К вопросу о диагностической значимости перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных ИБС



Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одно из основных заболеваний человека, снижающих качество жизни в группе населения старше 45 лет [2]. По данным Европейского кардиологического общества в конце ХХ века летальность от ИБС в России среди лиц старше 35 лет была наивысшей в Европе [3]

В Узбекистане сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности не только среди взрослого (61 %), но и среди всего населения (52,6 %) республики [1]. Распространенность ИБС в группе мужчин от 40 до 89 лет составила 16,2 % [4]. Ишемическая болезнь сердца часто является причиной инвалидизации трудоспособного населения, что усугубляет социально-экономические проблемы в обществе. В Узбекистане отмечаются тенденция к увеличению инвалидности по сердечно-сосудистым заболеваниям, при этом ИБС к 2004 г. Составила 7,5 % [5]

Эти данные позволяют назвать диагностику, лечение и оценку эффективности лечения ИБС важнейшими задачами современной кардиологии.

Учитывая, что многообразие клинического проявления затрудняет своевременную диагностику ИБС при выявлении так называемых «пограничных» (50 % и менее просвета сосуда) или «невыраженных» (50–75 % по площади поражения) стенозов коронарных артерий, как правило, возникает вопрос, связаны ли симптомы ИБС с такого вида стенозами и какова тактика ведения данной категории больных [6].

На сегодняшний день многие из существующих методов диагностики ИБС имеют определенные недостатки, такие как инвазивность, или низкая чувствительность и специфичность [7]

Особенно часто эта проблема имеет место на начальных этапах развития ИБС, когда даже ангиография не является абсолютно точным методом оценки степени стеноза коронарной артерии, в особенности, малых и умеренных стенозов [8].

На сегодняшний день находит своё широкое применение в диагностике ИБС перфузионная сцинтиграфия миокарда ввиду её высокой чувствительности, специфичности и неинвазивности. Этим методом оценивается микроциркуляторный кровоток миокарда. Радиофармпрепараты применяемые при сцинтиграфии, нагрузочные пробы позволяют визуализировать области преходящей ишемии, дифференцировать ишемические или рубцовые изменения миокарда и оценить состояние резерва дистальных отделов коронарного русла [9]

По данным ряда авторов [10,11], чувствительность и специфичность данного метода составляет 85 % и 100 % соответственно.

Цель исследования — определить диагностическую значимость перфузионной сцинтиграфии миокарда в оценке микроциркуляторных изменений при стенозах коронарных артерий (КА).

Материалом исследования послужили результаты наблюдения, обследования и реабилитации 22 больных ИБС, находящихся в АО «Республиканском специализированном центре хирургии имени академика В.Вахидова» (АО «РСЦХ им акад. В Вахидова») за 2014–2015 годы. Кроме того использован архивный материал за 2011–2014 годы.

Возраст больных от 32 до 68 лет (средний возраст 47,6 + 3,2 года). Наиболее многочисленной была возрастная группа 44–50 лет.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были гипертоническая болезнь у 10 (45,5 %) больных, ожирение у 5 (22,7 %), язвенная болезнь у 3 (13,6 %), хронический бронхит у 2 (9 %), хронический гастродуоденит у 1 (4,5 %), сахарный диабет 2 типа у 1 (4,5 %) больных. Большинство пациентов систематически выкуривали от 20 до 40 сигарет в день. Подавляющее большинство больных это работники высокоэмоционального, умственного труда.

Все больные были направлены на обследование с подозрением, или документально установленным диагнозом ИБС. Клинический статус больных был представлен следующим образом: стенокардия у 12 больных, «немая ишемия» миокарда — у 4 больных, отсутствие (наличие факторов риска ИБС) наблюдалось у 3 больных. У остальных 3 больных отмечалось наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса, в связи с чем, отрицать или подтверждать наличие ишемии не предоставлялось возможным.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с использованием радиофармпрепаратов — технетрил аналог (sestamibi) проводилась по однодневному протоколу на двухдетекторном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе Mediso (NuclearSpirit). Нагрузочная проба выполнялась на велоэргометре по Брюс протоколу с мониторингом АД, ЧСС и ЭКГ.

Результаты исследования. Для оценки состояние перфузии миокарда по данным сцинтиграфии для обоих радиофармпрепаратов использовано единое программное обеспечение, которое заключается в следующем: при получении сцинтиграфических изображений миокард делился на три основных томографических среза (поперечный, вертикальный и горизонтальный). В свою очередь каждый из срезов делился по уровням: верхушечные сегменты, сегменты средней трети левого желудочка (ЛЖ) и базальные сегменты, и таким образом, полуколичественный и визуальный анализ проводился по 20 сегментам ЛЖ. Оценка состояния перфузии осуществлялось посегментно, по 5-бальной системе согласно цветовой шкале.

Жизнеспособность ткани миокарда оценивалась в покое по следующему принципу: если число пикселей составляло более 50 % от максимального числа, ткань считалось жизнеспособной, 30–50 % — смешанная (некротическая и жизнеспособная) и менее 30 % — некротическая.

Протяженность дефектов перфузии определялась в зависимости от количества вовлеченных в патологический процесс сегментов: малая, до 10 средняя и более 10 сегментов, вовлеченных в патологический процесс, большая.

Разница между картами при нагруженности и в покое свидетельствовала о наличии ишемии.

Сравнивая локализацию дефектов перфузии с зонами кровоснабжения вовлеченных в патологический процесс артерий, мы определили показатели чувствительности, специфичности и точности используемого метода. Истинно положительными результаты считались в том случае, если локализация перфузионных дефектов совпадала с локализацией кровоснабжения зон определённых артерий. Истинно негативными оценивались результаты в том случае, если при отсутствии стенозов не было обнаружено дефектов перфузии. Ложно положительными считались случаи, если при отсутствии стенозов КА были обнаружены дефекты перфузии. Ложно отрицательными считались случаи, если при наличии стенозов не было обнаружено дефектов перфузии.

Как показали результаты исследования, нарушения перфузии встречались во всех исследуемых группах. Так, из 12 (54,5 %) больных с нормальной кардиограммой, у 8 (36,4 %) наблюдались умеренная преходящая ишемия миокарда. Сравнивая данные перфузионной сцинтиграфии миокарда с клиническими данными, выяснилось, что у 8 (36,4 %) больных имелась типичная стенокардия напряжения, а у 2 (9 %) больных отмечалось «немая ишемия» на ЭКГ при нагрузочных пробах.

Только у двух пациентов из 22 больных с невыраженными стенозами КА не наблюдались перфузионные нарушения, у остальных же пациентов по данным сцинтиграфии выявлена ишемия различной степени выраженности, кроме того, у 9 (19,1 %) больных отмечались нарушения перфузии, характерные для перенесенного ИМ, имели невыраженные нарушения перфузии или даже их отсутствие.

Локализация дефектов перфузии, выявленных при помощи перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) совпадало с зонами кровоснабжения артерий, вовлеченных в патологический процесс, что явилось причиной удовлетворительной чувствительности, специфичности, и точности ПСМ при невыраженных стенозах КА.

Вывод: Таким образом, перфузионная сцинтиграфия миокарда с радиофармпрепаратами, технетрил аналогом (sestamibi) является высокочувствительным, специфичным и точным методом исследования, показавшим высокую частоту нарушений кровоснабжения миокарда у 75 % больных с невыраженными стенозами КА.

На ранних стадиях заболевания технетрил аналогом (sestamibi) является более чувствительным с увеличением количества артерий вовлеченных в патологический процесс показатели чувствительности.

Литература:

1. Асадов Д. А., Курбанов Р. Д., Мамутов Р. Ш. Деятельность специализированной кардиологической службы Узбекистана в 2001г. //Министерство здравоохранения Республики Узбекистан НИИ Кардиологии- 2001.
2. Бокерия Л. А., Алекян Б., Капутин М. Ю. Эпидемиология и патофизиология ИБС // Интервенционные методы лечения ИБС-2009.- С. 17–20.
3. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2010 г. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н., Бакулева РАМН, 2012. — С. 1–5.
4. Ходжибеков М. Х., Расулова Н. В. Диагностическая значимость перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных с невыраженными стенозами коронарных артерий. Сравнительная характеристика радиофарм препаратов таллия-201 и Тс99т-тетрафосмина. // Хирургия Узбекистана.—2005-№ 1.-С.52–57.
5. Расулова Н. В., Ходжибекова М. М., Мясник Б. Н. Состояние перфузии миокарда у больных с невыраженными стенозами коронарных артерий.// МедицинскийжурналУзбекистана.-2004.-№ 6.-С.12–15.
6. Khodjibekova М., Rasulova N., Dougall P. Evaluation of coronary artery diseases by exercise Tc-99m sestamibi myocardial SPECT// World Congress of Nuclear Medicine, Chile/ World Journal of Nuclear Medicine, 2002,Voll, suppl 2, S13–12.
7. Demetriadou 0., Yiannakkaras С Georggiou G., Rasulova N. Diagnostic Value of Myocardial Perfusion imaging in Patients with single coronary artery stenosis 50–75 %: A study of comparison between Tl-201 and Tc99m Tetrofosmin SPECT using custom-built software// II EFOMP Mediterranean conference on medical physics, Cyprus// Abstract book. 2004, P.24.
8. Rasulova N., Khodjibekova M.,Demetriadou O., Georgiou G. Correlation between severity of perfusion abnormalities with clinical symptoms and risk factors for CAD in patients with mild to moderate coronary artery stenosis (50–75 %)//The third Eurasian Conference and its application, Tashkent//2004.
9. Khodjibekova M., Rasulova N. Myocardial perfusion in the low left ventricular ejection fraction// The third relation Eurasian Conference Nuclear Science and its application, Tashkent/2004, book of abstracts P. 223.
10. Rasulova N., Khodjibekova M., Demetriadou 0., Georgiou G. Utility of myocardial perfusion imaging in patients with single coronary artery stenosis 50–75 %: a study of comparison between Tl-201 and Tc99m tetrafosmin SPECT// The third Eurasian Conference Nuclear Science and its application, Tashkent/2004, book of abstracts P. 221.
11. Rasulova N., Demetriadou 0., Georgiou G. Myocardial perfusion abnormalities in patients with non-significant stenosis as compared with significant, critical ones, and occlusion of coronary arteries// Annual Meeting and Postgraduate Course of the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe, France/ Abstractbook. 2005 P. 135.