Фармакотерапия хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточности

Распространенность хронической сердечной недостаточности у больных с хронической обструктивной болезнью легких составляет от 10 до 46%. Эти заболевания объединяют общие звенья патогенеза. Лечение таких больных вызывает определенные трудности. Целью настоящего обзора является обобщение имеющейся информации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких с хронической сердечной недостаточностью.

Spread chronic heart failure by patient with chronic obtstructive pulmonary disease compose of 10 to 46%. This disease unite general link pathogenesis. Treatment this patient send hardship. The purpose of this study was generalization information by Treatment patient chronic obtstructive pulmonary disease and chronic heart failure.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, хроническая сердечная недостаточность.

Keywords: chronic obtstructive pulmonary disease, chronic heart failure

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современной популяции. Распространенность ХОБЛ среди мужчин и женщин составляет 9,3 и 7,3% соответственно, а в странах, где значительная часть населения курит, она достигает 26,2 и 23,7 %. В России за последние годы число больных ХОБЛ увеличилось до 16-17 млн., а в мире до 600млн. По прогнозам Всемирного Банка и Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), по размерам экономического ущерба, наносимого болезнями, ХОБЛ с 12-го места в 1990г. передвинется к 2020 г. на 5-е место, заняв лидирующую позицию среди болезней органов дыхания.[3,4]

ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, появляющимся в большинстве случаев после 40 лет, и, как правило, к этому времени появляется сопутствующая патология. По данным различных авторов, в 62% наблюдений среди больных ХОБЛ старших возрастных групп выявлена хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Распространенность ХСН в популяции составляет не менее 1,8-2%, а среди лиц старше 65 лет частота встречаемости возрастает до 6 - 10%, при этом декомпенсация становится самой частой причиной госпитализации больных пожилого возраста.[2]

Сочетание хронической обструктивной болезни легких и хронической сердечной недостаточности представляет собой определенные трудности для диагностики и лечения. Эти заболевания имеют общие факторы риска, схожие черты клинической картины и общность некоторых звеньев патогенеза. Прогрессирования ХОБЛ ведет к нарастанию легочной гипертензии, что ведет к перегрузке и гипертрофии правого желудочка с последующей его декомпенсацией, а выраженное системное воспаление, характерное для больных ХОБЛ, может усугублять течение ХСН, усиливая эндотелиальную дисфункцию. Установлено, что легочная гипертензия способствует прогрессированию как обструктивных изменений, так и кардиальной патологии. По данным (ATS, 2005) наличие ХОБЛ повышает риск смерти от сердечно-сосудистой патологии в 2-3 раза. У больных с легким и средне-тяжелым ХОБЛ при каждом снижение ОФВ1 на 10%, риск сердечно-сосудистой смерти возрастает на 28%.

При выборе тактики лечения больных ХОБЛ с ХСН необходимо помнить о суммарном риске, особенно у больных пожилого и старческого возраста. Некоторые препараты традиционно показаны при ХСН, отрицательно влияют на течение ХОБЛ, а бронхолитики, без которых трудно представить лечение ХОБЛ, могут оказывать неблагоприятное действие на сердечно-сосудистую систему. Выбор лекарственных средств, используемых в лечении ХСН, может быть чрезвычайно ограничен при наличии сопутствующей ХОБЛ. Традиционно примером подобного взаимоотношения являются блокаторы бета-адренорецепторов (Salpeter S.R. et al., 2004). Однако в течение последних нескольких лет фармакотерапия респираторной и сердечно-сосудистой патологии пересмотрена. Это в первую очередь касается возможности назначения бета-блокаторов, кардиопротективных ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) у больных ХОБЛ и положительное влияние статинов на течение обструктивного бронхита.

Настоящий обзор посвящен рассмотрению вопроса о возможности фармакотерапии и обобщению имеющийся информации по лечению больных ХОБЛ с сопутствующей ХСН.

Особенности фармакотерапии

Трудности медикаментозной терапии заключаются в взаимоисключающих подходов в лечении ХОБЛ с сопутствующей кардиоваскулярной патологией. Целью лечения является контроль над течением, профилактика прогрессирования заболевания, снижение смертности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни. “Узкие” специалисты, как правило, уделяют внимание одной патологии при игнорировании сопутствующей, что отражается на самочувствии больного, клиническом исходе и прогнозе заболевания.

Ингибиторы АПФ, впервые появившиеся в клинической практике в середине 70-х годов, показаны всем больным с ХСН независимо от стадии заболевания. T.Cohn (1998), назвал ингибиторы АПФ “золотым стандартом терапии ХСН”. Исследование CONSENSUS (1987), впервые доказало способность этой группы снижать смертность больных с хронической сердечной недостаточностью.

Ингибиторы АПФ блокируют активность систем ренин-ангиотензин 2-альдостерон — ангиотензинпревращающего фермента, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II и активируют симпатическую иннервацию. У больных ХОБЛ это может приводить к дополнительному риску дисфункции скелетных мышц респираторного тракта. Полиморфизм гена кодирующего ангиотензинпревращающий фермент может приводить к высокой легочной гипертензии. Наиболее частый нежелательный эффект от применения ингибиторов АПФ у больных с ХОБЛ, является появление сухого кашля. Механизм развития кашля до конца не изучен. Предполагают, что развитие сухого кашля связано с накоплением ангиотензина II и брадикинина, который может вызывать эпизоды бронхообструкции. Schalekamp с соавт (1986) исследовал действие каптоприла на больных с ХОБЛ, в течение 60 дней, не выявил значимых изменений показателей спирометрии.[16] Кроме того, у больных ХОБЛ ингибиторы АПФ повышали уровень сатурации и повышение физической активности, не влияя на одышку и кашель. Так же следует отметить, что эффективность каптоприла не влияет на полиморфизм гена кодирующего АПФ.[1]

Бета-блокаторы широко применяются для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. Их эффективность положительно влияет на прогноз, продолжительность и качество жизни больных с ХСН. [11,13,18] До недавнего времени назначение бета-блокаторов больным ХОБЛ с сопутствующей сердечной недостаточностью, считалось относительно противопоказанным. Это связано с блокадой β₂-адренорецепторов, приводящих к спазму мелких и средних бронхов, усиливающих одышку и частоту дыхательных движений. Но, несмотря на это, бета-болокаторы при ХОБЛ назначаются, с учетом получения большей пользы по сравнению с риском побочных эффектов, после стабилизации ХОБЛ, с минимальных доз. После внедрения в клиническую практику высокоселективных β₁-адреноблокаторов (бисопролол, атенолол), не оказывающих влияния на β₂-адренорецепторы, ограничение назначение препаратов перестало быть однозначным. Но говорить о полной безопасности назначение высокоселективных β₁-адреноблокаторов больным ХОБЛ, преждевременно.

Ученые Утрехтского университета (Нидерланды) провели исследования 2230 пациентов ХОБЛ с хронической сердечной недостаточность, средний возраст исследуемых 65 лет. 665 пациентов получали бета-блокаторы. Наблюдение длилось 7 лет. Результаты показали, что смертность больных, получавших бета-блокаторы на 32% меньше, чем у непринимающих и на 29% ниже вероятность возникновения обострений.

Назначение селективных бета-блокаторов у больных ХОБЛ в сочетании с ХСН может благоприятно влиять на течение сердечно-сосудистой патологии. Однако в настоящее время нет убедительных данных о безопасности применения препаратов и назначение требует дополнительного спирометрического исследования и оценки риска для пациентов. [9]

Согласно мнению экспертов Российского респираторного общества ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) являются препаратами второй линии базисной терапии. Интерес представляет влияние ингаляционных ГКС на риск сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ. Исследование EUROSСOP по оценке эффективности и переносимости курсового применения пероральных ГКС при обострении ХОБЛ, показало прирост ОФВ1 на 100 мл (в первый день терапии), позволило сократить длительность пребывания больных в стационаре и ведет к снижению частоты обострений.

Двухнедельное исследование ингаляционного флутиказона и преднизалона показало снижение концентрации C-реактивного белка на 50% и 63% по сравнению с плацебо, что сопровождается снижением сердечно-сосудистых симптомов. [17] Крупное канадское исследование, с участием 5648 больных ХОБЛ, получающих низкие дозы (50-200 мкг) ингаляционных ГКС, выявило снижение риска инфаркта миокарда на 32%.[12] Положительное влияния ГКС на риск острого инфаркта миокарда прослеживается не во всех рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Так, обобщенные результаты более 20 РКИ не выявили значимых результатов ГКС на риск развитие инфаркта миокарда.

Статины  значительно снижают уровень маркеров системного воспаления и CRB, за счет уменьшения продукции IL-6, что позволяет ряду авторов высказать предположение о положительном влиянии препаратов в терапии ХОБЛ.

Результаты крупного кагортного исследования F.J. Frost и соавт (2007) показали, прием статинов (≥4 мг/дн) снижает риск развития летальности больных ХОБЛ.[10] Прием статинов в комбинации с ингаляционными ГКС оказывает лучшее влияние на прогноз летальности у больных на 30%, по сравнению с приемом только статинов или только ГКС.

Выводы

Данные последних нескольких лет, дополнили и расширили представления о лечении сочетанной респираторной и сердечно-сосудистой патологии. Но, несмотря на это ведение таких больных, по-прежнему остается трудной задачей для лечащих врачей и требует обдуманных и взвешенных назначений.

Литература:

1. Архипов В.В. Применение иАПФ при бронхообструктивных заболеваниях: безопасность и нежелательные лекарственные реакции/ В.В. Архипов// Качественная Клиническая Практика 2003;2:101-107

2. Дворецкий Л.И. Ведение пожилого больного ХОБЛ/ Л.И. Дворецкий- М.: Литтера, 2005- 216 с.

3. Мареев В.Ю. Перспективы в лечении хронической сердечной недостаточности / В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность.-2002.-№3.- с.109-114.

4. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа/ З.Р. Айсанов [и др.] // РМЖ..- 2001- Т 9.- №1.- С.23-25

5. Хроническая обструктивная болезнь легких. Клинические рекомендации / Под ред. А.Г.Чучалина. М.:Атмосфера, 2003.- 168 с.

6. Хронические обструктивные болезни легких. Федеральная программа /МЗРФ.- 2001

7. Чазов Е.И. Ишемическая болезнь сердца // Болезни органов кровообращения: Рук-во для врачей / Под ред. Е.И. Чазова. - М.: Медицина, 1997. - С. 239-310.

8. Чазов Е.И. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / Е.И. Чазов [и др] - М.: Литтерра, 2004. 972 с.

9. β-Blockers May Reduce Mortality and Risk of Exacerbations in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Frans H. Rutten [ and ath. ] // Arch Intern Med. 2010;170(10):880-887.

10. Frost F.J., Petersen H., Tollestrup K., Skipper B.Influenza and COPD mortality protection as pleiotropic, dose-dependent effects of statins.//Chest 2007; 131(4): 1006-1012.

11. Hedblad B., Wikstrand J., Jabzon L., Wedel H., Berglund G. Low-dose metoprolol CR/XL and fluvastatin slow progression of carotid intima-media thickness: main results from the b-blocker cholesterol-lowering asymptomatic plaque study (BCAPS)// Circulation.- 2001. - № 103. – Р. 1721-1726.

12. Huiart L., Ernst P., Ranouil X., Suissa S. Low-dose inhaled corticosteroids and the risk of acute myocardial infarction in COPD // Eur. Respir. J.-2005.-Vol.25.-P.634-639.

13. Luomanmaki K., Inkovaara J., Hartikainen M. efficacy and tolrrability of isradipine and metoprolol in treatment of hypertention” the Finnish Isradipin Study in Hypertention (FISH) // J Cardiovasc Pharmacol. – 1992. - №20. – Р. 296-303.

14. Ridker P.M., Rifai N., Rose L. et al. Comparison of Creactive protein and lowdensity lipoprotein cholesterol levels in the prediction of first cardiovascular events. N. Engl. J. Med. 2002; 347 (20): 1557-1565.

15. Sala H., Abad J., Juanmiquel L. et al. Captopril and bronchial reactivity. Postgrad Med J 1986; 62:76–77.

16. Schalekamp M., Dietze G., Bertoli L. et al. Influence of ACE inhibition on pulmonary haemoydynamics and function in patients in whom в-blockers are contraindicated. Postgrad Med J 1986; 62:47–51.

17. Sin D.D., Lacy P., York E., Man S.F. Effects of fluticasone on systemic markers of inflammation in chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med.-2004.-Vol.170.-P.760-765.

18. Waagstein F., Bristow MR., Swedberg K. Beneficial effects of metoprolol in idiopathic dilated cardiomyopathy. // Lancet. – 1993. - №342. – Р. 1441-1446.