Особенности повышенного риска развития хронического обструктивного бронхита у больных с ишемической болезнью сердца



Целью данного исследования стало: изучение раннего выявления лиц с повышенной степенью риска возникновения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца, а также взаимосвязь факторов риска в развитии такого сочетания. В результате исследования отмечено заметное изменение клинических симптомов, достоверно отражающие ее функциональный класс. Такими клиническими признаками явились: боль в грудной клетке, одышка выше II степени. Так же, у данной категории больных, по мере прогрессирования заболевания установлена выраженность нарушений кардио-респираторной системы. С целью улучшения медицинской помощи, достижения и поддержания контроля над клиническими проявлениями ХОБЛ у больных с ИБС, необходимо оценить данные анамнеза, изменения симптомов, высокие значения ПСВ и ИК, выявляемые у больных с ХОБЛ. Необходимо провести дифференциальную диагностику с заболеваниями сердца и это значительно снижает риск развития ХОБЛ, сердечно-сосудистых осложнений и улучшает качество жизни.

The aim of this study was to determine the early detection and increased risk of chronic obstructive pulmonary disease in combination with ischemic heart disease and comparative analysis of the frequency of occurrence. The study marked changes in the clinical symptoms significantly reflecting its functional class, such clinical signs were: chest pain, shortness of breath than II degree. Just at these patients as the disease progresses an expression violations of cardio-respiratory system.

In order to improve care and achieve and maintain control of the clinical manifestations of COPD in the combination of coronary artery disease, it is necessary to evaluate the data from medical history, symptoms change, the high value of PSV and the IR detected in COPD patients requires a differential diagnosis of diseases of the heart and it greatly reduces the risk of developing COPD and cardiovascular complications and improve quality of life.

Актуальность. На протяжении последних лет, в Узбекистане осуществляется реформирование системы здравоохранения, целью которой является повышение эффективности оказываемой медицинской помощи населению на уровне первичного звена здравоохранения. Высокая частота встречаемости как первичных, так и вторичных бронхолегочных заболеваний, их рост, особенно хронических форм у больных с ишемической болезнью сердца, а также неблагоприятный исход- частая инвалидизация, ранней диагностики различных форм бронхолегочных заболеваний делают проблему необходимой и актуальной. [1-4]

В Узбекистане хронический обструктивный бронхит (ХОБЛ), в структуре хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) составляет 70 — 85 %. По распространенности ХОБЛ занимает 1-е место среди поражений нижних дыхательных путей и составляет 1550 чел. на 100 тыс. населения. Преобладают лица старше 40 лет [1.7]

ХОБЛ среди причин смерти находятся на четвертом месте после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней — и являются частой причиной временной нетрудоспособности. По отечественным данным хронический обструктивный бронхит среди всех заболеваний бронхолегочной системы в 80 % случаев выступает причиной смерти и в 50 % — инвалидности [2,7]. На сегодняшний день часто наблюдается у больных сочетание ИБС с ХОБЛ являясь серьезным самостоятельным заболеванием, и оказывает влияние на течение и фармакотерапию [4]. Кроме того, низкая эффективность лечения хронического обструктивного бронхита обусловлена их поздним обращением к врачу, когда уже налицо признаки дыхательной недостаточности и необратимых изменений в легких. Характерной чертой ХОБЛ является бронхиальная обструкция, по выраженности которой принято определять степень тяжести заболевания. Диагностика и определение патогенетических механизмов бронхолегочных заболеваний — задача трудная, требующая комплексного подхода, с учетом всех звеньев их сложного патогенеза и повышения факторов риска развития [1,2]. Диагностика для больных ИБС с ХОБЛ должны быть ранними, комплексными и должны быть выявлены на различных звеньях. Одним из ранних клинических проявлений заболевания — нарушение функции внешнего дыхания во взаимосвязи с сердечно-сосудистой недостаточностью.

По данным Европейского респираторного общества, своевременная диагностика имеет место только в 25 % случаев. Широкая распространённость сочетания ХОБЛ с ИБС, частота симптомов в значительной степени зависит от факторов риска (ФР)-: курение, возраст старше 40 лет, профессия, пол, расовая принадлежность, генетическая предрасположенность, профессиональные факторы (пыль, угольная пыль, газы), состояние окружающей среды. Практическим врачам первичного здравоохранения постоянная забота о больных с ХОБЛ хорошо известна. Остро стоит вопрос своевременной диагностики и лечения больных с ХОБЛ. Поэтому ранняя диагностика и введение пациентов с использованием по уровню контроля над заболеванием и своевременное начало адекватного лечения важны для предотвращения формирования необратимых изменений в дыхательных путях, инвалидностью и смертностью больных. ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. ФР для сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) хорошо известны: это дислипидемия — 65 %, артериальная гипертония (АГ) у 28 %, курение у 40 %, ожирение -45 %, гиподинамия, неправильное питание, избыточное употребление алкоголя — у 28 %. [1]. При ИБС практически всегда является атеросклеротическое сужение коронарных артерий. Атеросклеротический процесс длительное время протекает скрыто и в популяции только около 40-50 % всех больных стенокардией, а 50-60 % случаев заболевание остается нераспознанным [6,8]. Диагностика атеросклероза проводится чаще всего после того, как появились проблемы кровоснабжения какого-либо органа сердца, легких, мозга и нижних конечностей. Если в одном или нескольких сосудах в результате атеросклеротического процесса имеется сужение просвета более чем 50-70 %, развивается дисбаланс между перфузией миокарда и его потребностью в кислороде. В последнее время широкое распространение получила воспалительная теория, согласно которой «Атеросклероз есть хронический воспалительный ответ артериальной стенки, инициированный ответ некоторыми формами повреждения эндотелия и приводящие к дисфункции эндотелия [3,5]. С целью профилактики тяжести заболевании необходимо раннее выявление лиц с повышенной степенью риска возникновения ХОБЛ у больных ИБС, и необходимо уделять мероприятиям на формирование и поддержание здорового образа жизни.

Целью исследования является изучение и раннее выявление лиц с повышенной степенью риска возникновения хронической обструктивной болезни легких в сочетании с ишемической болезнью сердца и их взаимосвязей факторов риска развития такого сочетания.

Материалы и методы исследования. Нами проведены сравнительный анализ частоты встречаемости отдельных специальных опросников, по оценке респираторных симптомов, по анализам факторов риска. Было проведено наблюдение за ведением консультации больных, обратившихся в семейную поликлинику № 49 и состоящей на диспансерном учете у ВОП. Анализ проводился методом анкетирования (медицинский аудит и опросник, скрининг тест). Многие больные недооценивают свое состояние, а врач при беседе с ним не может определить характер и тяжесть заболевания, поэтому для оценки респираторных симптомов и ИБС предлагали использовать специальные опросники и анкеты Роуза. Все больные с ХОБЛ были обследованы согласно единой программе включавшей: анамнез, объективные данные, лабораторные и инструментальные методы обследования.

Клинико- лабораторное обследование больных ХОБЛ в сочетании с ИБС, в том числе клинический и биохимический анализы крови, свертываемости крови, общего холестерина, мокроты, индекс курящего (ИК-число выкуренных сигарет в сутки и стаж куреня. Если результат превышает больше 20, то является высоким ФР пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью применения пикфлуометра, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ (12 отведений) выполнялись по общепринятым методикам.

Из обратившихся в поликлинику 107 лиц у 55 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет проводилось обследование. Больные с ИБС стабильной стенокардией ФК II — IIIс ХОБЛ были распределены на 3 группы: I группа 20 больных ИБС с ХОБЛ (I –степень-легкое течение), II группа23 больных ИБС с ХОБЛ (II степень- средне- тяжелое), III группа- 12 больных ИБС с ХОБЛ (III степень- тяжелое течение.)

Индекс курящего- ИК (число выкуренных сигарет в сутки или годы / 20). Если результат более 20, это является высоким ФР. У всех больных определяли ПСВ с помощью применения пикфлуометра. Полученные данные обрабатывались вариационным статистическим методом с использованием критериев Стьюдента- Фишера.

Результаты и их обсуждения. Изучая анамнез и жалобы установлены: частота его возникновения, интенсивность и продолжительность кашля, одышки, ИК, характеристика основных симптомов обострения — боль в грудной клетке, эпизоды респираторной инфекции. Из 55 у 45 родителей в анамнезе были выявлены сведения о заболеваниях ХОБЛ с ИБС, стабильная стенокардия ФКII — III. Согласно полученным данным среди всех больных ХОБЛ признаки ХОБЛ диагностированы у 81,8 % пациента и в 36,4 % соответствовали I группе, в 41,8 %- II и 21,8 % — III группе.

Первая группа пациентов ХОБЛ с ИБС соответствовала II и III ФК и выявлялась при среднетяжелом и тяжелом течении основного заболевания. Среди обследуемых больных в 1 группе ИБС с ХОБЛ легкой степени в семейном анамнезе частота выявления наблюдалась редко. При опросе больного уделяли внимание анализу факторов риска у каждого конкретного пациента. Изучали как активное, так и пассивное курение (стаж) и расчитывали индекс курения. В этой группе выявилось индекс курящего (1пачка за 2 дня) – 25, который являлся достоверным фактором риска ХОБЛ и ССЗ (ИБС, дислипидемия, АГ), ожирение, неправильное питание. Клинически хронический кашель и продукция мокроты в небольшом количестве утром имела слизистый характер, но не всегда. Кашель являлся наиболее ранним симптомом в холодные сезоны, чаще наблюдался днем, нехватки воздуха, умеренные изменения со стороны крови — нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При исследовании функции внешнего дыхания- ПСВ было снижено 73 % и менее. В большинстве случаев в 1- группе уже через несколько месяцев после прекращения курения уменьшались клинические проявления ХОБЛ (кашель, мокрота и нехватки воздуха), происходило улучшение функции внешнего дыхания показателей ПСВ до 85 %. Уровень общего холестерина (ОХС) был повышен в среднем 5,6±0,21ммоль/л. На ЭКГ фиксировалось расщепление или снижение вольтажа зубца R, деформация зубцов Р и конечной части желудочкового комплекса, неспецифические изменение сегмента SТ и высокий остроконечный или сглаженный зубец Т(+). На рентгенографии грудной клетки обнаруживалось усиление легочного рисунка, увеличение левого сердца.

Во 2 группе выявлены: частые признаки обострения кашля. Сначала отмечали: ежедневно чаще днем, редко ночью; мокрота вначале в небольшом количестве утром, имела слизистый, затем до гнойный характер. Анамнестически выявлена: частота респираторной инфекции, физическая нагрузка, госпитализация по поводу ХОБЛ и ИБС. Выявлено активное курение и при расчёте индекса курения был выявлен высокий ИК -60, по сравнению с 1-ой группой наиболее выраженный. Функция внешнего дыхания во второй группе ПСВ- менее 61 %. Уровень ОХС было повышено в среднем 6,27±0,37ммоль/л. Одышка являлась кардиальным признаком, наблюдалась во 2 и 3 группе у больных ХОБЛ с ИБС. ФКII –III. У некоторых больных отмечалось усиление одышки при физической нагрузке.

В третьей группе, в семейном анамнезе, выявлена частая респираторная инфекция, генетическая предрасположенность, физическая нагрузка. Частота выявления ИБС, наблюдалась частая госпитализация по поводу ХОБЛ и ИБС ФКII –III, у одного и того же больного встречались несколько ФР. Выявлено- активное курение. Индекс курящих пациентов в среднем — ИК- 100. На гемограмме наблюдалось увеличение содержания гемоглобина, лейкоцитоз и СОЭ. На ЭКГ- снижение вольтажа зубца — R, деформация зубцов Р, неполная блокада ножек Пучка Гиса и гипертрофия левого желудочка. Депрессия сегмента SТ≥0,5ммвыше или ниже изолинии инверсия зубца–Т. В третьей группе в результате обследования выявлено, что динамика показателей газового состава была различной- функция внешнего дыхания ПСВ-53 %. Одышка являлась кардиальным признаком. Одышка по мере прогрессирования заболевания варьировалась в очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при привычных физических нагрузках до тяжелой ДН. Одышка при сочетании ХОБ с ИБС характеризовалась прогрессированием, постоянством (каждый день), усилением при физической нагрузке, нарастанием при респираторных инфекциях. По ЭКГ выявлено ГЛЖ, и ГПЖ и признаки перегрузки правого предсердия и появился высокоамплитудный зубцы Р.(Р- рulmonale), низкая амплитуда или отсутствие — R и БЛНПГ. По опроснику у больных при анализе факторов риска у каждого конкретного пациента выявлено активное курение. Индекс курящего — ИК- 100, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль,, атмосферное и домашнее загрязнение воздуха и генетическая предрасположенность. (табл.1.)

Таблица 1

Показатели ХОБЛ с ИБС в зависимости от степени тяжести. Таблица 1

ИБС, стабильная стенокардия ФКII– III. Степень тяжести	ИК (индекс курящего)	ПСВ в %	ОХС	ЭКГ	Рентгенография органов грудной клетки.
Легкая — I степени	25	≤73	5,6±0,21	расщепление или снижение вольтажа зубца R, деформация зубцов неспецифические изменение сегмента SТ и сглаженного или высокий остроконечный зубец Т(+)	усиление легочного рисунка, увеличение левого желудочка сердца
Средняя— II степени	60	<61	6,27±0,37	Снижение вольтажа зубца — R, деформация зубцов Р, неполные БПНПГ и ГЛЖ Депрессия сегмента SТ ≥ 0,5мм выше или ниже изолинии и инверсия зубца Т,	Признаки пневмосклероза и эмфизема легких увеличение левого желудочка сердца
Тяжелая— III степени	100	<53	6,69±0,41	Низкая амплитуда или отсутствии–Rи БЛНПГ, ГЛЖ, и ГПЖ. Признаки перегрузки правого предсердия, появился высокоамплитудные зубцы Р.(Р-рulmonale)	Признаки левожелудочковой недостаточности(венозный застой.) ГПЖ иЛегочное сердца

Анализ клинических проявлений ХОБЛ в зависимости от ее степени тяжести в первой и второй, третьей группы пациентов с ХОБЛ выявили и признаки ИБС, которые достоверно (p<0,05), чаще диагностировались при нарастании степени ХОБЛ: боль в грудной клетке, одышка ДН > II — III степени, признаки пневмосклероза и увеличение левого желудочка сердца.(табл2)

Таблица 2

Программа одномоментного исследования больных ИБС с сочетанием ХОБЛ (Опросник)

Дополнительные вопросы для ХОБЛ	Да (+) или нет (- )	Дополнительные вопросы для ИБС
Паспортная часть	Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Паспортная часть
Анамнез: За последние 3 года были ли у Вас заболевания органов грудной клетки (частота, продолжительность)	Да (__) или нет ( ) Сколько времени	Да ( ) или нет ( )	Бывает ли боль или неприятные ощущение в грудной клетке (частота, продолжительность)
Когда они возникли?			Когда они впервые возникли?
Возникло ли у Вас данное заболевание более чем 1 раз за последние 3 года?	Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Что Вы делаете при возникновении боли?- Исчезает или не исчезает и их иррадиации
Вы сколько лет курите (стаж)? В течении дня сколько пачек сигарет курите?	Да ( ) или нет ( ) Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Вопросы о вредных привычках
Отмечалось ли повышенное отделение мокроты в течение с появлением инфекционного процесса?	Да ( ) или нет ( ) Да ( ) или нет ( ) Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Соответствие боли в области сердце Представить по следующим критериям: -Характер, локализация, четкая связь, быстрое прекращение, длительность и полноту купирование боли, стереотипность боли
Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыли, пары кислоты, щелочей)? Было ли атмосферное и домашнее загрязнения воздуха?	Да ( ) или нет ( ) Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Длительное воздействие профессиональных , психо- эмоциональных нагрузок,
Есть ли генетическая предрасположенность?	Да ( ) или нет ( )	Да ( ) или нет ( )	Ишемический тип изменение ЭКГ, в покое и при физической нагрузке.
Кашель обусловлен ли неинфекционными причинами?	Да ( )или нет ( )		Холтеровское ЭКГ мониторирование
У Вас когда начался кашель: Ежедневно или перемежающий характер Днем или ночью	Да ( ) или нет ( ) Да ( ) или нет ( )		Лабораторные изменение крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ впервые з-4 дня –исключение «Синдром ножницы»,
Мокрота редко, более 50 мл в сутки	Да ( ) или нет ( )		Определение кардиоспецефические ферменты КФК, МВ, АсАТ и тропонина, ЛДГ
Имеет слизистый характер или гнойный	Да ( ) или нет ( )		Фунциональние исследования ЭХОКГ,
Появление крови в мокроте	Да ( ) или нет ( )		Коронарографиястенозирующихпоражений коронарных артерий
Появляются ли Одышка при медленном ходьбе по ровной местности (БА)	Да ( ) или нет ( )		Определить какой тип одышки — СН, Сердечная астма, ЛСН

Отвечая на дополнительные вопросы, поставить Да ( +), Нет (-)

Анализы результатов полученных данных показывают особенности нарушения функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой недостаточности и их взаимосвязь, повышение риска развития ФР в бронхолегочной системы и ИБС. Иногда требовалась госпитализация и оказание до госпитальной неотложной терапии

Таким образом, при ИБС сочетании с ХОБЛ наблюдается неблагоприятное влияние ИБС на течение и прогноз бронхо-обструктивного синдрома, что необходимо учитывать взаимосвязь факторов риска развития такого сочетания, при диагностике и лечении больных, а также проведение профилактических мероприятий

Выводы:

1. Наши результаты показали, что диагностика для больных с ИБС с ХОБЛ должны быть ранними, комплексными, выявляться на различных звеньях заболевания в сочетании нарушения функции внешнего дыхания и сердечно- сосудистой недостаточности, необходимо оценить изменения симптомов, высокие значение ПСВ с помощью пикфлоуметра.
2. Полученные данные позволяют сделать вывод, что при ХОБЛ II — III степени у всех пациентов должны использовать специальные опросники, при наличии кашля и выделении мокроты и/или одышки и имеющих ФР, необходимо рассчитать индекс курящего — ИК, и ЭКГ. Следует учитывать отягощенный семейный анамнез, особенно у лиц ИБС в сочетании ХОБЛ, именно семейные формы болезней.

Литература:

1. Алимов А.В. и др. «Справочник ВОП» 2010 С.159-165 .
2. Гуревич В.С.Современные представления о патогенезе атеросклероза» http://media/bss/04/406 shtml:Sunday, 22-Apr-2007.
3. Клинические рекомендации и фармакологический справочник/ Под ред. И.Н. Денисова. Л. Шевченко, Ф.Г. Назирова — М.: ГЭОТАР — 2005- 1184с. (Серия «Доказательная медицина»).
4. Коваленко В.Н. Руководства по кардиологии Киев. Издательство Морион 2008г с 1404.)
5. Хроническая обструктивная болезнь легких/ Е.В.Сергеева, Н.А. Черкасова под ред./ Дворецкого — М.ГЭОТАР. Медиа, 2009 — 72
6. Федорова Т.А. /Хроническое легочное сердце/ Хронические обструктивные заболевания легких /Под. ред. А.Г. Чучалина.- М.: Бином, СПб.: Невский, 1998.- С. 192-214.61.
7. СalverleyP., PauwelsR.,VestboJ. etal. /Combined salmeterol and fluticason in the treat-ment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial/ Lancet. — 2003. — Vol 361. -N 9356. — P. 449–456.