Плоскостопие у детей, возможные осложнения и методы лечения заболевания



Детское плоскостопие является очень распространенной проблемой для родителей и одной из наиболее частых жалоб в педиатрической практике. Существуют разные подходы к ведению и лечению детей с плоскостопием: одни утверждают, что бессимптомная форма не требует лечения, другие — что профилактические лечение и изменение образа жизни стоит начинать пораньше. Некоторые авторы говорят, что хирургическое вмешательство хоть и редко, но стоит рассматривать, ведь существует очень мало доказательств эффективности нехирургического лечения. Хотя форма и размер стопы ребенка меняются в течение первых нескольких лет жизни, существует заметная разница между нормальным развитием и патологией в любом возрасте. Поэтому специалисты по стопе и голеностопному суставу рекомендуют пройти обследование для исключения сопутствующей патологии и коррекции лечения, особенно при сохранении плоскостопия у детей после 8–10 лет. Ведь в противном случае смещение стопы постепенно приведет к другим патологиям стопы, голеностопного сустава и проксимальных структур, а также к развитию других осложнений, о которых будет говориться в статье.

Цель: провести анализ причин и механизма развития осложнений у детей с плоскостопием, а также определиться с тактикой лечения и наблюдения детей с данной патологией.

Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, Scopus.

Ключевые слова: плоскостопие, медиальный своды стопы, вальгусная деформация пятки, гибкое плоскостопие.

Children's flat feet are a very common problem for parents and one of the most common complaints in pediatric practice. There are different approaches to the management and treatment of children with flat feet: some argue that the asymptomatic form does not require treatment, others that preventive treatment and lifestyle changes should be started earlier. Some authors say that surgery, although rare, is worth considering because there is very little evidence that non-surgical treatments are effective. Although the shape and size of a child's feet change during the first few years of life, there is a marked difference between normal development and pathology at any age. Therefore, foot and ankle specialists recommend undergoing an examination to exclude concomitant pathology and correct treatment if flat feet persist in children after 8–10 years. Otherwise, foot displacement will gradually lead to other pathologies of the foot, ankle joint and proximal structures, as well as to the development of other complications, which will be discussed in the article.

Purpose: to analyze the causes and mechanism of development of complications in children with flat feet, as well as to determine the tactics of treatment and observation of children with this pathology.

Materials and methods: open sources from PubMed, Scopus databases.

Keywords: flat feet, medial arches, heel valgus, flexible flat feet.

Введение

Плоскостопие — распространенная проблема среди детей младшего школьного возраста, и ее решением должны заниматься ортопеды и педиатры. По оценкам, примерно от 20 % до 37 % населения мира страдает плоскостопием [1]. Из всех посещений клиник во всем мире, связанных с проблемами стопы, около 90 % связаны с плоскостопием [2].

Анатомия и физиология стопы

Стопа выступает основой прямоходящего человеческого тела — ее внутреннее строение и положение могут прямо или косвенно влиять на все суставы нижней конечности, таза и позвоночника. В каждой стопе имеется 26 костей, 33 сустава и более 100 связок, мышц и сухожилий, которые работают сообща, передавая силу между нижней конечностью и землей, обеспечивая стабильное передвижение и положение [3]. Поддержание веса тела в вертикальном положении предполагает как уравновешивание гравитационной нагрузки, так и поддержание динамического равновесия. Двумя известными и важными сводами нормальной стопы являются продольный и поперечный своды. Продольный свод стопы подразделяется на медиальный и латеральный продольные своды [4]. Эта арка обеспечивает эластичное соединение между передней и задней частью стопы [5].

Плоскостопие

Плоскостопие описывается как состояние, при котором продольный и/или медиальный своды стопы опущены или уплощены. Плоскостопие имеет два компонента: провисание медиального свода стопы и вальгусную деформацию пятки [6]. Уплощение медиального свода стопы является универсальным явлением у пациентов с плоскостопием, которое часто встречается у детей. При этом вся нижняя часть босой стопы соприкасается с полом или поверхностью земли во время стояния, ходьбы или деятельности.

Известно, что у новорожденных и детей ясельного возраста во время развития свода под медиальным продольным сводом стопы ребенка имеется жировая прослойка. Но считается, что этот жировой слой рассасывается в возрасте от 2 до 5 лет по мере формирования свода стопы [7]. Дети почти всегда имеют «плоскостопие», когда начинают ходить. Внутренняя слабость и отсутствие нервно-мышечного контроля приводят к уплощению стопы при нагрузке [8]. Детское плоскостопие можно разделить на гибкое и жесткое. Гибкое плоскостопие характеризуется нормальным сводом стопы при отсутствии нагрузки и уплощением свода стопы при опоре и может протекать бессимптомно. Ригидное плоскостопие характеризуется жестким, уплощенным сводом стопы как в несущих, так и в ненесущих положениях. Большинство ригидных плоскостопий связаны с сопутствующей патологией, которая требует дообследования.

Причина

Результаты метаанализа показали, что факторами риска выявления плоскостопия являются принадлежность к мужскому полу, возраст <9 лет, слабость связок, ношение спортивной обуви, детский возраст, проживание в городской среде и меньший объем физических упражнений [9]. Также на развитие плоскостопия оказывают влияние неврологические и мышечные аномалии, генетические нарушения и коллагенопатии.

Осложнения

Уменьшение продольного свода является основным проявлением плоскостопия, приводящее к перераспределению веса тела на медиальную сторону стопы при стоянии и ходьбе. Поэтому плоскостопие рассматривается не только как проблема статического выравнивания структур голеностопного сустава и стопы, но и как динамическое функциональное нарушение нижних конечностей. Механизм перегрузки, возникающий в результате уплощения медиальной продольной дуги, передается на голеностопные, коленные, тазобедренные суставы и суставы позвоночника, вызывая нарушения походки и осанки во всех возрастных группах.

Люди с плоскостопием подвержены риску стрессовых переломов, артрита голеностопного сустава, подошвенного фасциита и низкой физической активности [10].

Плоскостопие признано неотъемлемым фактором риска развития травм нижних конечностей [11]. Люди с плоской стопой имеют большую подвижность стопы, аномальные вращения суставов при беге и ходьбе по сравнению с людьми, у которых стопа физиологической формы. Было обнаружено, что у людей с плоскостопием наблюдается значительно более высокое подошвенное давление в медиальном своде и пониженное подошвенное давление в пятке и передней части стопы по сравнению с людьми с нормальными стопами. Что касается электромиографии, есть свидетельства того, что при плоскостопии отмечается большая ЭМГ-активация инверторной мускулатуры и пониженная активация эверторной мускулатуры по сравнению с теми, у кого нормальные стопы.

Дети с плоскостопием могут жаловаться на частые боли в стопах и трудности при длительной и быстрой ходьбе, беге, сохранении равновесия и ходьбе по неровной поверхности. В исследовании Косашвили выявлено, что у пациентов с плоскостопием средней и тяжелой степени тяжести почти в 2 чаще развиваются боли в передней части колена и периодические болей в пояснице. При легкой форме данные симптомы развиваются не чаще, чем в популяции [12].

Плоскостопие имеет отдаленные последствия в виде риска развития соматических заболеваний. Смещение стопы снижает мышечную силу отталкивания в пропульсивной фазе на 35 %, что, по-видимому, приводит к очевидной неэффективности походки [13]. Напряжение тканей приводит к боли, усилению деформации и, в конечном итоге, к снижению уровня активности. В результате скорость метаболизма в организме снижается, что приводит к другим рискам для здоровья, таким как ожирение, сахарный диабет, гипертония и болезни сердца [14].

Плоскостопие также в значительной степени связано с некоторой задержкой развития у детей, например, с задержкой ходьбы [15].

Одним из факторов риска развития плоскостопия у детей является ожирение. Одним из основных методов лечения ожирения является усиление метаболизма для сжигания калорий, в том числе при помощи занятий физкультурой. Однако при ходьбе у детей с плоскостопием мышцам приходится усиленно работать, чтобы поднять внутренний свод стопы, и рано или поздно возникнет боль, которая заставляет отказаться от данного вида спорта.

Дети с плоскостопием часто обеспокоены внешним видом своих ног. У них возникают трудности с поиском подходящей обуви, повышается риск падений и деформаций скелета, таких как сколиоз и проблемы с осанкой, что также снижает качество жизни.

Чрезмерная сила и давление внутри сустава могут привести к воспалительной реакции, что впоследствии приводит к хроническому воспалению, ведущему к артриту и разрушению суставов [16].

Принципы лечения

При лечении плоскостопия стоит придерживаться трех принципов ортопедического лечения:

— то, что криво надо сделать прямым;

— то, что нестабильно, надо сделать стабильным;

— если это возможно, надо стремится сохранить сустав, а не заменить его.

Существует множество нехирургических форм лечения плоскостопия у детей различной степени эффективности. Это модификация активности, ортопедическая обувь, ортезы стопы, упражнения на укрепление мышц, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

При неэффективности вышеперечисленного рекомендованы хирургические процедуры для выравнивания и стабилизации заднего и среднего отдела стопы, такие как латеральное удлинение пяточной кости, клиновидная остеотомия, процедуры подъема ладьевидной кости, введение стента в пазуху предплюсны.

При выборе тактики ведения пациента всегда стоит учитывать индивидуальные особенности, приверженность к определенным методам терапии.

Выводы

Плоскостопие у детей занимает ведущее место среди всех причин обращения к детскому ортопеду. Одних может смущать форма стопы и походка, а другие обращаются к врачу уже с жалобами на боли в суставах, позвоночнике, трудности в подборе обуви и другое. Учитывая, что плоскостопие является физиологическим у детей и постепенное формирование свода стопы заканчивается приблизительно к 10 годам, многие врачи придерживаются принципа “наблюдение при бессимптомном течении”. Плоскостопие может исчезнуть с возрастом (в зависимости от возраста пациента и каких-либо сопутствующих заболеваний) — не существует никаких доказательств того, что эта деформация приведет к болезненному состоянию во взрослом возрасте. Однако родители должны знать, что при сохранении плоскостопия у детей старше 8–10 лет требуется дообследование, несмотря на отсутствие симптомов. В подобных случаях существует риск перехода даже бессимптомного плоскостопия в симптоматическое плоскостопие у взрослых, с развитием всех вытекающих проблем. Всем детям рекомендованы профилактические мероприятия в виде регулярной активности ребенка, ходьбы босиком, нормализации массы тела, ношения подходящей по размеру и форме обуви. Следует избегать ношения определенных типов обуви, таких как сандалии и мокасины, поскольку они не обеспечивают достаточную поддержку несформированной детской стопы. Нестероидные противовоспалительные препараты могут быть назначены при наличии признаков воспаления. Если консервативные методы оказались неэффективными и у ребенка не наблюдается облегчения симптомов, показано хирургическое вмешательство.

Литература:

1. Ibikunle PO, Ikekwem EC. Prevalence of pes planus. Niger J Med Rehabil. 2017;19(1):1–19.
2. Octavius GS, Sugiarto T, Agung FH, Natasha R. Flat foot at 5 to 6-year-old and history of delayed walking. Paediatr Indones p-ISSN. 2020;60(6):321–327. doi: 10.14238/pi60.6.2020.321–7.
3. Keith L. Moore, Arthur F. Dalley AMRA. Clinically Oriented Anatomy. Angew Chemie Int Ed. 1967;6(1):522–31.
4. Wright WG, Ivanenko YP, Gurfinkel VS. Foot anatomy specialization for postural sensation and control. J Neurophysiol. 2012;107(5):1513–1521. doi: 10.1152/jn.00256.2011.
5. Pranati T, YuvrajBabu K, Ganesh K. Assessment of plantar arch index and prevalence of flat feet among south indian adolescent population. J Pharm Sci Res. 2017;9(4):490–492.
6. Fabry G. Clinical practice. Static, axial, and rotational deformities of the lower extremities in children. Eur J Pediatr. 2010 May;169(5):529–34. doi: 10.1007/s00431–009–1122-x. Epub 2010 Jan 6. PMID: 20052491.
7. Mickle KJ, Steele JR, Munro BJ. The feet of overweight and obese young children: are they flat or fat? Obesity (Silver Spring). 2006 Nov;14(11):1949–53. doi: 10.1038/oby.2006.227. PMID: 17135610.
8. Nemeth B. The diagnosis and management of common childhood orthopedic disorders. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2011 Jan;41(1):2–28. doi: 10.1016/j.cppeds.2010.10.004. PMID: 21195338.
9. Xu L, Gu H, Zhang Y, Sun T, Yu J. Risk Factors of Flatfoot in Children: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Environ Res Public Health. 2022 Jul 6;19(14):8247. doi: 10.3390/ijerph19148247. PMID: 35886097; PMCID: PMC9319536.
10. Graham Apley FRC Leg aetiology. Postgrad Med. 1954;1(May):241–7.
11. Buldt AK, Murley GS, Butterworth P, Levinger P, Menz HB, Landorf KB. The relationship between foot posture and lower limb kinematics during walking: A systematic review. Gait Posture. 2013 Jul;38(3):363–72. doi: 10.1016/j.gaitpost.2013.01.010. Epub 2013 Feb 5. Erratum in: Gait Posture. 2014 Sep;40(4):735–6. PMID: 23391750.
12. Kosashvili Y, Fridman T, Backstein D, Safir O, Bar Ziv Y. The correlation between pes planus and anterior knee or intermittent low back pain. Foot Ankle Int. 2008 Sep;29(9):910–3. doi: 10.3113/FAI.2008.0910. PMID: 18778669.
13. Hösl M, Böhm H, Multerer C, Döderlein L. Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model. Gait Posture. 2014 Jan;39(1):23–8. doi: 10.1016/j.gaitpost.2013.05.017. Epub 2013 Jun 22. PMID: 23796513.
14. Lavie CJ, Ozemek C, Carbone S, Katzmarzyk PT, Blair SN. Sedentary Behavior, Exercise, and Cardiovascular Health. Circ Res. 2019 Mar;124(5):799–815. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.118.312669. PMID: 30817262.
15. Octavius GS, Sugiarto T, Agung FH, Natasha R. Flat foot at 5 to 6-year-old and history of delayed walking. Paediatr Indones p-ISSN. 2020;60(6):321–327. doi: 10.14238/pi60.6.2020.321–7.
16. Bresnahan PJ, Juanto MA. Pediatric Flatfeet-A Disease Entity That Demands Greater Attention and Treatment. Front Pediatr. 2020 Feb 11;8:19. doi: 10.3389/fped.2020.00019. Erratum in: Front Pediatr. 2021 Sep 01;9:735481. PMID: 32117826; PMCID: PMC7026255.