Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся ведущей причиной смертности населения как в индустриально развитых странах, так и в государствах с переходной экономикой. По данным Всемирной организации здравоохранения, на долю ИБС приходится до 53 % всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2]. В Узбекистане смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин 40–59 лет составляет 56,6 % общей смертности [3].

Одной из наиболее серьёзных проблем клинической кардиологии является своевременное выявление жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС. Внезапная смерть во время приступа стенокардии в большинстве случаев обусловлена фатальными нарушениями ритма, возникающими на фоне острой ишемии миокарда. Изучение «ишемических» аритмий имеет принципиальное практическое значение: в отличие от аритмий другого генеза, в данном случае врачу известна этиология нарушений ритма, что непосредственно определяет тактику лечения [4].

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ) представляет собой метод непрерывной регистрации электрокардиограммы в условиях обычной активности пациента на протяжении 24 часов и более. Неинвазивность, широкая доступность, высокая информативность и возможность многократного применения делают ХМ ЭКГ методом выбора для оценки нарушений ритма у больных ИБС [5]. Вместе с тем диагностические возможности метода при различных формах ИБС изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования.

Материал и методы

В исследование включены 60 пациентов (средний возраст 47,3 ± 8,6 лет, диапазон 30–65 лет) с верифицированным диагнозом ИБС, проходивших обследование и лечение в отделении кардиологии клиник Андижанского государственного медицинского института в 2017–2020 гг. Контрольную группу составили 10 относительно здоровых лиц в возрасте 30–45 лет.

Больные ИБС были разделены на три группы в зависимости от формы заболевания: группа II — 20 пациентов со стабильной стенокардией напряжения II функционального класса (ФК II); группа III — 20 пациентов с нестабильной стенокардией; группа IV — 20 пациентов с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).

Всем больным проводилось суточное ХМ ЭКГ с использованием системы SCHILLER (Швейцария) в трёх отведениях. Регистрацию осуществляли до и после курсового лечения. Параллельно пациенты вели дневник, в котором фиксировали характер физической активности, приём препаратов и субъективные симптомы. Оценивали частоту и характер нарушений ритма, динамику сегмента ST, количество ишемических эпизодов.

Диагностически значимым считали горизонтальное или косонисходящее смещение сегмента ST ≥ 1 мм продолжительностью ≥ 1 минуты. Антиаритмическую эффективность лечения оценивали по снижению суточного числа желудочковых экстрасистол (ЖЭС) более чем на 75 % от исходного уровня. Статистическую обработку данных выполняли с помощью стандартных методов вариационной статистики.

Результаты исследования

У всех обследованных пациентов с ИБС при ХМ ЭКГ были выявлены различные нарушения ритма и проводимости сердца. Характер и степень выраженности аритмий существенно различались в зависимости от формы ИБС.

В группе больных со стабильной стенокардией напряжения (группа II) наиболее часто регистрировались одиночные желудочковые экстрасистолы и эпизоды наджелудочковой тахикардии. Суточное количество ЖЭС в данной группе было достоверно выше, чем в контроле, однако жизнеугрожающих аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков) выявлено не было. Изменения сегмента ST, соответствующие критериям ишемии, зарегистрированы лишь у 22,9 % пациентов с ИБС, тогда как у значительной части больных с типичными клиническими проявлениями стенокардии объективного ЭКГ-подтверждения ишемии не обнаружено.

В группе с нестабильной стенокардией (группа III) отмечалось достоверное увеличение количества ЖЭС, нарастание их градации по Lown, а также появление парных экстрасистол и коротких пробежек желудочковой тахикардии. Эпизоды депрессии сегмента ST носили более выраженный и продолжительный характер: максимальная депрессия достигала 3,7 мм.

Наиболее тяжёлые нарушения ритма наблюдались у пациентов с ПИКС (группа IV). В данной группе достоверно судить о наличии ишемии по ХМ ЭКГ стало возможным у 50,9 % больных. Выявленные аритмии отличались полиморфизмом, высокой суточной частотой и потенциально угрожающим жизни характером.

Чувствительность ХМ ЭКГ в обнаружении ишемических изменений миокарда во всей когорте составила 86 %, специфичность — 89 %. Отсутствие ишемических изменений на суточной ЭКГ зарегистрировано у 51,7 % пациентов, в том числе у 22,7 % из них — при наличии типичной стенокардии во время исследования.

После проведения антиангинального лечения (пролонгированные нитраты, β-блокаторы) у пациентов отмечалось достоверное снижение количества ишемических эпизодов по данным контрольного ХМ ЭКГ. Наибольшую антиаритмическую эффективность в группах со стабильной и нестабильной стенокардией показал амиодарон: у пациентов, получавших этот препарат, ишемических изменений ЭКГ при итоговом мониторировании зарегистрировано не было. Среди антиангинальных препаратов наиболее высокую приверженность пациентов и клиническую эффективность продемонстрировали пролонгированные нитраты.

Обсуждение

Полученные данные подтверждают, что ХМ ЭКГ является ценным инструментом в комплексной диагностике ИБС и оценке тяжести аритмий. Вместе с тем результаты исследования указывают на ограничения метода: у значительной доли пациентов с клинически верифицированной ИБС ишемические изменения ЭКГ при суточном мониторировании не регистрируются. Это связано, прежде всего, с включением компенсаторных механизмов (коллатеральный кровоток, аутопреконкондиционирование), которые успевают сработать в условиях обычной жизнедеятельности, но не при нагрузочных тестах [4, 5].

Закономерное нарастание тяжести аритмий от стабильной стенокардии к ПИКС отражает прогрессирующее ремоделирование миокарда и ухудшение его электрофизиологических свойств. При этом именно в группе ПИКС наибольшая доля ишемических эпизодов была подтверждена по ЭКГ (50,9 %), что соответствует данным литературы об ухудшении прогноза при постинфарктных изменениях.

Высокая чувствительность (86 %) и специфичность (89 %) ХМ ЭКГ, выявленные в нашей работе, согласуются с данными других исследователей и обосновывают широкое применение метода в амбулаторной кардиологической практике. Его существенными преимуществами перед нагрузочными тестами являются неинвазивность, отсутствие противопоказаний и возможность оценки аритмий в реальных условиях, включая ночные часы и периоды эмоционального стресса.

Выводы

1. Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ является надёжным неинвазивным методом выявления жизнеугрожающих аритмий у больных ИБС: чувствительность метода составила 86 %, специфичность — 89 %.
2. Тяжесть аритмий закономерно нарастает по мере прогрессирования ИБС: максимальное количество опасных нарушений ритма зафиксировано у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом.
3. Достоверное ЭКГ-подтверждение ишемии при холтеровском мониторировании возможно лишь у 22,9 % больных со стабильной стенокардией и у 50,9 % пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, что обусловлено активацией компенсаторных механизмов в условиях обычной активности.
4. Включение холтеровского мониторирования ЭКГ в стандарт обследования пациентов с ИБС позволяет оптимизировать тактику антиаритмической и антиангинальной терапии и предупредить жизнеугрожающие осложнения.

Литература:

1. Курбанов Р. Д. Эпидемиология и первичная профилактика ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии // Медицинский журнал Узбекистана. — Ташкент, 2000. — № 2–3. — С. 10–12.
2. Грабб Н., Ньюби Д. Кардиология. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 704 с.
3. Тожиев М. С. и др. Распространённость ишемической болезни сердца и основных факторов риска // Терапевтический архив. — 2004. — № 1. — С. 33–38.
4. Кодирова Г. И. Клиническое исследование неинвазивных методов диагностики ишемической болезни сердца: дисс. … канд. мед. наук. — Андижан, 2006. — 122 с.
5. Национальные рекомендации ВНОК. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (IV пересмотр). — М., 2009. — 80 с.
6. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // Europace. — 2006. — Vol. 8. — N 9. — P. 746–837.
7. Клюжев В. М., Ардашев В. Н. Ишемическая болезнь сердца. — М.: Медицина, 2004. — 368 с.