Одним из осложнений, которое может возникнуть во время беременности и родов, является разрыв лонного сочленения (РЛС). Расхождением считается наличие симптомного диастаза более 10 мм. В тех случаях, когда диастаз достигает 14–25 мм и более, он может сопровождаться разрывами крестцово-подвздошных суставов [5]. Точные данные о распространенности данного осложнения разнятся: по разным источникам, она составляет от 0,03 % до 2,8 %. Клинически патология проявляется болевым синдромом и наличием нестабильности тазового кольца, признаки которого проявляются непосредственно в послеродовом периоде. «Золотым стандартом» диагностики разрыва лонного сочленения является рентгенологическое исследование, а также УЗ-диагностика на определенных сроках гестации [2]. Оперативное лечение применяется при ширине диастаза более 30–50 мм, а также наличии таких осложнений, как разрывы крестцово-подвздошных сочленений, открытые повреждения, отсутствие эффекта от консервативное терапии, наличии урологических расстройств. Однако в некоторых случаях диастаз шириной менее 30 мм также рекомендуется лечить оперативно [6]. Согласно некоторым литературным данным сроки полного регресса болевого синдрома составляют от 3 недель до 6 месяцев, в то время как при консервативном лечении, которое также по различным источникам может составлять от 1 нед. до 3 лет, болевой синдром может персистировать в течение всего периода длительного лечения, значительно снижая при этом качество жизни.
Ключевые слова: разрыв лонного сочленения, симфизиопатия, беременность, послеродовый период.
One of the complications that can occur during pregnancy and childbirth is a rupture of the pubic joint (RLS). A discrepancy is considered to be the presence of a symptomatic diastasis greater than 10 mm. In cases where diastasis reaches 14–25 mm or more, it can be accompanied by ruptures of the sacroiliac joints [5]. Exact data on the prevalence of this complication vary: according to various sources, it ranges from 0.03 % to 2.8 %. Clinically, the pathology is manifested by pain syndrome and the presence of instability of the pelvic ring, the signs of which are manifested directly in the postpartum period. The «gold standard» for diagnosing a rupture of the pubic joint is X-ray examination, as well as ultrasound diagnostics at certain gestational stages [2]. Surgical treatment is used when the width of the diastasis is more than 30–50 mm, as well as in the presence of complications such as ruptures of the sacroiliac joints, open injuries, lack of effect from conservative therapy, and the presence of urological disorders. However, in some cases, diastasis less than 30 mm wide is also recommended to be treated promptly [6]. According to some literature data, the time of complete regression of the pain syndrome is from 3 weeks to 6 months, while with conservative treatment, which also according to various sources can range from 1 week to 3 years, the pain syndrome can persist throughout the entire period of long-term treatment, significantly reducing the quality of life.
Keywords: rupture of the pubic symphysis, symphysiopathy, pregnancy, postpartum period
Цель: проанализировать и систематизировать научную литературу; представить данные об эпидемиологии, клинической картине, диагностике и методах лечения разрыва лонного сочленения во время беременности и родов.
Материалы и методы: открытые источники из баз данных PubMed, eLibrary, Google Scholar
Введение
Лобковый симфиз — несиновиальное моноартикулярное фиброзно-хрящевое соединение между верхними ветвями лонных костей. Сочленение укреплено четырьмя связками: передней, задней, верхней и нижней. Данное соединение практически неподвижно, но за счет изменений минерально-витаминного обмена и уровня гормонов (прежде всего прогестерона и релаксина), происходят преобразования в структуре волокнисто-хрящевой ткани, что позволяет двум лобковым костям скользить друг относительно друга и раздвигаться. Однако, несмотря на данные утверждения, этиология и патогенез возникновения симфизиопатии при беременности изучены недостаточно, а отсутствие четких критериев установления диагноза ведет либо к недооценке риска возникновения РЛС, либо к гипердиагностике и проведению необоснованного оперативного родоразрешения. [1]
Классификация диастаза лонного сочленения подразделяется на три степени: I степень — расхождение на 5–9 мм, IІ степень — на 10–20 мм, III степень — более чем на 20 мм. Согласно КР РФ 2023 «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)» разрыв лонного сочленения — расхождение более чем на 25 мм с повреждением связочного аппарата. Симфизиопатия сочетает в себе комплекс симптомов — боль и диастаз лонных костей, возникающих во второй половине беременности, способный приводить к разрыву лонного сочленения. [4]
Эпидемиология
Данные о распространенности разрыва лонного сочленения неоднозначны и варьируются от 0,03 % до 2,8 %. Это связано с отсутствием единого определения понятия РЛС среди врачей, их ненастороженностью (акушеров-гинекологов, хирургов, травматологов) и отсутствием четких критериев постановки диагноза.
Критерии включения в группу риска разрыва лонного сочленения
Наиболее значимые факторы, влияющие на расхождение лонного сочленения в период беременности [5]:
— узкий таз;
— посттравматические деформации таза;
— экзостозы;
— наличие выраженных контрактур тазобедренных суставов;
— наличие эндопротеза тазобедренного сустава;
— предыдущая тазовая травма;
— кифосколиоз;
— переломы грудопоясничного отдела позвоночника;
— тазовая боль при предыдущих беременностях;
— разрыв связок лонного сочленения и нарушение походки при предыдущих беременностях и родах;
— предполагаемый крупный плод;
— наличие рубца на матке от предыдущей операции кесарева сечения;
— неправильное положение и предлежание плода;
— пороки развития плода.
Таким образом, при наличии одного из вышеперечисленных факторов, беременная женщина должна быть включена в группу риска разрыва лонного сочленения. За время беременности у таких пациенток троекратно на определенных сроках гестации должны быть проведены клинические и ультразвуковые исследования в динамике и при выявлении противопоказаний для естественного родоразрешения (выявление нарастания тазового болевого синдрома и увеличение диастаза лонного сочленения до 9 мм и более в середине беременности и за 7–10 дней до родов) рекомендуется провести роды методом кесарева сечения.
Клиническая картина
У пациенток диастаз лобкового сочленения может наблюдаться до родов, во время родов или, чаще всего, после родов. Основными клиническими проявлениями являются прогрессирующая тазовая боль разной интенсивности, нарушение походки, болезненность лобкового симфиза при пальпации, симптом «прилипшей пятки», симптом «сжатия и натяжения тазового кольца». Пациентки будут испытывать трудности как при активном, так и при пассивном поднятии прямой ноги и изменении положения кровати. [11, 13]
При проведении родов через естественные родовые пути возрастает риск разрыва лонного сочленения, при этом роженицы будут отмечать данные симптомы: ощущение щелчка, резко возникшую боль в области лонного сочленения при прохождении плода по родовым путям, в послеродовом периоде неспособность поворачиваться в постели и отрывать пятку разогнутой ноги при попытке ее поднять, при проведении ультразвукового и рентгенологического исследования отмечалось значительное увеличение диастаза. [8]
Диагностика
В 2011 г. Стэльмах К. К. и соавт. был опубликован патент «Способ диагностики разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде». Данный способ диагностики заключается в выявлении врачом акушером-гинекологом факторов риска симфизиопатии во время беременности, включении женщины в группу риска и последующим направлении на консультацию к врачу-травматологу при выявлении одного из факторов [4].
Диагностика основывается на наличии субъективных и объективных признаков. Данные литературы подтверждают, что более эффективными методами диагностики являются провоцирующие тесты. Они просты в исполнении и должны обязательно предшествовать объективному осмотру. К таким тестам в отечественной литературе относят признак Вернейля (боль усиливается или появляется при надавливании на гребни подвздошных костей), признак Ларрея (боль усиливается или появляется при осторожном разведении таза за крылья подвздошных костей) и симптом Гориневской (симптом «прилипшей пятки») [2].
Наиболее распространенным методом диагностики на сегодняшний день является ультразвуковой (УЗИ). В 2014 г. Логутовой Л. С. и соавт. был опубликован патент «Способ прогнозирования разрыва лонного сочленения при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с клинической картиной симфизиопатии», в котором говорится о прогнозировании РЛС с помощью проведения ультразвукового сканирования лонного сочленения в сагиттальной плоскости, проходящей через середину лобкового сращения. Проводится клиническое обследование и УЗИ в динамике: в ранние сроки беременности, в середине беременности и за 7–10 дней до родов для контроля состояния связок лобкового симфиза. При этом измеряют общую площадь фиброзной части межлобкового диска лонного сочленения, суммарную площадь зон в проекции фиброзной части с эхогенностью, сниженной по отношению к неизмененной зоне фиброзной части более чем в 2 раза. Таким образом, при значении отношения суммарной площади к общей больше 0.8 или выявлении анэхогенной зоны в проекции фиброзной части, равной по площади самой фиброзной части, можно говорить о высоком риске разрыва лонного сочленения [3].
Нарастание болевого синдрома и/или увеличение диастаза лонного сочленения в середине беременности или за 7–10 дней до родов является показанием к проведению родоразрешения путем кесарева сечения. В позднем послеродовом периоде на 1–3 сутки у родильниц проводят контрольное обследование лонного сочленения с помощью клинического обследования и проведения обзорной рентгенографии таза в 2-х проекциях (также используют КТ/МРТ) [5].
«Золотым стандартом» диагностики разрыва лобкового симфиза является рентгенография. При подозрении на вертикальную нестабильность смещений в лонном сочленении по высоте дополнительно проводят функциональные пробы с нагрузкой — рентгенографию поочередно стоя на одной и другой ноге. Для диагностирования смещений в передне-заднем направлении рентген выполняют в аксиальных проекциях. При сомнительном диагнозе назначают МРТ или КТ [2].
Лечение
Основным методом лечения РЛС является консервативный метод. Он заключается в постельном режиме, преимущественно в латеропозиции, применения анальгетиков для устранения болевого синдрома и ношения тазового бандажа. Постельный режим по различным источникам может длиться до 40 суток, а критерием его прекращения будут являться способность пациентки стоять и ходить с помощью специальных приспособлений (костыли и др.). На период длительного постельного режима для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется применение фракционированных гепаринов. Чрескожные инъекции стероидов в сочетании с местными анестетиками непосредственно в хрящевую зону симфиза, в частности гидрокортизона, химотрипсина и лидокаина, продемонстрировали успешное облегчение боли [2].
Также одним из основных методов лечения, рекомендуемых в литературе, является физическая терапия, которая направлена на укрепление мышц передней брюшной стенки, тазового дна и нижних конечностей спустя длительное время постельного режима. Также предлагается обучение ходьбе и последующая мобилизация под обязательным наблюдением врача. Комплексы упражнений не регламентированы и подбираются индивидуально. Критерием оценки эффективности консервативной терапии является проведение рентгенографии через 6–10 недель [6].
В качестве оперативного метода лечения чаще всего используют внутренний остеосинтез с использованием пластин и винтов, показаниями для которого являются широкий диастаз более 30–50 мм, который может сочетаться с разрывами крестцово-подвздошных сочленений, а также неэффективность консервативной терапии, которая по различным источникам может длиться до 3 лет и сопровождается персистирующим болевым синдромом, снижая при этом качество жизни пациенток. Однако рекомендуется ограничить продолжительность неэффективной консервативной терапии до 6 недель и в дальнейшем все же приступить к хирургическому лечению [6].
В ряде источников также рекомендуется проводить наружную фиксацию, которая показана при сочетании РЛС с открытыми повреждениями родовых путей, что позволяет избежать инфекционных осложнений. Ряд авторов предпочитают наружную фиксацию [9, 10, 12]. Наружные фиксирующие устройства удаляют через 7–8 нед.
Вывод
Таким образом, разрыв лонного сочленения является осложнением, специфичным для беременности, и связан с физиологическими изменениями в структуре хрящевой ткани под действием гормонов и изменениями витаминно-минерального обмена. Важно при проведении осмотра врачом акушером-гинекологом выявлять факторы риска среди беременных женщин, и включать их в группу риска возникновения РЛС с последующим направлением для осмотра врачом-травматологом. Основными методами диагностики являются наличие характерной клинической картины, рентгенографическое и ультразвуковое исследования. Преимущество в лечение отдается консервативному методу — постельный режим в латеропозиции, анальгетики, ношение бандажа, физические упражнения для укрепления мышц передней брюшной стенки, тазового дна, нижних конечностей. Однако при широких диастазах более 30 мм и неэффективности консервативной терапии все же рекомендовано прибегнуть к оперативному лечению.
Литература:
- Воробьев А. А., Селихова М. С., Ильина О. В., Яковенко М. С. Симфизиопатия как междисциплинарная проблема // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2020. — Т. 17. — № 3. — C. 20–25. doi: 10.19163/1994–9480–2020–3(75)-20–25
- Гудушаури Я. Г., Коновалов В. В., Солод Э. И., Какабадзе М. Г., Калинин Е. И., Марычев И. Н. Проблема диспареунии при повреждениях тазового кольца у женщин: ретроспективное когортное исследование // Вестник травматологии и ортопедии им Н. Н. Приорова. — 2023. — Т. 30. — № 1. — C. 29–40. doi: 10.17816/vto321288
- Логутова Л. С., Чечнева М. А., Черкасова Н. Ю., Анисимов А. В. Возможности прогнозирования риска родоразрешения через естественные родовые пути у женщин с симфизиопатией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(3):32–37. eLIBRARY ID: 26287659
- Клинические рекомендации «Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм)», 2023 г.
- Патент № 2423911 C1 Российская Федерация, МПК A61B 5/00, A61B 8/08, A61B 6/03. Способ диагностики разрывов связок лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде: № 2009145855/14: заявл. 10.12.2009: опубл. 20.07.2011 / К. К. Стэльмах, И. Л. Шлыков, С. Б. Агафонов;
- Петрушин А. Л., Прялухина А. В. Расхождение лонного сочленения при беременности и родах (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. 2018. № 3.
- Яворская С. Д., Плотников И. А., Бондаренко А. В., Олимова А., Плотникова И. В. Лечение акушерских разрывов лобкового симфиза и дисфункции лонного сочленения // Акушерство и гинекология. — 2018. — № 9. — C. 68–72. doi: 10.18565/aig.2018.9.68–72
- Buitenduk M., Brennan B., Vora P., Smith P., Winsor S. Acute intrapartium rupture of the pubic symphysis requiring resuscitations and surgical interven-tion: a case report. / Obstet Gynaecol Can. 2018;40(1): 68–71. DOI: 10.1016/1-jogc.2017.05.028.
- Chang J., Wu V. External fixation of pubic symphysis diastasis from postpartum trauma. Orthopedics. 2008;31(5):1–3. DOI: 10.3928/01477447–20080501–05.
- Dunivan G., Hickman A., Connolly A. Severe separation of the pubic symphysis and prompt orthopedic surgical intervention. Obstet Gynecol. 2009;114(2 Pt 2):473–475. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181998bd1.
- Jamieson D. J., Steege J. F. The prevalence of dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic pain, and irritable bowel syndrome in primary care practices // Obstet Gynecol. 1996. Vol. 87, N 1. P. 55–58. doi:10.1016/0029–7844(95)00360–6
- Pennig D, Gladbach B, Majchrowski W. Disruption of the pelvic ring during spontaneous childbirth. A case report. JBone Joint Surg Br . 1997;79(3):438–440. doi:10.1302/0301–620x.79b3.6864
- Stolarczyk, A.; StepiP.; Sasinowski, L.; Czarnocki, T.; Debnski, M.; Macag, B. Peripartum Pubic Symphysis Diastasis-Practical Guidelines. J. Clin. Med. 2021, 10, 2443. https://doi.org/ 10.3390/ jcm10112443
