Сравнительный анализ комплексного восстановительного лечения больных раком почки после ее резекции по данным вариабельности сердечного ритма

Восстановительная медицина – новое направление, ориентированное на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии) [6]. В настоящее время одной из актуальных проблем, стоящих перед восстановительной медициной, является разработка новых медицинских технологий, направленных на восстановление здоровья онкологических больных и улучшения качества жизни (КЖ). Поэтому именно онкологические больные попадают в зону интересов восстановительной медицины.

По темпам роста, среди всех злокачественных новообразований, рак почки занимает в России 2-е место [5]. В связи с неуклонным ростом онкологической заболеваемости повышаются требования как к комплексным методам лечения данной патологии, так и к методам восстановительного лечения и реабилитации этой категории больных [7].

Хирургический подход и по сей день остается единственным эффективным методом лечения рака почки. Хотя нефрэктомия и является золотым стандартом лечения рака почки, на сегодняшней день существенно расширились показания к выполнению органосохраняющему лечению (резекция почки).

Почка является не только экскреторным, но и важным инкреторным органом, непосредственно участвует в поддержании гомеостаза. В юкстагломерулярном аппарате почки вырабатывается ренин, активирующий белок плазмы крови ангиотензиноген и переводящий его в ангиотензин I и затем в ангиотензин II, который обладает сильным вазоконстрикторным действием и увеличивает сердечный выброс. Иннервация почки осуществляется со стороны симпатического отдела автономной нервной системы (АНС). Следовательно, резекция почки должна внести дисбаланс в деятельность сердечно-сосудистой системы (ССС), основным неинвазимным и информативным методом изучения функционирования которой, является метод анализа вариабельности сердечного ритма (ВСР). С его помощью на основе изучения показателей ВСР возможно выявить те изменения, которые внесла резекция почки в регуляцию ССС, и проследить ход ее адаптации.

Цель настоящей работы - выявление динамики изменений в показателях ВСР после резекции почки у больных раком почки без и с применением психологических методов реабилитации.

Данные по ВСР были получены у 30 пациентов обоего пола в возрасте 55,7&#;1,74 года, у которых при обследовании был поставлен диагноз – рак почки и основным методом лечения которого была резекция почки. У 12 больных выполнена резекция правой почки, а у 18 левой. ЭКГ записывали во II стандартном отведении в условиях стационара в положении лежа на спине за день до операции, на 7-й, 14-й и 21-й день после операции. Все больные были разделены на 2 группы по 15 человек в каждой. В 1-й группе применялись стандартные методы послеоперационной терапии в виде наркотических анальгетиков на протяжении 3-х дней и послеоперационную антибактериальную терапию в течении 3-х дней препаратом Амоксиклав 0,6 х 2 раза в день внутривенно, во второй были добавлены методы психологической реабилитации, которые включали: поведенческую психотерапию, психическую саморегуляцию, арттерапию, ребефинг, различные аппаратные методики. В качестве контроля служили 20 практически здоровых людей добровольцев обоего пола в возрасте 53,5&#;1,84 года, не имеющих патологии со стороны ССС.

Для регистрации ЭКГ использовали электрокардиограф (ЭК 1Т-03М, город Москва) связанный через АЦП (L-CARD E-440, г. Москва) с ноутбуком Acer Aspire 5033 WXMI. Частота дискретизации – 1.0 кГц. ЭКГ записывали в течение 5 минут в программе L-GRAPH, поставляемой вместе с АЦП. Просмотр ЭКГ и первичную обработку ее проводили с помощью программы RRMatch, а окончательный расчет показателей ВСР и их графическое отображение в программе CRGraph [4].

При анализе ВСР использовались следующие показатели временного анализа [3]: Mn и Mx–минимальная и максимальная длительность всех интервалов R-R (мс), RRNN–средняя длительность всех интервалов R-R (мс), ЧСС–частота сердечных сокращений (уд/мин), SDNN – стандартное отклонение нормальных R-R интервалов (мс), CV – коэффициент вариации (%), RMSSD – квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов R-R (мс); геометрического анализа: MxDMn – вариационный размах (мс), Мо – мода (мс), АМо – амплитуда моды (%), SI – стресс индекс (усл.ед.), EllSq – площадь скаттерограммы (мс²), EllAs – соотношение ширины к длине скаттерограммы (%); спектрального анализа VLF – мощность волн очень низкой частоты (мс²), LF – мощность волн низкой частоты (мс²), HF – мощность волн высокой частоты (мс²), TP – общая мощность спектра (мс²), VLF% - относительное значение мощности волн очень низкой частоты, LF% - относительное значение мощности волн низкой частоты, HF% - относительное значение мощности волн высокой частоты и LF/HF – индекс вагосимпатического взаимодействия (усл.ед.). При расчете геометрических показателей шаг гистограммы был равен 10мс. Диапазоны очень медленных (VLF), медленных (LF) и высокочастотных (HF) волн составляли 0,00033–0,04, 0,04–0,15 и 0,15–0,40 Гц.

Все данные обработаны в программе «Statistica 6.0». Рассчитывали среднюю арифметическую, среднее квадратичное отклонение, ошибку средней арифметической и критерий t Стьюдента. Различия считали достоверными при p<0,05. Данные в таблицах представлены в виде M±m.

Независимо от места резекции правой или левой почки изменения показателей ВСР было однонаправленным и в работе мы приводим обобщенные данные.

Больные с раком почки отличались от группы здоровых людей по целому ряду показателей ВСР.

Временной анализ. В группе больных до операции по сравнению с контрольной группой были достоверно снижены Mn и Мх, RRNN, RMSSD и SDNN соответственно на 23.5 %, 25.9 %, 24.5 % , 53.9% и 23.6 %, а ЧСС напротив увеличена на 28.6 % (табл. 1), что указывает на повышенную активность у них симпато-адреналовой системы [1,2].

У пациентов после резекции почки без применения психологических методов коррекции уже к 7-му дню произошло восстановление практически всех показателей временного анализа ВСР, включая ЧСС, как по отношению к здоровым людям, так и больным до операции (кроме RMSSD) и в дальнейшие периоды наблюдения они не претерпели существенных изменений. Показатель RMSSD к 7-му дню после операции возрос в 1.9 раза (p<0.05) по отношению к группе больных до операции, к 14-му дню еще больше увеличился в 2.4 раза (p<0.01), а к 21-му дню наблюдения немного уменьшился, но все равно остался выше в 1.9 раза по сравнению дооперационными больными. По отношению к группе контроля он уже практически не отличался на 7-й день после операции.

Таблица 1

Изменение показателей ВСР у больных раком почки после резекции почки

без применения психологических методов реабилитации

Примечание: ** - p<0.01, * - p<0.05 – по сравнению с контрольной группой, ^## - p<0.01, ^# - p<0.05 – по сравнению с больными до операции, ^ - p<0.05 – 14-й день по сравнению с 7-м днем после операции.

Геометрический анализ. Среди показателей геометрического анализа: MxDMn, моды Мо, амплитуды моды АМо и SI достоверное различие больных пациентов до операции со здоровыми людьми имела только Мо (она была уменьшена в среднем на 24.5 %).

После операции по резекции почки без применения психологических методов реабилитации эти показатели уже к 7-му дню не отличались от таковых у здоровых людей и за весь период наблюдения они не претерпели существенных колебаний (табл. 1).

Корреляционная ритмография. Показатели: EllSq и EllAs у пациентов были снижены по сравнению со здоровыми людьми на 74.3% (p<0.01) и 48.1% (p<0.05) соответственно.

К 7-му дню после резекции почки без применения психологических методов коррекции EllSq увеличился в 2.1 раза (p<0.05) по сравнению с группой больных, но был еще достоверно ниже группы контроля на 26.1 %. На 14-й и 21-й дни наблюдения этот показатель ВСР уже практически не отличался от контрольной группы, но был достоверно выше соответственно в 3.1 и 2.4 раза по сравнению с больными до резекции почки, а также на 14-й день после операции по сравнению с 7-м днем на 46.5 % (p<0.05). Показатель EllAs после резекции увеличился и уже не отличался от контроля на 7-й день после операции и до конца наблюдения эти отличия были недостоверными. По отношению к группе больных до операции он к 7-му дню после операции достоверно возрос на 78.3 %, к 14-му – на 51.5 %, а к 21-му дню это увеличение на 40.6 % не было достоверным.

Спектральный анализ. У больных раком почки по сравнению с группой контроля достоверно были снижены мощность HF на 66.1 % и соответственно этому ТР на 32.3 %, HF% на 54.7 %, а индекс LF/HF увеличен в среднем 2.4 раза (табл. 1), что также указывает на повышенную активность у больных симпато-адреналовой системы [1,2].

Операция по резекции почки без применения психологических методов реабилитации показала, что на 7-й день после ее произошли достоверные снижения по сравнению с контрольной группой показателей VLF и ТР на 47.9 % и 26.6 % соответственно, а по отношению к больным до операции показатель HF% увеличился 2.0 раза; на 14-й день VLF и ТР остались сниженными соответственно на 36.5 % (p<0.05) и 29.1 % (p<0.05) по сравнению с группой контроля, но практически не отличались от группы больных до операции. К 21-му дню наблюдения все показатели спектрального анализа не отличались от таковых у здоровых людей (p>0.05), а группа больных людей до операции отличалась только по одному показателю ВСР – HF% (на 21-й день он был выше в 2.1 раза).

Восстановление больных после резекции почки с применением психологических методов реабилитации шло гораздо быстрее. Так, на 7-й день у них по отношению к группе контроля достоверно были меньше показатели: RMSSD, EllSq, VLF и ТР соответственно в 1.6, 1.5, 1.7 и 1.5 раза; по отношению к группе больных до операции эти различия были всего в одном показателе EllSq, который на 7-й день был больше в 1.9 раза (табл. 2). К 14-му дню наблюдения уже все показатели ВСР послеоперационных больных не имели существенных отличий от группы здоровых людей. А от группы больных до операции обнаружены достоверные отличия по параметрам: RMSSD, EllSq, EllAs и HF%, которые были больше соответственно в 2.2, 2.7, 1.7 и 1.9 раза.

На 21-й день пребывания больных после операции в условиях стационара также все показатели ВСР практически не отличались от таковых у контрольной группы. Достоверные отличия были выявлены только по сравнению с группой больных до операции: RMSSD, EllSq, EllAs, HF и LF/HF, которые увеличились соответственно в 2.1, 2.8, 1.8, 2.0 и 2.3 раза (табл. 2).

Таблица 2

Изменение показателей ВСР у больных раком почки после резекции почки с применением психологических методов реабилитации

Примечание: ** - p<0.01, * - p<0.05 – по сравнению с контрольной группой, ^## - p<0.01, ^# - p<0.05 – по сравнению с больными до операции.

Таким образом, у больных раком почки после ее резекции без использования психологических методов реабилитации восстановление сердечного ритма происходит только на 21-й день наблюдения, а с их применением уже к 14-му дню пребывания больных в условиях стационара. Следовательно, использование методов психологической коррекции существенно ускоряют процессы адаптации организма к существованию в новых условиях и улучшают качество их жизни.

Литература:

1. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука вариабельности сердечного ритма. – Ставрополь, 2002. – 152 с.
2. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма в космической медицине // Физиология человека. – 2002. – Т. 28. – № 2. – С. 70–82.
3. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В., Гавилушкин А.П. и др. Анализ ВСР при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации) // Вестник аритмологии. – 2001. – № 24. – С. 65–87.

4. Иванов А.П., Фатеев Д.М. Влияние нефрэктомии на вариабельность сердечного ритма у больных раком почки // Военно – медицинский журнал. – 2011. Т. 332, № 1. – С. 54-57.

5. Матвеев Б.П., Матвеев В.Б., Давыдов М.И. и др. Клиническая онкоурология. – Москва, 2011. - 934

6. Разумов А.Н., Вялков А.И., Сбежнева В.Г., и др. Использование лекарственных растений в восстановительной медицине и фитотерапии онкозаболеваний пострадиационных поражений и геронтологии. – М.: МДВ, 2008, 392 с

7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2003 году (заболеваемость и смертность). - М.: Антиф, 2005, 256 с