Политравма — это обобщающее понятие, используемое для описания ситуации, когда у пациента одновременно присутствует несколько травматических повреждений. Эти повреждения могут затрагивать одну или несколько систем организма, включая кости скелета, внутренние органы и другие ткани. Политравма часто ассоциируется с высокоэнергетическими травмами, такими как аварии на дорогах, несчастные случаи на производстве или падения с большой высоты. Лечение политравмы направлено на комплексное воздействие на первичный очаг повреждения и восстановление функциональной активности вовлеченных органов и систем. Это включает в себя как хирургические, так и консервативные мероприятия, которые комбинируются друг с другом для достижения поставленных задач.
Цель: провести анализ методов лечения политравмы.
Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, E-library, материалы учебных изданий по травматологии.
Ключевые слова: политравма, травма, интенсивная терапия, шок, ацидоз, реабилитация.
Polytrauma is a complicated term used to describe a situation where a patient has multiple traumatic injuries at the same time. These injuries may affect one or more body systems, including skeletal bones, internal organs, and other tissues. Polytrauma is often associated with high-energy injuries such as traffic accidents, work accidents, or falls from great heights. Treatment of polytrauma is aimed at a comprehensive impact on the primary source of damage and restoration of the functional activity of the involved organs and systems. This includes both surgical and conservative measures, which are combined with each other to achieve the desired goals.
Purpose: analyze treatment methods for polytrauma.
Materials and methods: open databases (PubMed, E-library, etc.), educational traumatology textbooks.
Keywords: polytrauma, trauma, intensive care, shock, acidosis, rehabilitation.
Введение
Политравма — синдром множественных повреждений с последующими системными реакциями, которые могут вызвать дисфункцию первично неповрежденных органов и систем. В лечении политравмы, как правило, участвуют специалисты разных профилей и пациенту требуется незамедлительная интенсивная терапия [1].
Политравмой называется тяжесть повреждений более 16 баллов по шкале ISS (Injury Severity Score). На догоспитальном этапе пострадавшие с оценкой >9 баллов должны быть направлены в специализированный многопрофильный центр, имеющий компьютерный томограф (КТ). КТ всего тела должно быть выполнено в течение 60 минут после получения травмы всем пациентам старше 16 лет. Данное исследование помогает снизить смертность, определяя до 76 % скрытых повреждений [2].
Квалифицированная помощь
По данным Н. В. Разумного (2009) через ОРИТ проходит до 83 % пострадавших с политравмой [1]. Концепция реанимационного контроля повреждений (damage control resuscitation) в ближайшем периоде после травмы нацелена на восстановление адекватной перфузии тканей, коррекцию нарушений газообмена, предупреждение развития и лечение острой коагулопатии, профилактику инфекционных осложнений.
Противошоковые мероприятия включает в себя мероприятия, направленные на восполнение ОЦК, на ликвидацию нарушений микроциркуляции и нормализацию гемодинамики, протекцию тканей от гипоксии и ацидоза.
Меры, направленные для лечения массивной кровопотери — остановка кровотечения, при необходимости — восполнение ОЦК (в настоящее время большее предпочтение отдаётся переливанию компонентов крови, чем использованию кристаллоидных растворов).
Для лечения лактатацидоза, вызванного тканевой гипоксией, необходимо определить первоначальную причину, вызвавшую гипоперфузию, и воздействовать непосредственно на этот фактор. Необходимо определить степень дыхательной недостаточно пациента и провести адекватную кислородную поддержку. Применение раствора бикарбоната натрия возможно только при значениях рН менее 7,0, не более 100 мл 4 % раствора, медленно, однократно, с последующим увеличением минутной вентиляции легких для выведения избытка углекислого газа, образующегося при введении бикарбоната [3].
Специализированная помощь
Травматические повреждения мозга могут лечиться как консервативно, так и оперативно. Консервативно лечить травму мозга можно при пластинчатой оболочечной внутричерепной гематоме на небольшом протяжении без сдавления головного мозга, очаге ушиба без перифокального отека головного мозга. В большинстве случаев травматизации мозга не удаётся добиться должного результата консервативными методами, поэтому оперативное лечение выходит на первый план.Показания для оперативного вмешательства — очаг ушиба с перифокальным отеком головного мозга, очаг размозжения головного мозга, множественные очаги ушиба с диффузным отеком головного мозга, внутричерепная компрессия головного мозга оболочечными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками. При такой травматизации показано наложение фрезевого отверстия, эндокраниоскопия, внутренняя декомпрессия. Также могут выполняться такие операции, как декомпрессивная трепанация черепа, внутренняя декомпрессия головного мозга. Эти операции показаны при множественных очагах ушиба с диффузным отеком головного мозга, внутричерепной компрессии головного мозга оболочечными гематомами, гидромами, вдавленными костными отломками, диффузном отеке головного мозга [4].
Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей также требует внимания. Оперативные методы лечения — металлоостеосинтез (погружной, внеочаговый и комбинированный). Также врачи могут прибегнуть к такой процедуре как фасциотомия над размозжёнными участками [5]. Для профилактики гнойных осложнений превентивно проводят антибиотикотерапию.
В структуре политравмы торакальная травма занимает 25–60 %. Одно из наиболее тяжёлых травм является флотирующий перелом рёбер, который может сопровождаться дыхательной недостаточностью. Лечение направлено на восстановление каркаса грудной клетки. Операции — используемые при флотирующем переломе рёбер — внутренняя пневматическая стабилизация, скелетное вытяжение, аппараты наружной фиксации и внутренний остеосинтез [6]. Обязательно выполняется лечение, направленное на минимизацию осложнений (например, антибиотикотерапия).
Внутрибрюшные повреждения могут привести к кровотечению, которое усугубляет коагулопатию и системную воспалительную реакцию в ответ на травму. Травма живота также может вызвать “шинирование” диафрагмы, что приводит к гиповентиляции и ателектазу. Пациенты, перенесшие сочетанную травму живота и перелом длинных костей, имеют более высокий показатель развития ОРДС и смерти.
Переломы тазового кольца бывают стабильными, с повреждением только костно-связочных структур, или нестабильными, требующими остановки кровотечения и контроля гемодинамики. Нестабильные повреждения тазового кольца возникают в результате высокоэнергетической травмы. Артериальное кровотечение из подвздошных сосудов и их ветвей, а также из венозных сплетений, лежащих кпереди от крестцово-подвздошных сочленений, вносит наибольший вклад в гемодинамическую нестабильность и геморрагический шок. Сломанные концы губчатой кости таза также способствуют кровотечению.
Целью лечения является установление гемодинамического контроля, реанимации и стабилизации. Наложение тазового бандажа может быть весьма эффективным для уменьшения внутритазового объема и адекватной тампонады кровотечения. Аппараты внешней фиксации можно использовать для временного или окончательного лечения при обширных повреждениях мягких тканей и висцеральных повреждениях мочевого пузыря или кишечника. Переливание цельной крови входит в протоколы лечения массивного кровотечения и является жизненно важной частью реанимации.
Травма позвоночника — наиболее опасная группа травматизаций, которая чаще всего приводит к инвалидизации пациентов. Нестабильные травмы позвоночника, особенно с подтвержденным неврологическим статусом, требуют незамедлительного хирургического лечения (в первые 24 часа). Однако в порядке приоритета оказания медицинской помощи травма позвоночника стоит лишь на третьем месте после наружного и внутреннего кровотечения, тяжёлой ЧМТ и фиксации переломов костей таза и конечностей. В случае вовлечения спинного мозга, с нарушением проводимости, эта травма выходит на второе место (967). Показаниями к хирургическому лечению являются вывих в атлантоокципитальном суставе, атланто-аксимальная дислокация, нестабильный перелом Джеферсона, нестабильные переломы зуба С2 позвонка (особенно 2-го типа), перелом Хангмана, переломы/вывихи С3-С7 (тип А3, В и С по классификации АО) и нестабильные переломы с Т1 по L5 (тип А3, В и С по классификации АО). В контексте срочности операции, абсолютным показанием к хирургическому вмешательству является открытый перелом позвоночника с повреждением спинного мозга. Выделяют три основных виды повреждения позвоночника: 1) сложные переломы позвоночника с повреждением и нарушением проводимости спинного мозга, 2) нестабильные переломы позвоночника, 3) стабильные переломы позвоночника. Цель первичной стабилизирующей операции на позвоночнике с подтвержденным неврологическим дефицитом заключается, в первую очередь, в ранней декомпрессии спинного мозга, что способствует минимизации риска вторичного повреждения спинного мозга, и во-вторых, в достижении стабилизации отдела позвоночника для неосложненного и более простого ухода за пациентом в послеоперационном периоде в ОРИТ.
Реабилитация
Реабилитация пациентов с политравмой состоит из двух основных методов — физические методы реабилитации и психотерапия.
Физические упражнения — одно из основных средств реабилитационного воздействия. Основными задачами физических упражнений являются: борьба с застойными явлениями в коже, в мышцах, лёгких; предупреждение трофических изменений кожи; снижение стрессового действия общей адинамии; восстановление устойчивой гемодинамики. Это достигается комплексным применением таких методов кинезотерапии, как дыхательная гимнастика, идеомоторные и аутогенные упражнения, облегченные активные физические упражнения, активные упражнения с преодолением дозированного сопротивления, изометрические упражнения, а также лечения положением, эрготерапией.
Психологическая реабилитация является эффективным методом коррекции неадекватных установок пациентов, повышения их мотивации к выполнению врачебных рекомендаций и изменению образа жизни. Психотерапию и лечебную физкультуру объединяет общность саногенетических механизмов, что определяет основу взаимодействия этих методов реабилитации [7].
Заключение
Лечение политравмы требует комплексного и многопрофильного подхода, включающего координацию между различными медицинскими специалистами и использование современных методик диагностики и терапии. Своевременное оказание первой помощи, стабилизация состояния пациента и проведение оперативных вмешательств играют ключевую роль в снижении смертности и улучшении прогнозов для пострадавших. Важно также учитывать долгосрочную реабилитацию, направленную на восстановление функций и качества жизни пациента. Будущее лечение политравмы связано с развитием новых технологий и улучшением систем оказания медицинской помощи, что позволит ещё более эффективно справляться с этой сложной медицинской проблемой.
Литература:
- Люлин С. В., Мещерягина И. А., Самусенко Д. В., Стефанович С. С. Тактика лечения травматической болезни у пациентов с политравмой на реанимационном этапе // Гений ортопедии. 2015. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/taktika-lecheniya-travmaticheskoy-bolezni-u-patsientov-s-politravmoy-na-reanimatsionnom-etape
- Berwin JT, Pearce O, Harries L, Kelly M. Managing polytrauma patients. Injury. 2020 Oct;51(10):2091–2096. doi: 10.1016/j.injury.2020.07.051. Epub 2020 Jul 25. PMID: 32758368.
- Suetrong B, Walley KR. Lactic Acidosis in Sepsis: It's Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management. Chest. 2016 Jan;149(1):252–61. doi: 10.1378/chest.15–1703. Epub 2016 Jan 6. PMID: 26378980.
- Агаджанян В. В., Новокшонов А. В., Пронских А. А., Федоров М. Ю., Николаев А. С., Елистратов О. Б., Ванеев А. В. Алгоритм диагностической и лечебной программы в лечении травматических повреждений головного мозга при политравме // Acta Biomedica Scientifica. 2005. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/algoritm-diagnosticheskoy-i-lechebnoy-programmy-v-lechenii-travmaticheskih-povrezhdeniy-golovnogo-mozga-pri-politravme
- Юлдашев Р. С., Каяев А. Х. Опыт лечения открытых переломов трубчатых костей // Вестник экстренной медицины. 2013. № 3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/opyt-lecheniya-otkrytyh-perelomov-trubchatyh-kostey
- Меньшиков А. А., Цеймах Е. А., Бондаренко А. В. Остеосинтез флотирующих переломов ребер при политравме // Политравма. 2022. № 1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/osteosintez-flotiruyuschih-perelomov-reber-pri-politravme
- Национальные клинические рекомендации «Сочетанная и множественная травма, сопровождающаяся шоком (Политравма)» // Министерство здравоохранения Российской Федерации
