Вывих тазобедренного сустава после эндопротезирования: анализ факторов вывиха, диагностические критерии, лечение данного осложнения



Эндопротезирование тазобедренного сустава (ТБС) считается одной из самых эффективных хирургических вмешательств в области травматологии и ортопедии, но в некоторых случаях может сопровождаться значимыми осложнениями. Распространенным из них является вывих тотального эндопротеза тазобедренного сустава, который возникает примерно у 2 % пациентов в течение 1 года после операции. Эти осложнения могут быть связаны с рядом причин, включая индивидуальные особенности пациента и технические аспекты проведения операции по имплантации, а также с качественными характеристиками самого протеза. Медицинским специалистам важно обладать знаниями о том, как эффективно предупреждать и при необходимости лечить такие осложнения, чтобы риск травматизма, вызываемого вывихом протеза тазобедренного сустава, был минимизирован.

Ключевые слова: тазобедренный сустав, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, осложнение эндопротезирования, ревизия тазобедренного сустава.

Hip arthroplasty (HА) is one of the most successful surgeries on the musculoskeletal system, but can have serious complications. A common one is total hip replacement dislocation, which occurs in approximately 2 % of patients within 1 year after surgery. This complication is caused by many factors, both on the part of the patient and those related to the technique of performing endoprosthetics and the quality of the implant. Doctors need to know how to prevent and, if necessary, treat this problem so that the amount of trauma caused by hip dislocation after surgery is minimized.

Keywords: hip joint, total hip arthroplasty, complication of arthroplasty, revision of the hip joint.

Цель: провести обзор литературы, охватывающий проблему вывихов в контексте тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Введение

На сегодняшний день тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭТС) является одной из наиболее успешных хирургических процедур в области ортопедической и травматологической хирургии [1]. Операция показана при достижении пациентом терминальной стадии остеоартроза тазобедренного сустава, когда все консервативные методы лечения исчерпаны. Цель операции — это не только облегчение болевого синдрома, но и оптимизация функционального состояния сустава, что позитивно отражается на общем качестве жизни пациента. Кроме того, эндопротезирование тазобедренного сустава способствует значительному улучшению мобильности артикуляции, способствуя восстановлению способности пациента к выполнению повседневной активности как в промежуточном, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Несмотря на явные преимущества ТЭТС, частота осложнений после первичного эндопротезирования колеблется от 2 % до 10 % [2]. Среди них асептическое расшатывание (36,5 %), инфекционные осложнения (15,3 %), дислокация ТБС (17,7 %).

Причина вывиха тазобедренного сустава

Вывих ТБС определяется как полная потеря суставного контакта между двумя компонентами искусственного сустава.

В настоящее время примерно от 8 до 12 % ежегодно выполняемых операций на бедре являются ревизионными процедурами, из них от 11 % до 24 % выполняются для лечения вывиха ТБС [3]. Беренд и др. [4] сообщают, что после ревизии и операций по замене имплантата частота вывихов достигает 28 %.

Причиной вывиха ТБС могут быть:

— неправильное расположение или ослабление ножки или вертлужного компонента (нет достаточно устойчивого контакта между артикулирующими элементами);

— контакт между шейкой протеза и суставным компонентом в зависимости от положения сустава (первичное столкновение, головка бедренной кости выдвигается из чашки);

— контакт между костной частью бедренной костью и костями таза (вторичное поражение, головка бедренной кости выдвигается из чашки);

— повышенная слабость сустава из-за мышечной недостаточности или отсутствия напряжения мягких тканей (возможность аномально повышенной трансляционной подвижности бедренной кости).

Поздние вывихи, после 6 месяцев спустя операции, часто развиваются из-за разрушения материала.

Факторы связанные с пациентом

Наибольшую роль в развитии вывиха ТБС является слабость мышечно-связочного аппарата. Именно поэтому повышенный риск вывиха больше у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями, такими как церебральный паралич, мышечная дистрофия и деменция, а также у пациентов с болезнью Паркинсона [5]. В эту группу также входят пациенты после 80 лет в связи с распространенной у них саркопенией и высокой частотой падений.

Способствовать вывиху ТБС могут глубокое сгибание или внутренняя ротация согнутого ТБС, анатомические изменения бедра, часто возникающие наряду с врожденной дисплазией тазобедренного сустава или метаболическими нарушениями костей, быстропрогрессирующими и воспалительными артропатиями, а также некрозом головки бедренной кости [6]. До 50 % вывихов наблюдаются после предшествующих переломов шейки бедренной кости [7]. Из-за значительной травмы мягких тканей, обширных рубцов, гетеротопической оссификации и потери вертлужной или бедренной кости частота вывихов после ревизионного ТЭТС достигает 28 %.

Факторы, связанные с процедурой

Факторы риска вывиха ТБС, связанные с процедурой, включают:

— хирургический доступ;

— позиционирование вертлужного и бедренного компонента;

— напряжение мягких тканей;

— опыт хирурга.

Многочисленные исследования показали, что задний доступ к бедру (3,23 %), включающий отслойку наружных ротаторов и задней капсулы сустава, связан с более высоким риском вывиха по сравнению с латеральным (0,55 %), передне-латеральным (2,18 %) или передним подходами [8]. Тем не менее, частота вывихов при заднем доступе может быть значительно снижена до 0,7 % за счет анатомического восстановления задней капсулы и наружных ротаторов в сочетании с увеличением антеверсии чашечного компонента [9]. Напротив, латеральный трансягодичный доступ к ТБС связан с повышенным риском функционального ослабления отводящих мышц в результате частичного отслоения средней ягодичной мышцы или перелома большого вертела. Предполагается, что этот механизм объясняет примерно 36 % дислокаций ТБС [10].

Несмотря на то, что расположение чашек как вертлужной, так и бедренной определяется индивидуальными анатомическими требованиями, наиболее устойчивым к вывиху является положение чашки с наклоном 40±10° и антеверсией от 10 до 20° [11].

Факторы, связанные с имплантатом

Для первичного и ревизионного эндопротезирования доступен широкий спектр вертлужных и бедренных компонентов, а также скользящих пар. Со стиранием пар скольжения в основном связаны поздние вывихи. Кроме того, конструкция имплантата может способствовать нестабильности, особенно когда надполушарный компонент вертлужной впадины и вкладыши или удлиненная головка протеза, предназначенных для повышения стабильности протеза, вызывает первичное соударение, т. е. ранний контакт бедренного компонента с вертлужной впадиной. Головки бедренной кости большого размера (например, 36 мм) обеспечивают более широкий диапазон движений по сравнению с головками меньшего диаметра (например, 28 мм) до того, как шейка протеза коснется края вертлужного компонента и обеспечивают лучшую защиту от вывиха [12].

Однако головки большого диаметра имеют свои недостатки: толщина вкладки должна уменьшаться с увеличением диаметра головки; повышенное стирание в районе соединения головка-шея; стабилизирующий эффект теряется при недостаточности отводящих сил; увеличенный диапазон движений способствует вторичному соударению, приводящему к контакту между проксимальным отделом бедренной кости и тазовой костью [13]. Поэтому головки бедренных костей диаметром более 36 мм обычно не используются.

Диагностика

При физикальном осмотре пораженная нога укорочена и имеет мальротацию. При сборе и документировании анамнеза пациента следует расспросить о наличии адекватной травмы или последовательности движений, приведших к вывиху. Кроме того, следует выяснить, это первый или рецидивирующий вывих и как давно было выполнено первичное эндопротезирование. В идеале у пациента есть так называемый паспорт протеза, в котором идентифицируются компоненты протеза. В этом случае ее копию следует приобщить к медицинской карте пациента.

Показана рентгенография в переднезадней проекцию таза и, если возможно, во второй проекции, чтобы исключить расшатывание имплантата или перипротезный перелом. Помимо рентгенографии, необходимо выполнить лабораторные исследования для исключения воспалительного процесса протезного сустава. Рекомендована аспирация сустава и подсчет клеток, особенно при позднем вывихе, из-за более высокого риска сочетания вывиха с септическим расшатыванием.

В сложных случаях может проводиться КТ-диагностика. Головка бедренной кости с дистракцией более 1 см свидетельствует о тазово-вертельной недостаточности [14].

Лечение

Вывих ТБС всегда требует медицинского вмешательства, поскольку самостоятельное вправление или вправление непрофессионалом без анестезии невозможно. При сопутствующем сдавлении сосудов и нервов необходимо немедленное вправление в условиях операционной.

Если после репозиции достигается стабильность движений, можно начать консервативное лечение с помощью эрготерапии и физиотерапии, первоначально в стационаре. Используются ортезы, в первую очередь ограничивающие сгибание и приведение.

Пациентам, у которых по результатам рентгенографии отмечается нестабильность, следует провести ревизионную операцию. Для повышения тонуса мягких тканей увеличивается расстояния между ножкой бедренной кости и центром ротации тазобедренного сустава. Также накладывается капсульный шов, выполняется фасциальная подтяжка, используются соединительные трубки (методы могут комбинироваться). Соотношение головы и шейки всегда должно быть оптимизировано.

В случае неправильного расположения компонентов необходимо произвести замену компонентов. У пациентов с мышечными или координационными нарушениями могут использоваться триполярные головные системы, которые позволяют перемещать подвижную полиэтиленовую чашку как в костной лунке, так и вдоль головки протеза. Такая конструкция позволяет повторно центрировать сустав со смещением вкладки в вертлужном компоненте при контакте шейки протеза с полиэтиленовой вкладкой [15]. Однако у триполярных чашечных систем есть недостаток — ограниченная модульность и невозможность наращивать винтами для фиксации чашки [16].

Выводы:

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может быть чрезвычайно травмирующим для пациентов. Пациенты могут усомниться в компетенции врача и качестве выполненного лечения. Однако не стоит забывать, ведущими факторами риска являются слабость мышечного аппарата и нарушение реабилитационного периода (выполнение глубокого сгибания или внутренней ротации согнутого ТБС). Определенные факторы связаны с методом проведения операции и самим имплантом. Для снижения риска развития вывихи ТБС стоит тщательно отнестись к профилактике: выявлять факторы риска, оговаривать с пациентом дальнейший план реабилитации и уровень физической активности.

Литература:

1. Learmonth ID, Young C, Rorabeck C. The operation of the century: total hip replacement. Lancet. 2007;370:1508–1519.
2. Wetters NG, Murray TG, Moric M, Sporer SM, Paprosky WG, Della Valle CJ. Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2013;471:410–416.
3. Garellick G, Kärrholm J, Rogmark C, Rolfson O, Herberts P. Swedish Hip Arthroplasty Register. Annual Report. 2011 www.shpr.se/en/Publications/DocumentsReports.aspx (last accessed 2 May 2014.
4. Berend KR, Sporer SM, Sierra RJ, Glassman AH, Morris MJ. Achieving stability and lower-limb length in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg. 2010;92:2737–2752.
5. Meek RM, Allan DB, McPhillips G, Kerr L, Howie CR. Epidemiology of dislocation after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:9–18.; Patel PD, Potts A, Froimson MI. The dislocating hip arthroplasty: prevention and treatment. J Arthroplasty. 2007;22S1:86–90.
6. Zwartelé RE, Brand R, Doets HC. Increased risk of dislocation after primary total hip arthroplasty in inflammatory arthritis: a prospective observational study of 410 hips. Acta Orthop Scand. 2004;75:684–690.
7. Meek RM, Allan DB, McPhillips G, Kerr L, Howie CR. Epidemiology of dislocation after total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2006;447:9–18.
8. Masonis JL, Bourne RB. Surgical approach, abductor function, and total hip arthroplasty dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:46–53.
9. Goldstein WM, Gleason TF, Kopplin M, Branson JJ. Prevalence of dislocation after total hip arthroplasty through a posterolateral approach with partial capsulotomy and capsulorrhaphy. J Bone Joint Surg. 2001;83(S2):2–7.
10. Perka C, Haschke F, Tohtz S. Luxationen nach Hüftendoprothetik. Z Orthop Unfall. 2012;150:e89–e105.
11. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Dislocations after total hip-replacement arthroplasties. J Bone Joint Surg. 1978;60:217–220.
12. Crowninshield RD, Maloney WJ, Wentz DH, Humphrey SM, Blanchard CR. Biomechanics of large femoral heads: what they do and don’t do. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:102–107.
13. Kung PL, Ries MD. Effect of femoral head size and abductors on dislocation after revision THA. Clin Orthop Relat Res. 2007;465:170–174.
14. Perka C, Haschke F, Tohtz S. Luxationen nach Hüftendoprothetik. Z Orthop Unfall. 2012;150:e89–e105.
15. Callaghan JJ, O’Rourke MR, Goetz DD, Lewallen DG, Johnston RC, Capello WN. Use of a constrained tripolar acetabular liner to treat intraoperative instability and postoperative dislocation after total hip arthroplasty: a review of our experience. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:117–123.
16. Lyons MC, MacDonald SJ. Dual poly liner mobility optimizes wear and stability in THA: opposes. Orthopedics. 2011;34:e449–e51.