Анализ методов лечения при повреждениях мениска коленного сустава

Мениски играют ключевую роль в поддержании стабильности и функциональности коленного сустава, и их повреждения могут привести к боли, ограниченной подвижности и другим осложнениям.

На данный момент существует множество направлений в терапии данной патологии, как консервативные, так и оперативные. Среди консервативных методов применяют физиотерапию, фармакотерапию, упражнения для укрепления мышц вокруг колена. Хирургическое лечение предполагает открытые операции, артроскопию с пластикой или удалением мениска.

В целом, понимание рисков осложнений и неудач при применении тех или иных методов лечения при поврежденных менисков коленного сустава поможет разработать индивидуальный подход к пациенту, улучшить его подвижность и качество жизни.

Цель: провести анализ методов лечения мениска коленного сустава.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus, Embase, Cochrane Library.

Ключевые слова: мениск, мениск колена, травматический разрыв, сохранение мениска, артроскопия.

The menisci play a key role in maintaining the stability and functionality of the knee joint, and damage to them can lead to pain, limited mobility, and other complications.

At the moment, there are many directions in the treatment of this pathology, both conservative and surgical. Conservative methods include physical therapy, pharmacotherapy, and exercises to strengthen the muscles around the knee. Surgical treatment involves open surgery, arthroscopy with plastic surgery or removal of the meniscus.

In general, understanding the risks of complications and failures when using certain treatment methods for damaged menisci of the knee joint will help develop an individual approach to the patient, improve his mobility and quality of life.

Purpose: to analyze methods of treating knee meniscus.

Keywords: meniscus, knee meniscus, traumatic rupture, meniscus preservation, arthroscopy.

Введение

Мениски и их прикрепления к кости (энтезы) представляют собой функциональную единицу. Благодаря своим прочным энтезам мениски способны распределять нагрузки и, следовательно, уменьшать нагрузку на большеберцовую кость, что защищает хрящ и предотвращает остеоартроз. Тело мениска состоит в основном из воды, коллагена I типа с преимущественно кольцевым расположением и небольшого количества клеток. Содержание коллагена, протеогликанов и непротеогликановых белков может существенно отличаться от человека к человеку. По периферии мениски сращены с суставной капсулой, кровоснабжаются и иннервируются от нее. Внутренняя часть расположена в глубине сустава, не имеет отдельного кровоснабжения, а ее трофика осуществляется благодаря циркуляции внутрисуставной жидкости.

Европейская консенсусная группа ESSKA по мениску определила травматическое повреждение мениска как «разрыв мениска», который связан с достаточной сильной травмой колена и внезапным появлением боли в колене, тогда как «поражение мениска» представляет собой дегенеративный разрыв мениска, характеризующийся медленным прогрессированием дегенерация тканей без острой травмы в анамнезе [1].

Основными типами разрывов мениска являются вертикальные разрывы (продольный и радиальный), а также заднелатеральные разрывы корня. Хотя существуют споры относительно того, следует ли включать отрыв капсулы от заднего рога мениска в категорию травматических разрывов мениска, так как они возникают между задним рогом медиального мениска и плато большеберцовой кости. Эти разрывы мениска часто не затрагивают реальную ткань мениска и поэтому не считаются истинными разрывами мениска. Напротив, горизонтальные поражения не считаются травматическими разрывами мениска из-за их более вероятной дегенеративной природы, даже если они возникают у более молодых пациентов [2]. Эти поражения вызваны длительными, повторяющимися микротравмами и дегенерацией тканей в сочетании с остеоартритом или без него. Эти две патологии, травматическую и дегенеративную, необходимо различать из-за фундаментальных различий в тактике лечения.

В общей популяции примерно у 6 % остро травмированных коленей наблюдался разрыв мениска [3]. Медиальный мениск поражается в 75 % случаев. Число острых повреждений мениска на 1000 жителей в год колеблется от 0,5 до 0,7 [4]. Примерно у 15 % спортсменов с острой травмой колена и гемартрозом наблюдаются изолированные разрывы мениска с более высоким соотношением медиальных (76 %) и латеральных (24 %) разрывов мениска [5].

Для диагностики повреждения мениска используются тест Мак-Мюррея на болезненность суставов, обладающий большой чувствительностью и специфичностью [6], тесты Ege и Thessaly [7, 8]. МРТ обладает высокой диагностической точностью при разрыве менисков, однако его польза перед проведением артроскопии значительно снижается.

Лечение

Основными вариантами хирургического лечения являются артроскопическая частичная менискэктомия или пластика мениска.

Известно, что менискэктомия сопряжена с долгосрочным риском развития остеоартрита, в то время как восстановление мениска имеет более сложное течение послеоперационного периода с более высокой частотой хирургической ревизии и осложнений [9]. Также пластика мениска уменьшает вероятность развития остеоартрита, связана с более высоким уровнем активности и более высокой удовлетворенности пациентов в долгосрочной перспективе [10].

— периферическое расположение в васкуляризированной зоне, геморрагическая пунктирная поверхность — хороший знак;

— распространение переднезаднего поражения, оцениваемое по нестабильности мениска, обнаруженной и измеренной при маневре с крючком;

— ткань мениска макроскопически ремоделирована или нет; частичный радиальный разрыв, связанный с периферическим разрывом, встречается часто и сам по себе не является противопоказанием к восстановлению.

Также на выбор тактики лечения влияет период восстановления после операции. После частичной, субтотальной или даже тотальной менискэктомии пациенты обычно возвращаются к нормальной повседневной деятельности в течение 2–4 недель. Напротив, пациентам после восстановления мениска требуется значительно больший период реабилитации. Однако восстановление мениска имеет больший потенциал для того, чтобы помочь пациентам вернуться к прежнему уровню активности. Другим часто упоминаемым недостатком пластики мениска является более высокий риск неудачи, однако частота клинического успеха пластики мениска существенно перевешивает неудачи — на 85 % [12].

На вероятность успешного проведения операции влияет локализация разрыва. Периферические повреждения менисков, расположенные ближе к суставной капсуле лучше срастаются, а разрыв внутренней части не срастается совсем. Чем ближе к внутреннему краю мениска располагается разрыв, тем меньше сосудов проходит вблизи него и тем ниже вероятность его заживления. Устранение разрывов в зонах Купера 1 и 2 приводит к отличным и хорошим клиническим среднесрочным результатам (от 64 до 91 %) [13]. Однако разрывы, расположенные в зоне 1, имеют статистически значимо более высокую скорость заживления (от 87 до 91 %), чем разрывы, расположенные в зоне 2 (от 59 до 79 %) [14].

Кроме этого периферические продольные разрывы заживаю с сохранением функции распределения нагрузки мениска, тогда как более центральные и сложные разрывы, даже если и заживут, то вероятно, не сохраняют функцию распределения нагрузки [15].

Повреждение мениска может быть как изолированным, так и сочетаться с повреждением связок. Вероятность развития остеоартроза после изолированного повреждения мениска или сочетанных повреждений передней крестообразной связки и мениска составляет примерно 6,3 % и 6,4 % соответственно [16].

Оценив степень риска неудач при проведении пластики мениска врач выбирает тактику индивидуально, однако выбором первой линии стоит отдать пластике мениска.

Выводы

Травмы мениска на протяжении многих лет представляли собой сложную проблему, особенно если учесть, что исторически мениск считался структурой, не играющей важной роли в работе коленного сустава. Это привело на ранних этапах терапии к удалению всей структуры с помощью процедуры, известной как менискэктомия. Однако с учетом нынешнего понимания функции и роли мениска было установлено, что менискэктомия значительно ускоряет деградацию сустава и больше не является предпочтительным вариантом лечения разрывов мениска. Современные методы лечения в настоящее время направлены на регенерацию, восстановление или замену поврежденного мениска для восстановления его естественной функции. Используются коллагеновые менисковые имплантаты, каркасы из полиуретанового полимера, менисковый аллотрансплантат. Несмотря на высокий процент непригодности менисков к восстановлению пластика мениска является предпочтительной, чем удаление.

1. Beaufils P, Becker R, Kopf S, Englund M, Verdonk R, Ollivier M, Seil R. Surgical management of degenerative meniscus lesions: the 2016 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Feb;25(2):335–346. doi: 10.1007/s00167–016–4407–4. Epub 2017 Feb 16. PMID: 28210788; PMCID: PMC5331096.
2. Yim JH, Seon JK, Song EK, Choi JI, Kim MC, Lee KB, Seo HY. A Comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus. Am J Sports Med. 2013;41:1565–1570.
3. Maffulli N, Binfield PM, King JB, Good CJ. Acute haemarthrosis of the knee in athletes. A prospective study of 106 cases. J Bone Joint Surg Br. 1993 Nov;75(6):945–9. doi: 10.1302/0301–620X.75B6.8245089. PMID: 8245089.
4. Nielsen AB, Yde J. Epidemiology of acute knee injuries: a prospective hospital investigation. J Trauma. 1991 Dec;31(12):1644–8. doi: 10.1097/00005373–199112000–00014. PMID: 1749037.
5. DeHaven KE. Diagnosis of acute knee injuries with hemarthrosis. Am J Sports Med. 1980 Jan-Feb;8(1):9–14. doi: 10.1177/036354658000800102. PMID: 6892543.
6. Gobbo Rda R, Rangel Vde O, Karam FC, Pires LA. Physical examination for diagnosing meniscal injuries: correlation with surgical findings. Rev Bras Ortop. 2011;46:726–729.
7. Goossens P, Keijsers E, van Geenen RJ, Zijta A, van den Broek M, Verhagen AP, Scholten-Peeters GG. Validity of the Thessaly test in evaluating meniscal tears compared with arthroscopy: a diagnostic accuracy study. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45:18–24.
8. Akseki D, Ozcan O, Boya H, Pinar H. A new weight-bearing meniscal test and a comparison with McMurray's test and joint line tenderness. Arthroscopy. 2004;20:951–958.
9. K. Anderson, R. G. Marx Chondral injury following meniscal repair with a biodegradable implant Arthroscopy, 16 (2000), pp. 749–753.
10. Lutz C, Dalmay F, Ehkirch FP, Cucurulo T, Laporte C, Le Henaff G, Potel JF, Pujol N, Rochcongar G, Salledechou E, Seil R, Gunepin FX, Sonnery-Cottet B; French Arthroscopy Society. Meniscectomy versus meniscal repair: 10 years radiological and clinical results in vertical lesions in stable knee. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 Dec;101(8 Suppl):S327–31. doi: 10.1016/j.otsr.2015.09.008. Epub 2015 Oct 3. PMID: 26439421.
11. Espejo-Reina A, Aguilera J, Espejo-Reina MJ, Espejo-Reina MP, Espejo-Baena A. One-third of meniscal tears are repairable: an epidemiological study evaluating meniscal tear patterns in stable and unstable knees. Arthroscopy. 2019;35:857–863.
12. Kopf S, Stärke C, Becker R. Klinische Ergebnisse nach Meniskusnaht. Arthroskopie. 2011;24:30–35.
13. Stone RG, Frewin PR, Gonzales S. Long-term assessment of arthroscopic meniscus repair: a two- to six-year follow-up study. Arthroscopy. 1990;6:73–78.
14. Ahn JH, Lee YS, Yoo JC, Chang MJ, Koh KH, Kim MH. Clinical and second-look arthroscopic evaluation of repaired medial meniscus in anterior cruciate ligament-reconstructed knees. Am J Sports Med. 2010;38:472–477.
15. Messner K, Gao J. The menisci of the knee joint. Anatomical and functional characteristics, and a rationale for clinical treatment. J Anat. 1998 Aug;193 (Pt 2)(Pt 2):161–78. doi: 10.1046/j.1469–7580.1998.19320161.x. PMID: 9827632; PMCID: PMC1467836.
16. Poulsen E, Goncalves GH, Bricca A, Roos EM, Thorlund JB, Juhl CB. Knee osteoarthritis risk is increased 4–6 fold after knee injury — a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2019 Dec;53(23):1454–1463. doi: 10.1136/bjsports-2018–100022. Epub 2019 May 9. PMID: 31072840.