На всём протяжении развития травматологии и ортопедии лечение и реабилитация пациентов с политравмой (множественными и сочетанными повреждениями) оставались одними из наиболее сложных задач. Частота повреждений таза при сочетанных травмах составляет 10–20 %, в то время как повреждения крестца встречаются в 18–38 % случаев. Несмотря на широкое применение современных методов диагностики, таких как КТ и МРТ, переломы крестца удаётся выявить не у всех пострадавших с подобной травмой или же диагностика проводится не полностью. При этом частота неудовлетворительных результатов лечения достигает 52,0–84,6 %.
В настоящее время существует разнообразие методов и приемов хирургической стабилизации переломов крестца, однако многие аспекты лечения этой группы пациентов остаются спорными и требуют дальнейшего изучения, что и стало предметом нашего исследования.
Ключевые слова : тазовое кольцо, внешняя фиксация, пациент, ASIF, перелом, осложнение
Цель : анализ научных публикаций по проблеме диагностики, клинической характеристики и лечения пациентов с переломами крестца. Определение оптимальной стратегии лечения травматических переломов крестца.
Материалы и методы : открытые источники из баз данных PubMed MEDLINE, Scopus.
Throughout the development of traumatology and orthopedics, the treatment and rehabilitation of patients with polytrauma (multiple and combined injuries) remained one of the most difficult tasks. The frequency of pelvic injuries in combined injuries is 10–20 %, while sacral injuries occur in 18–38 % of cases. Despite the widespread use of modern diagnostic methods such as CT and MRI, sacral fractures cannot be detected in all victims with such an injury, or the diagnosis is not carried out completely. At the same time, the frequency of unsatisfactory treatment results reaches 52.0–84.6 %.
Currently, there is a variety of methods and techniques for surgical stabilization of sacral fractures, but many aspects of the treatment of this group of patients remain controversial and require further study, which became the subject of our study.
Keywords : pelvic ring, external fixation, patient, ASIF, fracture, complication.
Введение
Переломы крестца являются серьезными травмами, требующими комплексного подхода. Статья посвящена методам диагностики и лечения таких переломов, включая консервативные и оперативные методы.
Диагностика начинается с обследования, включающего электромиографическое исследование, рентгенографию крестца в двух проекциях и компьютерную томографию. Эти методы позволяют уточнить степень смещения отломков и величину угловой деформации. Если отсутствуют неврологические проявления, назначается комплексное консервативное лечение.
Наличие неврологических расстройств требует оперативного вмешательства. В таком случае, при поступлении в стационар осуществляют первичную стабилизацию тазового кольца аппаратами внешней фиксации (АВФ). После компенсации общего состояния проводятся реконструктивные операции на костях таза. В качестве методов хирургического лечения используют чрескостный и внутренний остеосинтез, а также их комбинацию. При окончательной фиксации переломов крестца используются илиосакральные винты, заднюю надкрестцовую пластину, позвоночно-тазовую фиксацию (ПТФ) и их сочетание.
Классификация
Существует несколько классификаций переломов таза: F. Denis, M. Tile, R. Roy-Camille и универсальная классификацию. Однако наиболее распространенной и широко используемой является универсальная классификация, разработанная Европейской ассоциацией остеосинтеза (АО) под руководством М. Е. Мюллера в 1990 году.
Согласно универсальной классификации, существует 3 типа повреждений таза (А, В и С), каждый из которых подразделяется на группы и подгруппы. Так, тип А объединяет переломы без повреждения тазового кольца и включает в себя стабильные переломы с минимальным смещением (группа А1), переломы с повреждением тазового кольца, но без смещения фрагментов (группа А2) и поперечные переломы, не нарушающие тазовое кольцо (группа А3).
Тип В охватывает ротационно-нестабильные повреждения, но вертикально стабильные, и подразделяется на различные группы, включая повреждения типа «открытая книга» (группа В1), разрыв крестцово-подвздошных связок (группа В2) и двусторонние переломы заднего и переднего полукольца таза (группа В3).
Тип С включает повреждения с ротационной и вертикальной нестабильностью таза и подразделяется на группы с различными характеристиками, включая выраженное одностороннее смещение (группа С1), разрушения тазового кольца (группа С2) и двустороннее повреждение с значительным смещением половины таза (группа СЗ).
Клиническая картина и диагностика повреждений крестца
При клиническом обследовании особое внимание следует уделить внешнему осмотру, общему состоянию пациента, неврологическим расстройствам, двигательным и чувствительным нарушениям, а также функциям тазовых органов. Визуальные признаки повреждений кожных покровов и мягких тканей, такие как ссадины, гематомы, раны, могут свидетельствовать о возможном повреждении костей таза в данной области [2].
Следует учитывать, что тяжесть клинических проявлений переломов костей таза оказывает влияние на массивные забрюшинные кровотечения, которые могут иметь серьезные последствия. Источники таких кровотечений могут быть различными: подвздошные сосуды, вены перисакрального сплетения и верхняя ягодичная артерия. Открытые повреждения кожи и размозжение мягких тканей также увеличивают риск инфицирования и осложнений, таких как флегмона или остеомиелит [3].
Таким образом, характерный анамнез и механизм получения травмы, локализация и характер боли при наличии внешних и внутренних повреждений в сочетании с неврологическими тазовыми нарушениями служат ведущими клиническими признаками повреждений костей таза [3].
При сочетанных травмах многие авторы рекомендуют проводить рентгенографию таза всем пациентам. Исследование должно включать различные проекции, такие как прямые, передне-задние, боковые, каудальные и краниальные, чтобы получить полный обзор всех отделов тазового кольца и крестца. Это позволяет более точно выявить переломы и определить степень их смещения. При этом важно, чтобы крылья подвздошных костей были захвачены в снимок: по уровню их расположения можно судить о наличии вертикального смещения каждой половины таза и крестца [1].
Некоторые авторы также отмечают, что на рентгенограммах переломы костей таза не всегда могут быть корректно выявлены, особенно при повреждениях заднего отдела тазового кольца. Данные показывают, что значительная часть переломов крестца может оставаться не диагностированной или неправильно распознанной при первичном обследовании [8].
Для улучшения информативности и точности диагностики повреждений костей таза сейчас активно применяется компьютерная томография (КТ). Мультиспиральная КТ является наиболее информативным методом исследования, позволяя получать высококачественные изображения срезов, создавать трехмерные реконструкции, что существенно снижает риск диагностических ошибок [5].
Ангиография таза выполняется у пациентов с нестабильными переломами крестца, у которых после проведения интенсивной инфузионной терапии и внешней фиксации таза аппаратами наружной фиксации (АНФ) не устраняются нарушения гемодинамики, а также при подозрении на повреждения крупных сосудов тазового кольца. Это исследование, в случае обнаружения артериального кровотечения, позволяет провести эндоваскулярную эмболизацию поврежденного сосуда непосредственно на месте, что способствует быстрой и эффективной остановке кровотечения [5].
Поэтому использование МСКТ и ангиографии таза является важным компонентом комплексного подхода к диагностике и лечению пациентов с травмами таза, особенно при тяжелых повреждениях, таких как травмы, полученные в ДТП.
Консервативные методы лечения при нестабильных переломах крестца
У пациентов с нестабильными повреждениями таза типа В и С по классификации АО/ASIF, у которых имеется незначительное смещение костных отломков в области перелома, консервативное лечение может быть эффективным. В таких случаях пациентам назначают строгий постельный режим на протяжении 5–8 недель, для обезболивания проводят внутритазовые блокады по Школьникову–Селиванову. Хороший эффект оказывает непосредственное введение 150–200 мл анальгетика в область переломов 2–3 раза в неделю, что позволяет уменьшить болевой синдром и частично восстановить активность пациента с последующими занятиями лечебной физкультурой. Прогноз лечения в подобных случаях обычно благоприятный [3].
Согласно исследованиям B. Bruce и других ученых, односторонние переломы крестца с незначительным смещением могут быть успешно вылечены консервативно, в то время как билатеральные переломы требуют хирургического вмешательства [3].
Эти данные подтверждены в своей работе G. L. Sembler Soles и соавт. (2012)., они доказали высокие клинические исходы у пациентов с односторонними переломами крестца и со смещением отломков менее 10 мм.
Однако консервативное лечение при переломах тазового кольца и крестца имеет свои недостатки, такие как отсутствие жесткой стабильной фиксации переломов и необходимость длительного постельного режима, что может привести к развитию осложнений [7].
Наружная стабилизация аппаратом внешней фиксации при переломах крестца
Наружная стабилизация аппаратом внешней фиксации (АВФ) является одним из методов лечения переломов крестца. Этот подход используется, когда внутренний остеосинтез невозможен или нежелателен. АВФ предполагает использование металлических стержней, которые проходят через кожу и фиксируются на костях снаружи тела. Это позволяет врачам контролировать движение костей и предотвращать их дальнейшее смещение.
Внешняя фиксация тазового кольца остается актуальной благодаря своей малой травматичности, возможности применения при открытых переломах и быстрой надежной фиксации, что делает ее важным методом лечения для пациентов с политравмой [6].
Этот метод фиксации помогает предотвращать развитие шока, останавливает внутритазовые и забрюшинные кровотечения, а также снижает болевой синдром в области переломов. Результаты исследований, проведенных А. В. Бондаренко и соавторами (2018) показали высокую эффективность внешнего остеосинтеза при лечении нестабильных повреждений тазового кольца у политравмированных пациентов.
Однако следует отметить, что у пациентов с нестабильными билатеральными повреждениями тазового кольца и повреждением связочного аппарата могут возникнуть осложнения, более длительные сроки фиксации, продолжительное стационарное лечение и менее благоприятные отдаленные результаты [6].
Недостатки внешней фиксации включают инфекционные осложнения, сложности с установкой стержней, громоздкость конструкций, необходимость длительного пребывания в фиксаторе до полной консолидации переломов и другие.
Триангулярный остеосинтез
В настоящее время наиболее распростаненной методикой остеосинтеза является триангулярная фиксация в виде комбинации ТПФ и илиосакральных винтов [4, 7].
Согласно результатам ретроспективного исследования, такая комбинированная методика стабилизации давала пациентам возможность раньше начать нагружать конечность. Через год после операции с использованием данного метода достигнутая репозиция фрагментов сохранялась у 95 % пациентов. Отдаленными осложнениями вмешательства, отмеченными в исследовании, явились асимметричный наклон L5 позвонка и избыточная дистракция дугоотростчатого сустава L5-S1.
Среди недостатков ПП-фиксации при вертикально нестабильных повреждениях заднего тазового полукольца выделяют такие осложнения, как замедленная консолидация и образование ложного сустава в области повреждения, перелом металлоконструкции, болевой синдром в проекции фиксирующей системы [1].
Тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде.
В послеоперационном периоде пациенты пребывают на постельном режиме в течение одних суток. Для профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений больные получают антибактериальную терапию в течение пяти суток и симптоматическое обезболивание на протяжении одного-двух дней. Назначается специальная диета, которая помогает облегчить функционирование прямой кишки. Дренаж удаляется спустя сутки после операции. Активизация пациентов происходит на вторые сутки. После активизации проводится эпидуральная электростимуляция дважды в день по стандартному протоколу в течение 12–14 суток, затем электроды удаляются. Швы снимаются на десятые-одиннадцатые сутки. Перед выпиской из стационара врачи рекомендуют ограничить статическую нагрузку (например, длительное сидение) в течение одного месяца. Посещение контрольного осмотра в поликлиническом отделении планируется через четыре-шесть месяцев после выписки пациента из больницы. Одновременно проводится ЭМГ-исследование для оценки динамики в неврологическом статусе.
Осложнения :
Осложнения хирургического лечения переломов крестца могут включать инфекции, проблемы с заживлением раны, неправильную позицию перелома, ухудшение конструкции и хроническую боль в области таза и поясницы. [9].
Согласно исследованию Schildhauer et al., при хирургическом лечении переломов крестца уровень инфекционных осложнений, требующих повторной хирургической обработки ран и раннего удаления металлоконструкций, составляет 5,9 %.
В исследовании Carlo Bellabarba и соавт. (2006) приняли участие 19 пациентов со средним возрастом 32 года. Вправление перелома было успешно выполнено у всех пациентов. Основные осложнения включали перелом соединительных стержней у 6/19 пациентов (31 %) и нарушения заживления ран у 5/19 (26 %).
Длительных осложнений, таких как хронический остеомиелит, отмечено не было. J. L. Wright и соавт. (2006) изучали половую дисфункцию после перелома таза, и пришли к выводу, что после переломов таза 49 % женщин детородного возраста сообщили о половых и мочеполовых жалобах, 38 % отметили боль во время полового акта. Все эти проблемы требуют внимательного контроля и дальнейших мероприятий для предотвращения осложнений.
Выводы:
Диагностика при переломах крестца складывается из данных жалоб пациента, анамнеза, объективного обследования. Особое внимание следует уделить внешнему осмотру, общему состоянию пациента, неврологическим расстройствам, двигательным и чувствительным нарушениям, а также функциям тазовых органов и состоянию кожных покровов и мягких тканей в области таза. Наиболее универсальными инструментальными методами диагностики является рентгенография таза в прямой, передне-задней, боковой, каудальной и краниальной проекциях. Для наибольшей информативности, особенно у пациентов, получивших травму в результате ДТП, рекомендуется проведение мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), а также ангиографии таза.
Консервативному лечению отдается предпочтение у пациентов с нестабильными повреждениями таза типа В и С по классификации АО/ASIF, с незначительным смещением костных отломков. В остальных случаях рекомендуются наружная стабилизация АВФ или триангулярный остеосинтез.
Важными моментами в послеоперационном периоде являются адекватное обезболивание, антибактериальная терапия, ранняя вертикализация и активизация пациента и амбулаторное наблюдение, включающее выявление осложнений и неврологических дефицитов.
Возможными осложнениями данного состояния могут быть инфекции, проблемы с заживлением раны, неправильная позицию перелома, ухудшение конструкции и хроническая боль в области таза и поясницы.
Литература:
- Дулаев А. К. Триангулярный остеосинтез переломов крестца при вертикально-нестабильных повреждениях таза / А. К. Дулаев, И. В. Кажанов, Р. А. Преснов и др. // Новые медицинские технологии. — 2018, № 2 (июнь), С. 17–34.
- Pohlemann T, Gansslen A, Tscherne H. The problem of the sacrum fracture. Clinical analysis of 377 cases. Orthopade. 1992; 21(6): 400–412.
- Gao J. M., Tian X. Y., Hu P. et al. Management of severe pelvic fracture associated with injuries of adjacent viscera. Chin J Traumatol 2005;8(1):13–6
- Denis F, Davis S, Comfort T. Sacral fractures: an important problem, retrospective analysis of 236 cases. Clin. Orthop. Relat. Res. 1988; 227: 67–81.
- Милюков А. Ю. Объективная оценка результатов лечения больных, перенесших травму таза //Новые технологии в медицине: материалы научно-практ. конф., г. Курган, 2000. С. 197–198.
- Dalbayrak S, Yilmaz M, Kaner T, Gokdag M, Yilmaz T, Sasani M et al. Lumbosacral stabilization using iliac wings: a new surgical technique. J. Spine. 2011; 36(10): 673–677
- Багненко С. Ф., Кашанский Ю. Б., Рзаев Р. С., Кучеев И. О. Анатомо-клиническое обоснование способа лечения повреждений таза с нарушением целостности его кольца. Травматология и ортопедия России 2009;2(52):46–52
- Khourani M.Yu., Linnik S. A., Kucheev I. O. et al. Diagnosis and treatment of pelvic bone fractures. Fundamental’ny’e issledovaniya = Fundamental Research 2014;10(Pt 9):1866–71.
- Robles L. A. Transverse sacral fractures. Spine J 2009;9(1):60–9. DOI: 10.1016/j.spinee.2007.08.006
