Оценка вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными видами постоянной электрокардиостимуляции



Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, холтеровское мониторирование, постоянная электрокардиостимуляция

Нарушения ритма сердца и проводимости относятся к одним из наиболее частых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Относительно часто встречающиеся нарушения сердечного ритма и проведения, обусловленные СССУ и полной АВ-блокадой с замещающими ритмами в виде пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии, плохо поддаются медикаментозной терапии, в связи с чем, используется достоверно эффективный метод имплантации кардиостимуляторов. На сегодняшний день медицинское и социальное значение проблемы лечения бради- и тахиаритмий путем имплантации ЭКС общепризнаны как хирургами, так и кардиологами во всем мире. Ежегодно увеличивается количество пациентов с имплантированными антиаритмическими аппаратами, что ведёт к учащению обращений данных пациентов к врачам других специальностей и требует от последних знания аспектов электростимуляции.

В зависимости от количества стимулируемых камер сердца ЭКС бывают:

‒ однокамерные (возможна стимуляция либо предсердий, либо желудочков);

‒ двухкамерные (возможна стимуляция и предсердий, и желудочков);

‒ трёхкамерные (так называемые ресинхронизирующие устройства с возможностью стимуляции левого желудочка).

В международной практике используется пятизначный буквенный номенклатурный код (таблица 1), который является совместной разработкой рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG-NASPE/BPEG (Hayes D. L.. et al.,2001).

Таблица 1

Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG, 2001 г

I	II	III	IV	V
Стимулируемая камера	Воспринимаемая камера	Ответ на восприятие	Модуляция частоты	Многокамерная стимуляция
0 — нет А — предсердие V — желудочек D — обе камеры S — одна камера	0 — нет А — предсердие V — желудочек D — обе камеры S — одна камера	0 — нет T — триггер I — подавление D — обе функции	0 — нет R — модуляция частоты	0 — нет А — предсердие V — желудочек D — обе камеры

Наиболее распространённые режимы кардиостимуляции:

‒ VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;

‒ VVIR — тот же режим, но с частотной адаптацией (т. е. кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров);

‒ AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;

‒ AAIR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией;

‒ DDD — двухкамерная последовательная стимуляция по требованию для предсердий и желудочков;

‒ DDDR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией.

Выбор типа ЭКС должен производиться в строгом соответствии с показаниями к имплантации, при этом предпочтение должно отдаваться наиболее физиологичной стимуляции.

Интервал времени от начала цикла одного сердечного сокращения до начала другого не является одинаковым, он постоянно меняется. Это явление носит название вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5, с. 35].

Измерение ВСР является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Следовательно, показатели ВСР отражают вегетативный баланс (соотношение активности симпатической и парасимпатической систем), а также функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вовремя прогнозируя возможность развития тяжёлых патологических состояний с высокой вероятностью смерти [3, с. 65].

В настоящее время существуют следующие типы анализа ВСР — временной анализ (time domain methods), или статистический, анализ, частотный (frequency domain methods), или спектральный, анализ, геометрический и нелинейный анализ. Наиболее распространённым является временной анализ. Временной анализ ВСР основывается на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R–R (NN) между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффициентов. При статистическом анализе оценивают два типа величин: длительности интервалов NN и разности длительности соседних интервалов NN. При оценке длительности интервалов NN используют следующие основные характеристики: SDNN, SDANN, SDNN index, а при оценке разности длительности соседних интервалов NN — NN50, pNN50, RMSSD. SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) — стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) — среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, за весь период записи; pNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; RMSSD (мс) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. Особое внимание уделяется оценке стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов (SDNN), являющегося интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом за период записи, и зависящего от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС [2, с. 165]. У больных, перенесших ИМ, при сердечной недостаточности, немой ишемии миокарда, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, хронической коронарной болезни сердца, сахарном диабете приведенный показатель ВСР снижается по сравнению с нормой. Все указанные величины ВСР зависят от длительности записи ритмограммы и от того, в какие часы суток и при каких условиях эта запись проводилась. Например, в норме в течение часа величина NN50 при физической нагрузке колеблется от 150 до 250, а во время сна — от 350 до 450. Поэтому для сопоставления различных результатов необходимо сравнивать лишь данные, полученные за один и тот же период времени и в одни и те же часы суток. С этой точки зрения наиболее оправданным представляется сопоставление указанных величин, полученных за 24 ч наблюдения, поэтому в настоящее время анализ ВСР чаще всего проводится при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ. Прибор автоматически подсчитывает указанные показатели [4, с. 87].

Полученные в результате анализа ВСР показатели ВСР могут оцениваться по-разному в зависимости от используемой научно-теоретической концепции. Наиболее доказанная из них рассматривает изменения вариабельности сердечного ритма как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы. При этом система регуляции синусового узла представлена в виде 2 взаимосвязанных контуров: центрального и автономного.Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел (СУ), блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (автономный контур ещё называют контуром парасимпатической регуляции). Центральный контур регуляции сердечного ритма включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарного уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга [1, с. 17].

Кроме перечисленных выше показателей ВСР, функциональное состояние различных звеньев вегетативной нервной системы отражает ЦИ. В норме он 1,24–1,44. Если показатель меньше 1,2 — у пациента ригидный ЦИ, а значит наблюдается дисфункция вегетативной регуляции сердечного ритма, более 1,45 — усиленный циркадный профиль, следовательно, усиленная чувствительность сердца к симпатическим влияниям [6, с. 421].

Цель: оценить особенности вариабельности сердечного ритма при постоянной желудочковой электрокардиостимуляции и вероятную частоту наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Задачи:

1. Проанализировать показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма до и после ЭКС при VVI и DDD(R)-режиме ЭКС.
2. Определить среднее количество ЖЭ и НЖЭ до и после ЭКС для обоих режимов.
3. Определить средние значения ЦИ до и после ЭКС для обоих режимов.
4. На основании полученных данных, определить наиболее физиологичный и прогностически благоприятный тип ЭКС.

Материал иметоды. На базе кардиологического центра Советского района г. Минска проведён ретроспективный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 52 пациентов в возрасте от 53 до 89 лет (средний возраст 73,8±4,7 года) с имплантированными ЭКС в связи с дисфункцией синусового узла (41 % пациентов), пароксизмальной либо постоянной фибрилляцией предсердий (23 %), АВ-блокадами 2–3 степени (22 %), и одновременно с несколькими видами аритмий (14 %).

В соответствии с режимом ЭКС выделено две группы: 1-я — 25 пациентов с однокамерной желудочковой стимуляцией в режиме VVI, 2-я — 27 пациентов с двухкамерной желудочковой стимуляцией в режиме DDD(R). Запись ЭКГ осуществлялась по методике Холтера с последующим анализом ВСР при помощи аппаратно-программного комплекса УП «Кардиан КР-01». Статистическая обработка данных проводилась в программе Microsoft Office Excel.

Проанализированы параметры временного (статистического) анализа вариабельности сердечного ритма (NN, SDNN, SDNN — i, SDANN, RMSSD, pNN50) до и после имплантации электрокардиостимулятора в среднем через 23 месяца (для DDD(R)-режима) и через 12 месяцев (для VVI-режима).

Результаты иих обсуждение.

Проведён анализ показателей ВСР до электрокардиостимуляции для обоих режимов (таблица 2). Увеличение исходных значений SDNN, SDNN-i свидетельствует о существенном повышении суммарной (как симпатической, так и парасимпатической) вегетативной регуляции сердечного ритма. Однако увеличение RMSSD, pNN50 % свидетельствует в пользу более высокой активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а значит, сравнительно высокой степени саморегуляции синусового узла.

Таблица 2

Средние значения показателей временного анализа ВСР до ЭКС ив норме

Показатели	VVI-режим	DDD(R)-режим	Норма
SNNN (мс)	238,7±43,4	152,9±25,7	103–179
SDNN-i (мс)	176,89±32,66	145,5±61,1	39–69
SDANN (мс)	159,8±27,1	147,7±31,4	92–162
RMSSD (мс)	242,5±48,99	178,5±62,5	15–39
pNN50 (%)	62,4±13,3	45,6±9,96	От 2 до 16

Для VVI-режима сопоставление средних величин показателей временного анализа вариабельности до и после имплантации ЭКС показало достоверное снижение показателей, отражающих суммарную вегетативную регуляцию сердечного ритма — SDNN (p>0,05), SDANN (p>0,05), SDNN-I (p>0,05) (таблица 3). Такое снижение перечисленных показателей говорит о мобилизации функциональных резервов организма, значительном напряжении регуляторных систем, что в свою очередь обеспечивает включение высших уровней регуляции и активацию симпатоадреналовой системы. Активация симпатоадреналовой системы ведёт к подавлению автономного контура регуляции и повышению вероятности аритмий.

Таблица 3

Средние значения показателей временного анализа ВСР при VVI-режиме

Показатели	ДоЭКС	ПослеЭКС
SNNN (мс)	238,7±43,4	139,7±23,7
SDNN-i (мс)	176,89±32,66	81,91±15,91
SDANN (мс)	159,8±27,1	87,2±16,34
RMSSD (мс)	242,5±48,99	108,4±27,16
pNN50 (%)	62,4±13,3	46,67±9,28
NN50	54376±13010	35319±8188

Для DDDR-режима достоверных различий между показателями временного анализа до и после электрокардиостимуляции выявлено не было. Следовательно, сохраняется высокая активность как центрального, так и автономного звена управления сердечным ритмом у пациентов с ЭКС в режиме DDD(R). Кроме того, сохранена высокая активность механизмов саморегуляции синусового узла.

Проведён анализ средних значений ЦИ до и после электрокардиостимуляции для обоих режимов. Исходные значения циркадных индексов оказались ниже нормы для двух режимов (норма: 1,24–1,44). Снижение ЦИ менее 1,2 отмечаются при заболеваниях, в патогенезе которых задействованы прогрессирующее поражение интракардиального нервного аппарата сердца, снижение вагосимпатической регуляции (вегетативная «денервация» сердца). Клинически это ассоциировано с высоким риском развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.

Анализ средних значений циркадного индекса до и после ЭКС для DDD(R)-режима показал достоверное его увеличение (p>0,05) после ЭКС. Это свидетельствует об относительно благоприятном течении заболевании. Для VVI-режима достоверных отличий циркадного индекса до и после электрокардиостимуляции не выявлено. В таблице 4 представлены полученные средние значения ЦИ до и после ЭКС для обоих режимов.

Таблица 4

Средние значения ЦИ до ипосле ЭКС для обоих режимов

	VVI-режим		DDDR-режим
ЦИ	до ЭКС	после ЭКС	до ЭКС	после ЭКС
	1,19+-0,0679	1,12+-0,0369	1,14+-0,026	1,24+-0,03

Нами также проанализировано количество ЖЭ и НЖЭ до и после электрокардиостимуляции для обоих режимов. Однако при статистическом анализе полученных данных достоверных отличий выявлено не было.

Выводы:

1. У пациентов с различными видами аритмий до имплантации ЭКС сохраняется высокая степень саморегуляции синусового узла на фоне повышенной суммарной активности вегетативной нервной системы.
2. Постоянная ЭКС в VVI-режиме вызывает включение высших уровней регуляции и активацию симпатоадреналовой системы, что ведёт к подавлению саморегуляции и повышению вероятности аритмий.
3. При постоянной ЭКС в DDD(R)-режиме сохраняется высокая активность как центрального, так и автономного звена управления. Следовательно, двухкамерная ЭКС в режиме DDD(R) является оптимальным способом обеспечения физиологической стимуляции сердечной деятельности по сравнению с однокамерной в режиме VVI.
4. Оценка показателей циркадной динамики свидетельствует об относительно благоприятном прогнозе течения заболевания при постоянной желудочковой ЭКС типа DDD(R).
5. Для более точной оценки прогноза течения заболевания, наряду с временным (статистическим) анализом ВСР, предполагается использовать и другие методики анализа ВСР.

Литература:

1. Анохин П. К. Системные механизмы высшей нервной деятельности. — М., 1979. — 453 с.
2. Баевский Р. М. Оценка функционального состояния организма на основе математического анализа сердечного ритма. — Владивосток, 1987. — 215 с.
3. Баевский Р. М., Иванов Г. Г. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем: методические рекомендации // Вестник аритмологии. — 2001. — № 24. — С. 65–86.
4. Бокерия Л. А., Голухова Е. З., Иваницкий А. В. Функциональная диагностика в кардиологии. — М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2005.
5. Рябыкина Г. В., Соболев А. В. Вариабельность ритма сердца. — М.: Стар Ко, 1998. — 171 с.
6. Algra A., Tijssen J. G., Roelandt J. R. et al. Contribution of the 24 hour electrocardiogram to the prediction of sudden coronary death // Br. Heart J. — 1993. — Vol. 70. — P. 421–427.