Ботулизм остается актуальной проблемой в XXI веке. Несмотря на то, что в последние годы количество случаев, зарегистрированных в Российской Федерации, сократилось, практикующие врачи различных специальностей продолжают сталкиваться с этой проблемой. Известно, что исход заболевания зависит от ранней диагностики ботулизма и немедленного введения сыворотки. Однако количество ботулинического токсина, попавшего в организм пациента, является фактором, определяющим тяжесть течения заболевания.
Ключевые слова: ботулинотерапия, нейротоксины,
Младенческий ботулизм (IB) — это кишечный токсикоз, который проявляется нисходящим параличом, запором и, в некоторых случаях, дыхательной недостаточностью. Clostridium botulinum — грамположительная палочковидная спорообразующая облигатно-анаэробная бактерия. Он повсеместно присутствует в окружающей среде, такой как почва и морские отложения, и может быть легко выделен с поверхности овощей, фруктов и морепродуктов. Ботулинические нейротоксины (BoNTs), выделяемые бактериями C. botulinum, являются одними из самых мощных токсинов в природе, они классифицируются на 7 антигенных серотипов (от A до G). Типы A, B и, реже, E и F связаны с детским ботулизмом (IB). IB может возникнуть, когда младенец проглатывает споры C. botulinum из-за контакта с загрязненной почвой или сельскохозяйственными продуктами, особенно медом, когда бактерии развиваются и выделяют токсины в кишечник.
Методы
Учены-клиницисты провели ретроспективное многоцентровое национальное когортное исследование. В это исследование были включены все младенцы в возрасте от 1 недели до 1 года, у которых IB был диагностирован в 2007–2021 годах отделением бактериологии Национальной референс-лаборатории ботулизма Ветеринарного института Кимрон (Бет-Даган, Израиль). Кроме того, они подтвердили у всех специалистов по детским инфекционным заболеваниям, что ни у кого из других пациентов в течение периода исследования не был диагностирован IB. Подтвержденный случай — пациентами в исследовании были младенцы (в возрасте до 1 года) с клиническими признаками и симптомами, указывающими на IB и подтвержденными MLB или масс–спектрометрическим анализом на эндопептидазу (EndoPep-MS) для выявления и дифференцировки серотипов BoTN. Провели лабораторное тестирование на IB с использованием стандартных процедур MLB в соответствии с институциональным одобрением. Параллельно ввели 0,5 мл сыворотки внутрибрюшинно 2 мышам и протестировали наличие токсигенных бактерий C. botulinum в кале. Затем обследовали мышей на наличие симптомов, соответствующих ботулизму. Когда обе мыши умирали в течение 96 часов после инокуляции или проявляли явные признаки, соответствующие ботулизму, только в неотапливаемых образцах, проводили тест на нейтрализацию. Подтвердили ботулинотерапию методом BoNT-типирования на основании выживаемости и отсутствия симптомов у мышей, которым вводили 1 из нейтрализованных образцов и нагретых образцов, и смертности у мышей, которым вводили остальные нативные образцы.
Результаты
Мы выявили 8 пациентов с IB, о которых сообщалось в 2007–2021 годах; из них 5 мальчиков и 3 девочки. Три образца кала были положительными на BoNT A– и 5 на BoNT B–продуцирующий C. botulinum. Семь пациенток родились в срок и были здоровы без каких-либо сопутствующих заболеваний. Один пациент родился на поздних сроках беременности и ранее страдал известной гипотонией, но был включен в исследование из-за острого клинического ухудшения, положительного результата BoNT B и улучшения во время последовательных неврологических обследований. Средний возраст постановки диагноза в нашем исследовании составил 6,5 месяцев (диапазон 2,5–8 месяцев). Среднее время до постановки диагноза (от появления симптомов до подозрения на диагноз) составило 9,5 дней (диапазон 4–35 дней).
Потенциальные факторы риска
Мы обнаружили несколько потенциальных факторов риска и опасных воздействий. Большинство (7/8) случаев произошло в период с марта по июль (весной и летом), а последний случай был у пациента из пустыни Негев, для которой круглый год характерен жаркий и сухой климат. Трое младенцев жили рядом со строительными площадками, и в анамнезе у них были случаи выхода на улицу вблизи строительных площадок за несколько дней до появления симптомов. Двум пациентам в анамнезе давали гомеопатическое или растительное традиционное лекарство (янсун [листья аниса], распространенное традиционное лекарство от детских колик среди бедуинского населения, и неизвестную смесь). Две пациентки находились только на грудном вскармливании. Один младенец подвергся воздействию содержимого пылесоса. Отец 1 пациента был агрономом и поэтому подвергался воздействию почвенных патогенов. В 1 случае образец, взятый с медового торта, который съел младенец, дал положительный результат на посев и MLB (сырым медом поливали начинку торта после выпечки). У 1 из пациентов не было обнаружено никаких потенциальных факторов риска.
Пятерым пациентам при поступлении назначали антибиотики: 4 — цефтриаксон (отдельно или в комбинации с ампициллином или ванкомицином) из-за общего ухудшения состояния и для исключения возможного дифференциального диагноза менингита или эпиглоттита (учитывая наблюдаемое у пациента слюнотечение) и 1 — азитромицин, поскольку у сестры пациента был коклюш. Средняя продолжительность госпитализации составила 13 дней для тех, кто получал антибиотики, по сравнению с 16 днями для тех, кто этого не делал.
Лечение антитоксином (лошадиного происхождения) было проведено 4 пациентам, 3 — трехвалентным антитоксином и 1 — гептавалентным. Никаких побочных реакций не наблюдалось. Средняя продолжительность госпитализации для тех, кто получал антитоксин, составила 17 дней по сравнению с 13,5 днями для тех, кто этого не делал. Только 2 ребенка были интубированы, самые младшие (2,5 и 4 месяца) из нашей исследовательской группы, и у обоих был положительный результат теста на BoNT B. Пятерых из 8 младенцев кормили через назогастральный зонд в среднем в течение 11 дней.
Таким образом, можно сказать, что, хотя ИБ по-прежнему является редким заболеванием, заболеваемость ИБ, возможно, увеличилась в РФ за период нашего исследования, 2007–2021 годы, и особенно за последние 3 года этого периода. Мы также обнаружили, что потребление меда является менее заметным фактором риска по сравнению с воздействием окружающей среды.
Литература:
- Lindström M, Korkeala H. Laboratory diagnostics of botulism. Clin Microbiol Rev. 2006;19:298–314. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Rao AK, Sobel J, Chatham-Stephens K, Luquez C. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of botulism, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70:1–30. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Cox N, Hinkle R. Infant botulism. Am Fam Physician. 2002;65:1388–92. PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Centers for Disease Control and Prevention. Botulism in the United States, 1899–1996. Handbook for epidemiologists, clinicians, and laboratory workers. 1998 [cited 2022 Mar 24]. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/6673
- Cagan E, Peker E, Dogan M, Caksen H. Infant botulism. Eurasian J Med. 2010;42:92–4. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Midura TF. Update: infant botulism. Clin Microbiol Rev. 1996;9:119–25. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Botulism SJ. Clin Infect Dis. 2005;41:1167–73. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Domingo RM, Haller JS, Gruenthal M. Infant botulism: two recent cases and literature review. J Child Neurol. 2008;23:1336–46. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Investigational heptavalent botulinum antitoxin (HBAT) to replace licensed botulinum antitoxin AB and investigational botulinum antitoxin E. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:299. PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
- Francisco AM, Arnon SS. Clinical mimics of infant botulism. Pediatrics. 2007;119:826–8. DOIExternal Link PubMedExternal Link Google ScholarExternal Link
