса. XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 2010. — C. 56.
17. Шугушев Х. Х., Гурижева М. В., Василенко В. М. Влияние бронхолитической терапии на желудочковые нарушения ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких. — 2009. — № 5. — С. 63–66.
18. Лычев В. Г., Клестер Е. Б., Клестер К. В. Частота встречаемости и характер желудочковых нарушений ритма у больных хронической обструктивной болезнью легких // Сборник трудов конгресса. XXI Национальный конгресс по болезням органов дыхания. — 2011. — C. — 259.
19. Sievi N. A., Clarenbach C. F., Camen G., Rossi V. A., van Gestel A. J., Kohler M. High prevalence of altered cardiac repolarization in patients with COPD // BMC Pulm Med. — 2014. — № 14 (1). — P. 55.
20. Провоторов В. М., Дробышева Е. С., Селина Т. М. Клиническая оценка амиодарон-ассоциированной дисфункции щитовидной железы при лечении персистирующей фибрилляции предсердий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. — Т.6. — № 2. — С. 422–424.
21. Дробышева Е. С., Провоторов В. М. Эффективность коррекции дисфункции щитовидной железы, вызванной длительным приемом амиодарона у пожилых с персистирующей фибрилляцией предсердий // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2007. — Т.6. — № 4. — С. 872–875.
22. Малыш Е. Ю., Овсянников Е. С., Семынина Н. М., Чернов А. В. Состояние вегетативной нервной системы у больных хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией // Врач-аспирант. — 2014. — № 2.1 (63). — С. 186–191.
23. Пилясова О. В., Стаценко М. Е. Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертензией и хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. — 2008. — № 4. — С. 41–43.
24. Finkelstein J., Cha E., Scharf S.M. Chronic obstructive pulmonary disease as an independed risk factor for cardiovascular morbidity // Int. J. Chron. Obstruct. Pulm. Dis. - 2009. -№4 (3). – P. 337-349.
25. Национальные рекомендации по определению риска и профилактике внезапной сердечной смерти — М.: ИД «Медпрактика-М». — 2013. — 152 с.
26. Акрамова Э. Г. Характеристика нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая медицина. — 2013. — № 2. — С. 41–44.
27. Литвинова Т. А., Болотнова Т. В. Особенности нарушений сердечного ритма у больных пожилого возраста с хронической обструктивной болезнью легких в ассоциации со стенокардией напряжения и артериальной гипертензией // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: от науки — к практике». — Санкт-Петербург, 2013. — С. 341.
28. Верткин А. Л., Скотников А. С., Губжокова О.М Коморбидность при хронической обструктивной болезни легких: роль хронического системного воспаления и клинико-фармакологические ниши рофлумиласта // Лечащий врач. — 2013. — № 9. — С. 85–88.
29. Стаценко М. Е., Деревянченко М. В. Возможности применения бета-адреноблокаторов в лечении сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких // Фарматека. — 2013. — № 15. — С. 9–15.
30. Бунин Ю. А. Фармакотерапия фибрилляции предсердий при некоторых заболеваниях и синдромах: современные подходы и нерешенные проблемы // [электронный ресурс]. — URL: http://www.remedium.ru/section/detail.php?ID=59106 (дата обращения: 15.04.14).
31. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ // Российский кардиологический кардиологический журнал. — 2013. — № 4 (102). — приложение 3.
32. Малыш Е. Ю. Клиническая эффективность лечения системной и легочной артериальной гипертензии у больных ХОБЛ с применением блокаторов медленных кальциевых каналов // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук: 14.00.43. / Е. Ю. Малыш. — Воронеж, 2007. — 25 с.
33. Кадаева Д. А., Масуев К. А., Дациева С. М., Ибрагимова М. И. Рациональная фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого возраста в сочетании с нарушениями ритма сердца: место β-адреноблокатора бисопролола // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2010. — Т.9. — № 5. — С. 41–46.
34. Кадаева Д. А., Масуев К. А., Ибрагимова М. И. Оценка эффективности и безопасности применения селективных β-адреноблокаторов небиволола и бисопролола при нарушениях ритма сердца у больных ХОБЛ пожилого и старческого возраста // Пульмонология. — 2009. — № 5. — С. 68–72.
35. Магхрауи У. Б., Каминный А. И. Бисопролол и небиволол в пролонгированной монотерапии ИБС в сочетании с ХОБЛ: сравнительная характеристика влияния на частоту аритмий, качество жизни и показатели синдрома бронхиальной обструкции // Современные проблемы науки и образования. — 2012. — № 3. — С.27.
36. Гурова А. Ю., Чаплыгин А. В., Свет А. В., Морозова Т. Е., Цветкова О. А. Особенности рациональной фармакотерапии бета-адреноблокаторами при сочетании ишемической болезни сердца и хронической обструктивной болезни легких // Лечащий врач. — 2012. — № 2. — С. 15–19.
37. Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 1: Saskatchewan cohort study // Chest. — 2012. — № 142 (2). — P. 298–304.
38. Wilchesky M., Ernst P., Brophy J. M., Platt R. W., Suissa S. Bronchodilatator use and the risk of arrhythmia in COPD: part 2: reassement in the larger Quebec cohort // Chest. — 2012. — № 142 (2). — P. 305–311.
