В данной статье представлена особенность течения дифтерии у детского населения. Рассмотрены основные аспекты лечения и диагностики.
Ключевые слова: дифтерия, коринебактерия, возбудитель, источник, заболевание.
This article presents the peculiarities of the course of diphtheria in the pediatric population. The main aspects of treatment and diagnosis are considered.
Keywords: diphtheria, corynebacterium, pathogen, source, disease.
Введение. Дифтерия является одним из самых грозных заболеваний в детском возрасте. Представляет собой острое инфекционное воспалительное заболевания, вызывается токсигенными штаммами коринебактерий. При попадании экзотоксина приводит к таким грозным осложнениям, как инфекционно-токсический шок, миокардит, нефроз и полиневрит.
Этиология. Главным источником возникновения данной патологии является Corynebacterium diptheriae — грамположительная, слегка изогнутая, тонкая палочка, с булавовидными утолщениями на концах. Неподвижна, без спор, жгутиков и капсулы. Располагается парами, под углом. Хорошо переносит высушивание и низкие температуры, долго может сохраняться на предметах, с которыми соприкасался больной, при этом не теряя патогенных свойств. Чувствительна к кипячению, дезинфицирующим растворам. Хорошо размножается на среде Леффлера и Клауберга. В процессе размножения выделяет экзотоксин, который является главным и наиболее грозным патогенным фактором. По способности образовывать экзотоксин, коринебактерии делятся на токсигенные и нетоксигенные. Кроме токсина, данная бактерия выделяет нейраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы, способные вызвать некроз и разжижение основного вещества соединительной ткани. Нетоксигенные бактерии дифтерии заболевание не вызывают. По культуральным и морфологическим особенностям все коринебактерии дифтерии делятся на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius.
Эпидемиология. В допрививочные времена, данное заболевание было достаточно распространённым. Характеризовалось сезонностью и периодичностью течения. Подъёмы заболевания наблюдались через 5–8 лет с продолжительностью в 2–4 года. Заболеваемость возрастала в зимнее время и резко снижалась в летнее. В условиях высокого коллективного иммунитета (95–97 %) прекратились периодические и сезонные подъемы заболеваемости дифтерией. Источником заболевания является непосредственно сам человек. Больной становится заразен в последний день инкубационного периода. Окончание заразности определяется санацией организма от возбудителя. Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём, при непосредственном контакте и реже через предметы обихода, возможна передача и через третьих лиц.
Патогенез. Данное заболевание протекает в следующем порядке. Входными воротами являются слизистая ротоглотки, носа, глаз. Токсигенные штаммы коринебактерии фиксируются на клетках и размножаются, продуцируя экзотоксин, оказывающий местное и общее действие. На месте входных ворот некротоксин вызывает некроз тканей повышает проницаемость сосудов, вызывает их дилатацию, что приводит к стазу крови. При пропотевании элементов плазмы выходит фибриноген, который при контакте с тромбопластином, выработавшемся при некрозе эпителия, образует нерастворимый фибрин, образуя фибринозную пленку. Плёнка плотно спаяна с повреждённым эпителиальным слоем, снимается с трудом при локализации в ротоглотке, покрытой многослойным плоским эпителием. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновые кислоты, являющиеся основным элементом соединительной ткани, в результате чего повышается проницаемость тканей. Гемолизин приводит к гемолизу эритроцитов, и развитию геморрагического синдрома. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом микроба, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзотоксина с развитием глубоких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и связанных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком. Возникают полиорганные нарушение.
Клиника.
По локализации местного патологического процесса: дифтерия глотки: локализованная (катаральная, островчатая, плёнчатая); распространённая; субтоксическая; токсическая (I ст., II ст., III ст.). дифтерия носа; дифтерия гортани (локализ., распростран.); дифтерия дыхательных путей (трахеи, бронхов); редких локализаций (глаза, кожи, уха, половых органов).
По характеру течения: типичные (плёнчатые), атипичные (катаральная, гипертоксическая, геморрагическая).
По степени тяжести: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.
Локализованная дифтерия глотки характеризуется тем, что налет располагается исключительно на миндалинах. Начинается с лихорадки, общего недомогания. Различают островчатую и пленочную формы, в зависимости от локализации налета. Если островчатая форма может проходить самостоятельно, то пленочная без соответствующего лечения будет прогрессировать. При распространенной дифтерии налет может выходить за пределы небных миндалин на небные дужки и язычок. Наблюдаются те же симптомы, что и при пленочной форме, но более выражены отек и болезненность миндалин, увеличение региональных лимфатических узлов. Субтоксическая форма отличается односторонним поражением миндалин и появлением отека в области шеи на соответствующей стороне поражения. Токсическая форма характеризуется более тяжелым течением, выраженным интоксикационным и лихорадочным симптомами. Развитием отека шейной клетчатки, в зависимости от его распространения делится на 3 степени. 1- отек клетчатки достигает до середины шеи, 2 — до ключиц, 3- ниже ключиц. Существуют более тяжелые формы дифтерии, такие как гипертоксическая и геморрагическая. Гипертоксическая характеризуется более бурным течением, чем токсическая, достаточно быстро распространяется и может привести к летальному исходу. Геморрагическая характеризуется тяжелым проявлением геморрагичсекого синдрома. При дифтерии гортани выделяют 3 стадии крупа, 1 — катаральную, 2 — стенотическую и 3 — асфиксическую. Различают также редкие локализации, такие как носа, глаз и кожи.
Осложнения. При дифтерии различают, такие как миокардиты, параличи, полиневриты, нефротический синдром.
Диагностика. Подтвердить наличие данного заболевания помогает бактериологический метод. Собранный материал, мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга) и помещают в термостат при 37 С. Из серологических методов используют РНГА для выявления нарастания титра антител в динамике болезни, ИФА. Определённое диагностическое значение имеет определение в крови содержания антитоксина такую информацию даёт проба Шика.
Лечение. Основой лечения больных дифтерией является этиотропная терапия — специфическая и антибактериальная, проводимая в комплексе с патогенетическими методами. Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной лошадиной сывороткой (ПДС) «Диаферм». По методу Безредко.
Одновременно с серотерапией проводится антибиотикотерапия с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспоринов, в течение 5–10 дней. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин. Для предотвращения ДВС-синдрома назначают гепарин. При поражении миокарда назначают препараты АТФ, ГКСТ, антиоксиданты. При невритах- стрихнин, прозерин, витамин В1. Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей заболевания (при наличии 2-х отрицательных посевов слизи из ротоглотки и носа, выполненных не ранее, чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений болезни с интервалом 2–3 дня).
Литература:
- Дифтерия и скарлатина. — М.: Государственное издательство, 2012. — 190 c.
- Стефанский, В. К. Дифтерия и ее лечение / В. К. Стефанский. — М.: Издание журнала «Терапевтическое обозрение», 2008. — 158 c.
- Детские болезни: учебник /ред. А. А. Баранов, Л. К. Баженова. — М: ГЭОТАР — Медиа, исправл. и дополн. 2011г. — 880с
- Дифтерия: микробиологические и иммунологические аспекты / под ред. Г. Г. Харсеева. Практическая медицина, 2014; 241 с.: ил.
- Инфекционные болезни у детей: учебник для медицинских вузов /под редакцией В. Н. Тимченко. - 2 изд., испр. и доп./-СПб.:Спец.лит, 2006г.- 576 с.
