Современный взгляд на ампутацию нижних конечностей



Ампутации — это процедуры, которые выполняются хирургическим путем, хотя в редких случаях и в ограниченных условиях могут быть выполнены с использованием криоампутации. В связи с особым положением в нашей стране, данное оперативное вмешательство существенно увеличило свою актуальность. Ежегодно в РФ ампутации нижних конечностей подвергается большое количество человек. Это обусловлено частотой окклюзионных заболеваний периферических артерий, невропатии и сепсиса мягких тканей. [1] Такая статистика обусловлена увеличением частоты сахарного диабета, который присутствует в 82 % всех ампутаций нижних конечностей, связанных с сосудами. У пациентов с сахарным диабетом риск ампутации в течение жизни в 30 раз выше, чем у пациентов без сахарного диабета, что приводит к экономическим затратам на системы здравоохранения. Травма нижней конечности может привести к ампутации более чем у 20 % пациентов, если она связана с тяжелым загрязнением раны и значительной потерей мягких тканей. [2] Взрывные события в ходе боевых действий могут привести к ампутации в 93 % случаев.

Цель: описать показания к ампутации нижних конечностей и процесс определения уровня ампутации, определить клиническое значение и потенциальные осложнения от манипуляции.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus.

Ключевые слова: ампутация, нижняя конечность, операция, травма.

Amputations are procedures that are performed surgically, although in rare cases and in limited circumstances can be performed using cryoamputation. Due to the special situation in our country, this surgical intervention has significantly increased its relevance. A large number of people undergo lower limb amputation in the Russian Federation every year. This is due to the frequency of peripheral arterial occlusive disease, neuropathy, and soft tissue sepsis. [1] These statistics are due to the increasing incidence of diabetes mellitus, which is present in 82 % of all vascular-related lower extremity amputations. Patients with diabetes mellitus have a 30 times higher lifetime risk of amputation than patients without diabetes mellitus, resulting in economic costs to health care systems. Lower extremity trauma can lead to amputation in more than 20 % of patients when associated with severe wound contamination and significant soft tissue loss. [2] Explosive events during combat can lead to amputation in 93 % of cases.

Objective: To describe the indications for lower extremity amputation and the process of determining the level of amputation, to determine the clinical significance and potential complications of the manipulation.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus databases.

Keywords: amputation, lower limb, surgery, trauma.

Нижняя конечность подразделяется на бедро (между тазобедренным и коленным суставами), голень (между коленом и лодыжкой) и стопу (пяточная кость и дистальная часть). Стопа состоит из семи предплюсневых костей, пяти плюсневых костей и четырнадцати фаланг. Она подразделяется на заднюю часть стопы (таранная и пяточная кости), среднюю часть стопы (кубовидная, пяточная и три клиновидные кости) и переднюю часть стопы (плюсневые кости и фаланги пальцев). Мышцы стопы могут быть наружными и внутренними.

Показания

Показания к ампутации зависят от степени некроза или жизнеспособности тканей, и она может быть выполнена как в виде одной операции, так и поэтапно (ампутация с последующей реконструкцией). Решение о выборе того или иного подхода во многом зависит от клинического состояния пациента и качества мягких тканей на желаемом уровне ампутации, при этом основной целью является иссечение нежизнеспособных и инфицированных тканей. В целом, качество мягких тканей и возможность получения костного покрытия будут определять адекватность уровня ампутации.

Пациенты с сахарным диабетом могут иметь различный спектр заболеваний: от незаживающей раны стопы, с лежащим в ее основе остеомиелитом, до инфицированной раны, приводящей к септическому шоку. При заболеваниях периферических сосудов решение об ампутации принимается при появлении незаживающих ран, когда нет возможности для восстановления кровотока. Прежде чем принять решение об ампутации, необходимо оптимизировать состояние пациента с медицинской точки зрения. У пациентов с сахарным диабетом все усилия должны быть направлены на достижение адекватного гликемического контроля и раннее лечение антибиотиками, чтобы минимизировать риск инфицирования места операции и максимально увеличить длину неинфицированных тканей, соответственно. Целесообразно рассматривать этих пациентов как кандидатов на проведение одной операции, если качество мягких тканей позволяет это сделать. У пациентов с септическим шоком решение о выполнении открытой (гильотинной) ампутации с поэтапной реконструкцией в сравнении с одномоментной операцией зависит от клинического состояния пациента. Высокоэнергетические травматические повреждения могут привести к ампутации в момент травмы. Кроме того, пациенты могут поступать в больницу с изувеченной конечностью, не поддающейся реконструкции. Важно отметить, что пострадавшие с тяжелыми травматическими повреждениями нижних конечностей, которые изначально были кандидатами на спасение конечности, могут стать кандидатами на ампутацию из-за инфекции, сохраняющегося сильного болевого синдрома или отсутствия желания подвергаться длительным реконструктивным протоколам при плохих функциональных результатах.

Противопоказания

Для пациентов пожилого возраста с прогрессирующим заболеванием периферических сосудов, сахарным диабетом и с многочисленными сопутствующими заболеваниями идеальным вариантом является медикаментозная оптимизация перед окончательной операцией. Однако может потребоваться экстренная ампутация нижней конечности для достижения клинического улучшения, и риски хирургической анестезии должны быть обсуждены с пациентом.

Некоторые пациенты находятся в условиях интенсивной терапии, получая вазоактивные инфузии и тяжелую седацию. Ампутация может быть показана, но их критическое состояние не позволяет сделать это. Допустимо дождаться клинической оптимизации перед проведением ампутации. Альтернативой этому является криоампутация, которая представляет собой концепцию охлаждения неподдающейся ишемии конечности у критически больных пациентов. Существует множество описанных методик, включающих применение мешков со льдом, погружение в ледяную воду, механическое охлаждение и использование сухого льда. Несмотря на громоздкость, этот метод может быть успешно применен при соответствующем обучении медперсонала и создании институциональных протоколов. Последующая формальная процедура ампутации может последовать после того, как метаболические нарушения разрешатся, а польза от операции превзойдет риск.

Необходимое оборудование

Процедура проводится в операционной в стерильной обстановке с использованием жгута соответствующего размера. Пациент находится в положении лежа под общей анестезией или регионарной блокадой. Следует отметить, что у некоторых пациентов может отсутствовать сосудистый приток, и поэтому наложение жгута не требуется. Тем не менее, перед наложением жгута следует тщательно защитить кожу, накрыв ее ватным валиком или чулком. Для демаркации кожного разреза и соответствующего лоскута мягких тканей используются линейка и маркировочный карандаш. В качестве инструмента для оттягивания мягких тканей обычно используется ретрактор. Для рассечения кожи и мягких тканей можно использовать большое лезвие. Для рассечения костей используется пила или электропила. Электропила также может быть использована для смягчения краев кости после ее рассечения. В качестве альтернативы можно использовать костный рашпиль. В качестве перевязочного материала могут использоваться вазелиновая марля, мягкие валики, армейские боевые повязки и эластичный бинт для компрессии.

Предоперационная подготовка

Самой важной частью подготовки является определение уровня ампутации. Транскутанное напряжение кислорода (TcPO2) — это показатель напряжения кислорода в коже, полученный на основе локальной перфузии капиллярной крови. Этот показатель был использован в качестве инструмента для определения уровня ампутации при ишемии конечностей, который показал, что у пациентов с первичным заживлением послеоперационных ран значения TcPO2 были значительно выше, чем у пациентов с незаживающими ранами (37 мм рт. ст.; диапазон от 15 до 56 мм рт. ст. против 18 мм рт. ст.; диапазон от 8 до 36 мм рт. ст.). Общепринятым подходом к определению уровня ампутации у пациента с заболеванием периферических сосудов является наличие бедренного пульса; это указывает на проходимость глубокой бедренной артерии, что в целом считается подходящим для транстибиальной (ниже колена) ампутации. С другой стороны, перед выполнением ампутации выше колена при отсутствии бедренного пульса необходимо провести оценку усилий по реваскуляризации [9].

Очень важно обсудить с пациентом вероятность независимости после ампутации нижней конечности. AMPREDICT — это удобный инструмент прогнозирования результатов мобильности у людей, перенесших ампутацию нижней конечности. Информирование пациента о вероятности достижения независимости в течение 12 месяцев после ампутации позволяет принимать совместные решения и, что более важно, позволяет пациенту понять прогноз своей мобильности в тяжелый период восстановления. Энергозатраты на передвижение значительно возрастают по мере того, как место ампутации перемещается выше.

Техника операции

Вопрос об использовании общей анестезии (ОА) и регионарной анестезии (РА) при выполнении крупных ампутаций нижних конечностей является предметом постоянных споров. Существуют данные, подтверждающие использование РА при ампутации нижних конечностей с меньшей кровопотерей, потребностью в переливании крови, послеоперационном обезболивании и более быстрым переходом на прием пищи по сравнению с группой общей анестезии. [11] Другое исследование показало отсутствие разницы в послеоперационном инфаркте миокарда или смертности между ОА и РА [12]. В подготовке пациента в операционной есть несколько компонентов, которые применимы ко всем уровням ампутации. Пациент должен находиться в положении лежа с соответствующим использованием жгута, так как это, как показывает практика, уменьшает кровопотерю при ампутации нижних конечностей в условиях заболевания периферических артерий. [14] Подготовка кожи должна проводиться по окружности и проксимальнее паховой области. Для подготовки кожи можно использовать средства, содержащие йодоформ или глюконат хлоргексидина. [15] Для создания герметичности и дальнейшей изоляции от места разреза можно использовать окклюзионную клейкую повязку.

Принципы хирургии ампутации на любом уровне включают: удаление пораженных тканей, формирование культи, позволяющей установить протез, сужение концов кости, чтобы избежать острых краев, обеспечение конической формы конечности, позволяющей лучше установить протез, контроль послеоперационного отека, предотвращение образования гематомы, обеспечение ретракции нерва, сохранение длины и оптимизация послеоперационного обезболивания [16].

Осложнения

Ампутация нижних конечностей часто сопровождается значительной послеоперационной заболеваемостью и смертностью. Тридцатидневная послеоперационная смертность может составлять от 4 до 22 %. Долгосрочная смертность в течение 1, 3 и 5 лет может достигать 15, 38 и 68 % соответственно. [10] Смертность пациентов с диабетической ампутацией нижних конечностей может достигать 77 % в течение 5 лет. [10] Факторы риска смерти включают послеоперационные кардиологические осложнения, возраст старше 74 лет и острую почечную недостаточность. [11] Анализ 879 ампутантов показал, что наиболее частыми послеоперационными осложнениями были пневмония (22 %), острое повреждение почек (15 %), тромбоз глубоких вен (15 %), острый респираторный дистресс-синдром (13 %), остеомиелит (3 %). [11] Факторы риска раневых осложнений включают сепсис, компартмент-синдром, почечную болезнь в конечной стадии, постоянное употребление табака, индекс массы тела более 30 кг/м2. Важно также учитывать психологическую травму как осложнение потери конечности.

Фантомная боль

Фантомная боль в конечности (ФБК) — это боль, которая сохраняется после полного заживления тканей и характеризуется дизестезией на уровне отсутствующей конечности. Пациенты описывают эту боль как жгучую, пульсирующую, колющую, острую, а также ощущение, что ампутированная конечность находится в ненормальном положении. Эта боль может присутствовать у 67 % пациентов через шесть месяцев и у 50 % пациентов через пять-семь лет. Существует несколько факторов риска, к которым относятся: наличие боли до ампутации, женский пол, ампутации верхних конечностей и двусторонние ампутации верхних и/или нижних конечностей.

Клиническое значение

Ампутация не только снижает мобильность, но и может значительно ухудшить качество жизни. Было показано, что среднее потребление кислорода у людей с ампутацией ниже колена по сравнению с людьми без ампутации увеличивается на 9 %. Это увеличение еще более заметно у людей с ампутацией выше колена — примерно на 49 %.

Прогресс в экзопротезировании

Технологический прогресс в области материалов стимулирует развитие протезирования. Неправильное прилегание, приводящее к дискомфорту, является наиболее частой причиной отказа от протезов. Однако пациенты также могут очень стесняться внешнего вида своей культи, что может препятствовать ее использованию. Поэтому можно наложить силиконовый чехол или рукав, повторяющий внешний вид контралатеральной конечности (включая татуировки и волосы). [16] Протезист должен быть вовлечен в послеоперационный уход на ранней стадии, чтобы помочь с подбором и оценкой возможного протеза, который будет соответствовать потребностям пациента.

Выводы

Ампутация, несомненно, является крайне сложной операцией с серьезными последствиями. В число специалистов, оказывающих помощь этому контингенту пациентов, должны входить социальные работники, медсестры, фармацевты, физиотерапевты, эрготерапевты, протезисты, психологи и врачи разных специальностей, которые работают в тесной координации для достижения наилучшего результата. Каждый врач отвечает за то, чтобы пациент по-прежнему мог функционировать в обществе. Социальный работник должен убедиться в том, что дом подходит для проживания, и что пациент располагает достаточными ресурсами и службами поддержки. Четкая коммуникация с пациентом и его семьей относительно курса лечения и ожиданий должна быть установлена в предоперационном периоде, чтобы облегчить послеоперационный уход и улучшить отношения между пациентом и врачом. Только благодаря тщательной работе команды, рассчитанной на многие месяцы, пациенты, перенесшие ампутацию нижней конечности, могут достичь оптимальных результатов и сохранить надлежащее качество жизни.

Литература:

1. Dillingham TR, Pezzin LE, Shore AD. Reamputation, mortality, and health care costs among persons with dysvascular lower-limb amputations. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Mar;86(3):480–6. [PubMed]
2. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA. 2002 May 15;287(19):2570–81. [PubMed]
3. Moxey PW, Gogalniceanu P, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Jones KJ, Thompson MM, Holt PJ. Lower extremity amputations--a review of global variability in incidence. Diabet Med. 2011 Oct;28(10):1144–53. [PubMed]
4. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders RW, Jones AL, McAndrew MP, Patterson BM, McCarthy ML, Travison TG, Castillo RC. An analysis of outcomes of reconstruction or amputation after leg-threatening injuries. N Engl J Med. 2002 Dec 12;347(24):1924–31. [PubMed]
5. Isaacson BM, Weeks SR, Pasquina PF, Webster JB, Beck JP, Bloebaum RD. The road to recovery and rehabilitation for injured service members with limb loss: a focus on Iraq and Afghanistan. US Army Med Dep J. 2010 Jul-Sep;:31–6. [PubMed]
6. Chen SL, Kuo IJ, Kabutey NK, Fujitani RM. Physiologic Cryoamputation in Managing Critically Ill Patients with Septic, Advanced Acute Limb Ischemia. Ann Vasc Surg. 2017 Jul;42:50–55. [PubMed]
7. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Kellam JF, Burgess AR, Webb LX, Swiontkowski MF, Sanders R, Jones AL, McAndrew MP, Patterson B, McCarthy ML, Rohde CA., LEAP Study Group. Factors influencing the decision to amputate or reconstruct after high-energy lower extremity trauma. J Trauma. 2002 Apr;52(4):641–9. [PubMed]
8. Poredos P, Rakovec S, Guzic-Salobir B. Determination of amputation level in ischaemic limbs using tcPO2 measurement. Vasa. 2005 May;34(2):108–12. [PubMed]
9. Bunt TJ. Gangrene of the immediate postoperative above-knee amputation stump: role of emergency revascularization in preventing death. J Vasc Surg. 1985 Nov;2(6):874–7. [PubMed]
10. Czerniecki JM, Turner AP, Williams RM, Thompson ML, Landry G, Hakimi K, Speckman R, Norvell DC. The development and validation of the AMPREDICT model for predicting mobility outcome after dysvascular lower extremity amputation. J Vasc Surg. 2017 Jan;65(1):162–171.e3. [PMC free article] [PubMed]
11. Mann RA, Bisset WI. Anaesthesia for lower limb amputation. A comparison of spinal analgesia and general anaesthesia in the elderly. Anaesthesia. 1983 Dec;38(12):1185–91. [PubMed]
12. Chery J, Semaan E, Darji S, Briggs WT, Yarmush J, D'Ayala M. Impact of regional versus general anesthesia on the clinical outcomes of patients undergoing major lower extremity amputation. Ann Vasc Surg. 2014 Jul;28(5):1149–56. [PubMed]
13. Moreira CC, Farber A, Kalish JA, Eslami MH, Didato S, Rybin D, Doros G, Siracuse JJ. The effect of anesthesia type on major lower extremity amputation in functionally impaired elderly patients. J Vasc Surg. 2016 Mar;63(3):696–701. [PubMed]
14. Choksy SA, Lee Chong P, Smith C, Ireland M, Beard J. A randomised controlled trial of the use of a tourniquet to reduce blood loss during transtibial amputation for peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2006 Jun;31(6):646–50. [PubMed]
15. Liu Z, Dumville JC, Norman G, Westby MJ, Blazeby J, McFarlane E, Welton NJ, O'Connor L, Cawthorne J, George RP, Crosbie EJ, Rithalia AD, Cheng HY. Intraoperative interventions for preventing surgical site infection: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 06;2(2):CD012653. [PMC free article] [PubMed]
16. Schnur D, Meier RH. Amputation surgery. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2014 Feb;25(1):35–43. [PubMed]