При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с сахарным диабетом 1 типа при увеличении стажа заболевания выявлены следующие нарушения: появление тахикардии в покое, удлинение корригированного интервала QT, снижение снижение как временных, так и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.
Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, удлинение интервала QT.
Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной педиатрии. В настоящее время прогноз заболевания у детей определяется, в основном, наличием хронических осложнений, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности в молодом возрасте [3].Одним из таких осложнений СД 1 типа является диабетическая автономная кардиальная нейропатия (ДАКН). В основе развития поражения сердца у данной категории больных лежат три основных патогенетических фактора: метаболические нарушения в кардиомиоцитах, микроангиопатия коронарных сосудов и автономная кардиоваскулярная нейропатия [4]. Согласно классификации KemplerP., 2002 г. с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ можно выявить следующие проявлениями ДАКН: тахикардия покоя, аритмии, снижение вариабельности ритма сердца, удлинение интервала QT [5].
Цель исследования. Выявить проявления ДАКН у детей с СД 1 типа с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.
Материалы иметоды. Нами было обследовано 63 ребенка (33 мальчика и 30 девочек) в возрасте от 10 до 16 лет с верифицированным диагнозом СД 1 типа. В зависимости от стажа заболевания было сформировано 2 группы: 1 группа — 33 ребенка (17 мальчиков и 16 девочек) с длительностью СД 1 типа до 3х лет, 2 группа — 30 детей с длительностью заболевания более 3х лет (16 мальчиков и 14 девочек). Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту и состояла из 32 здоровых детей.
Всем пациентам проводилось клинико-анамнестическое и лабораторное обследование, суточное мониторирование ЭКГ с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника–04–3" («Инкарт», Россия) в условиях свободной активности обследуемого.
Всем больным проводилась инсулинотерапия по интенсифицированной схеме, среднесуточная доза инсулина составила 0,97 ± 0,33.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере (IntelCore i7–3612QM, 2,1 GHz) с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении результаты были представлены в виде M ± SD. В тех случаях, когда распределение количественного признака было отлично от нормального, в расчетах использовались медиана (Mе) и интерквартильного размаха [25-й;75-й процентили]. Наличие статистически значимого различия количественного признака в нескольких несвязанных группах определялось с помощью непараметрического дисперсионного анализа ANOVA с применением теста Крускала-Уоллиса, с последующей оценкой критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.
Результаты иобсуждение.
Результаты проведения клинико-анамнестического и лабораторного обследования представлены в таблице 1.
Таблица 1
Характеристика исследуемых групп
|
Показатель |
1 группа (n = 33) |
2 группа (n = 30) |
p |
|
возраст |
12,93±2,54 |
13,85±2,03 |
|
|
пол мальчики/девочки |
17/16 |
16/14 |
|
|
стаж |
1,77±0,88 |
7,44±2,38 |
р1–2<0,001 |
|
дебют |
11,06±2,48 |
6,44±2,72 |
р1–2<0,001 |
|
глюкоза минимум |
4,7 [3,85;5,9] |
2,6 [2,4;4,0] |
р1–2<0,001 |
|
глюкоза максимум |
12 [6,75;15,2] |
10,4 [10,0;13,4] |
|
|
вариабельность глюкозы |
7,24±4,64 |
7,66±2,6 |
|
|
уровень HbA1c |
8,6 [5,8;13,4] |
8,0 [6,3;10,1] |
|
|
ССДИ |
0,67 [0,57;0,87] |
1,0 [0,96;1,14] |
р1–2<0,001 |
|
общий холестерин |
3,85 [3,25;4,7] |
4,3 [3,7;4,9] |
|
|
триглицериды |
0,6 [0,5;1,26] |
0,94 [0,85;1,2] |
|
|
ЧСС |
82 ± 12,78 |
88,73±7,03 |
Повторные гипогликемии могут оказывать проаритмогенное действие. Доказано, что снижение вариабельности ритма сердца и удлинение интервала QT чаще регистрируются на фоне гипогликемии [2,3]. При проведении суточного мониторирования гликемии у детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще встречались эпизоды гипогликемии (р1–2<0,001).
Одним из критериев ДАКН является тахикардия покоя. Суточный профиль ЧСС представлен в таблице 2.
Таблица 2
Суточный профиль ЧСС удетей сСД 1 типа
|
Показатель |
1 группа (n = 33) |
2 группа (n = 30) |
p |
|
ЦИ |
136,5 [127;142] |
142,0 [129;147] |
|
|
средняя ЧСС день |
83,29 ± 10,27 |
95,69 ± 7,12 |
|
|
минимальная ЧСС день |
59,71 ± 14,32 |
67,46 ± 6,58 |
р1–2=0,011 |
|
максимальная ЧСС день |
134,21 ± 14,84 |
133,15 ± 12,39 |
|
|
средняя ЧСС ночь |
69,14 ± 8,67 |
69,0 ± 7,78 |
|
|
минимальная ЧСС ночь |
57,5 ± 7,71 |
58,15 ± 7,19 |
|
|
максимальная ЧСС ночь |
108,29 ± 13,36 |
113,15 ± 12,29 |
У 3х детей (10 %) во второй группе было выявлено понижение циркадного индекса. Что может быть проявлением вегетативной денервации сердца. Наблюдалось статистически значимое увеличение минимальной ЧСС в дневное время у детей со стажем заболевания более 3х лет, что можно объяснить преобладанием симпатической регуляции сердечного ритма и предиктором формирования тахикардии покоя [1].
Нарушение метаболизма кардиомиоцитов проявляется электрической нестабильностью и диагностируется удлинением интервала QTс на ЭКГ. У обследуемых наблюдались эпизодические увеличения его длительности от 1 до 35 % времени записи. Как видно из таблицы 3, при увеличении стажа СД 1 типа более 3х лет наблюдается удлинение коррегированного интервала QTс, однако средние значения интервала QTc в течении суток не выходят за референтные границы.
Таблица 3
Суточный профиль интервала QT удетей сСД 1 типа
|
Показатель |
1 группа (n = 33) |
2 группа (n = 30) |
p |
|
QTс средняя |
410,0 [395,0;418,0] |
425,0 [417,0;432,0] |
р1–2=0,006 |
|
QTс бодрствование |
407,93 ± 14,01 |
423,31 ± 19,27 |
р1–2=0,001 |
|
QTс сон |
409,0 [395,0;421,0] |
425,0 [419,0;432,0] |
р1–2=0,018 |
Вариабельности ритма сердца была снижена у 6 детей (18,2 %) из 1 группы и у 10 детей (33,3 %) из 2 группы. При детальной оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) были выявлены признаки вегетативной дисрегуляции сердечного ритма. Показатели временного и спектрального анализа представлены в таблице 4.
Таблица 4
Показатели вариабельности сердечного ритма удетей сСД 1 типа
|
Показатель |
Контрольная группа (n = 32) |
1 группа (n = 33) |
2 группа (n = 30) |
p |
|
Показатели временного анализа |
||||
|
VAR, день |
1099 [897;1350,5] |
940 [848;2148] |
809 [775;1047]** |
р1–2=0,022 |
|
avNNср |
800,69 ± 81,23 |
724,43±88,41 |
707,46 ± 54,93* |
рК-2=0,049 |
|
SDNN, мсек |
192,5 [166,5;215,5] |
154,5 [118;182]* |
138 [119;181]* |
рК-1=0,013 рК-2=0,011 |
|
pNN50% |
31 [19;36] |
19,5 [11;27] |
16 [8;26]* |
рК-2=0,009 |
|
rMSSD, мсек |
64 [48;82] |
52 [35;57] |
39 [32;61]* |
рК-2=0,008 |
|
SDNNind, мсек |
96 [82;106] |
66,5 [57;90]* |
67 [52;74]* |
рК-1=0,041 рК-2=0,004 |
|
SDANN ср |
159 [143,5;192] |
137 [109;165]* |
117 [112;173]** |
рК-1=0,033 р1–2=0,04 |
|
СВВР |
2260 [1961,5;2667,5] |
2097 [1815;2575] |
1864 [1483;2328]* |
рК-2=0,036 |
|
Показатели спектрального анализа |
||||
|
VLF, мс² |
5372 [4312;7120,5] |
3407 [2293;4431]* |
2403 [1698;3032]* |
рК-1=0,001 рК-2<0,001 |
|
LF, мс² |
3399 [2513,5;3973] |
2021,5 [1570;2873] |
1750 [1206;2292]* |
рК-1=0,002 рК-2<0,001 |
|
HF, мс²-сутки |
1570 [1181;2155] |
1311,5 [561;1907] |
747 [548;1636]* |
рК-2=0,019 |
|
nHF, день |
23,34 ± 6,17 |
27,14 ± 8,79 |
22,62 ± 6,44** |
р1–2=0,037 |
|
IC |
5,45 [3,98;7,57] |
4,39 [3,01;7,76] |
5,69 [4,23;6,32] |
|
|
LF/HF |
4,45 [3,08;4,93] |
1,85 [1,28;2,72]* |
2,08 [1,61;3,01]* |
рК-1=0,001 рК-2=0,01 |
При оценке временного анализа ВСР у детей СД 1 типа было выявлено снижение всех его показателей. Наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является SDАNN, который характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. У детей с СД 1 типа наблюдалось снижение SDАNN относительно группы контроля. Индексированный показатель SDNN был достоверно ниже у детей с СД 1 типа, что может быть связано с ростом симпатического влияния или с увеличением активности автономного контура. У детей с СД 1 типа со стажем заболевания более 3 лет наблюдалось достоверное снижение показателя СВВР, что может быть связано с частичной вагусной денервацией.
У детей со стажем СД 1 типа наблюдалось уменьшение показателя rMSSD, что указывает на появление ригидности ритма сердца за счет снижения мощности высокочастотных нейрогуморальных влияний, связанных с активностью парасимпатического звена автономной нервной системы. Общий показатель pNN50 достоверно меньше у детей с длительностью заболевания более 3 лет, что говорит о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям.
Спектральный анализ ВСР свидетельствует о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных СД: как медленных и очень медленных волн (VLF, LF), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Кроме того, у детей с СД отмечается изменение соотношения низкочастотного спектра к высокочастотному (LF/VF), что говорит о вегетативном дисбалансе. Данные изменения свидетельствуют о поражении как симпатической, так и парасимпатический вегетативной нервной системы у данной категории больных.
Выводы:
- У детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще наблюдается тахикардия покоя, являющаяся ранним признаком развития ДАКН.
- При проведении суточного мониторирования ЭКГ у детей с СД 1 типа наблюдается статистически значимое удлинение интервала QTc при увеличении стажа заболевания.
- Вариабельности ритма сердца снижена у 18,2 % детей со стажем СД 1 типа менее 3х лет и у 33,3 % — со стажем более 3х лет.
- При оценке вариабельности ритма сердца у детей с СД 1 типа наблюдается снижение как временных, так и спектральных показателей, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.
Литература:
- Дианов О. А., Гнусаев С. Ф., Иванов Д. А., Яковлев Б. Н. Кардиоваскулярные нарушения у детей при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2005. — № 4. — С.40–44.
- Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В. Аритмогенное действие гипогликемии, регистририруемое при длительном мониторировании ЭКГ у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2013. — № 4. — С.66–71.
- Малюжинская Н. В., Кожевникова К. В., Полякова О. В., Николенко Н. В., Жидких А. Н., Петрова И. В. Состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания // Вестник ВолгГМУ. — 2015. -№ 4 — С. 26–29.
- Donaghue KC, Chiarelli F, Troffa D a.ot. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents // Pediatric Diabetes. — 2009. — № 10. — P. 195–203
- Vinic A. I., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Circulation. — 2007. — № 115. — P. 387–397.
