Дифтерия ротоглотки: эпидемиология, классификация, клиническая картина (обзор литературы)



Дифтерия (diphtheria) — острая антропонозная инфекция, причиной которой являются коринобактерии. Характерным признаком дифтерийной инфекции является фибринозный налет на слизистых ротоглотки и общетоксические проявления.

На протяжении нескольких веков болезнь была известна под разными названиями, среди которых: «смертельная язва глотки», «сирийская болезнь», «петля палача», «злокачественная ангина», «круп», «удушающая болезнь».

Этиология. Возбудителем является палочковидная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Грам-положительная, неподвижная, способна образовывать споры. В мазке располагается в виде букв V, Y, L. Имеет зерна волютина (Бабеша-Эрнста). К факторам патогенности относится дифтерийный токсин, который относится к одним из самых сильнодействующих бактериальных ядов. Бактерия хорошо устойчива во внешней среде. Установлено, что помимо коринобактерий выделяющих экзотоксин существуют также нетоксигенные штаммы бактерий, которые не имеют эпидемиологического значения и безопасны для человека.

Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции — больной человек или носитель токсигенного штамма. Возбудитель выделяется с последнего для инкубации и до полного выздоровления (на основании лабораторной диагностики). Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляют больные дифтерией носоглотки.

Механизм передачи — аэрогенный. Пути передачи — воздушно-капельный, иногда возможен контактно-бытовой. Восприимчивость людей высокая и достигает 90 %.

Классификация. По локализации выделают следующие формы дифтерии:

1. Дифтерия ротоглотки:
   1. локализованная форма, которая подразделяется на: катаральную, островчатую и пленчатую
   2. распространенная форма.
   3. субтоксическая, токсическая (I, II, III степени) и гипертоксическая формы.
2. Дифтерийный круп:
   1. дифтерийный круп гортани (локализованный круп)
   2. дифтерийный круп гортани и трахеи (распространенный круп)
   3. дифтерийный круп гортани, трахеи и бронхов (нисходящий круп)
3. Дифтерия носа;
4. Дифтерия половой системы;
5. Дифтерия глаз;
6. Дифтерия кожи;
7. Комбинированные формы дифтерии.

Клиническая картина. Период инкубации варьирует от 2 до 10 дней, обычно составляет 6–7 дней.

Для локализованной формы дифтерии ротоглотки характерным является расположение налетов лишь на миндалинах. Начало как правило острое, проявляется недомоганием, нарушением аппетита и, возможно, интоксикационным синдромом. Температура тела обычно достигает 38°- 39 °С, держится на таком уровне на протяжении нескольких суток и затем нормализуется даже в отсутствии лечения. При объективном осмторе наблюдают регионарный лимфаденит. Увеличенные узлы болезненны, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями.

Выделяют пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки.

Чаще наблюдают пленчатую форму, для которой характерно наличие пленки сероватого цвета, с перламутровым блеском, четкими краями, перекрывающими всю миндалину. Она при этом отечна, гиперемирована и увеличена. Достоверным признаком дифтерии является то, что пленка снимается с трудом, болезненно. Под удаленной пленкой обнаруживается кровоточащая раневая поверхность. Патогномоничным также является образование нового налета на месте снятого в течении короткого промежутка времени. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду, что помогает при дифференциальной диагностике. В более поздние сроки заболевания пленка может становиться рыхлой и легче снимается.

Для островчатой формы характерно наличие плотных, белесоватых островков налета. Интоксикационный синдром выражен слабее. При катаральной форме наблюдается только наличие отечности и гиперемии миндалин. Поэтому эту форму дифтерии можно отнести к атипичным вариантам течения дифтерии. В отсутствии лечения локализованная форма может перейти в распространенную.

Распространенная форма дифтерии ротоглотки наблюдается намного реже локализованной. Характерной особенностью данной формы является то, что при этой форме налет распространяется за пределы миндалин и может достигать даже стенки глотки. Интоксикационный синдром обычно выражен достаточно сильно.

Токсическая форма характеризуется резким повышением температуры до 40°C. Наблюдаются бледность и вялость больных, они жалуются на сильные головные боли и боли в горле. Объективно наблюдается гиперемия и отечность миндалин, язычка, небных дужек. Эти явления наблюдаются раньше, чем налет. В тяжелых случаях миндалины могут быть настолько отечными, что соприкасаются друг с другом. В начале заболевания налеты могут быть тонкими и легко снимающимися, но ко 2–3 неделе они увеличиваются в размерах, выходят за пределы миндалин и становятся более грубыми. На языке налет, губы потрескавшиеся и сухие, со рта может быть сладковатый запах, дыхание затруднено, может быть гнусавый оттенок голоса. Развивается лимфаденит. Узлы болезненны. Далее развивается отек шейной клетчатки, который может быть трех степеней: I степени достигает середины шеи; II степени — распространяется до ключицы; III степени — ниже ключицы.

Субтоксическая форма характеризуется менее выраженным по сравнению с токсической формой интоксикационным синдром. Изменения в глотке выражены в меньшей степени. Отек шейной клетчатки может быть выражен только с 1 стороны.

Гипертоксическая и геморрагическая формы протекают молниеносно. Наблюдается нарушение сознания вплоть до его потери. Летальный исход может наступить на второй или третий день болезни из-за развития ИТШ или асфиксии. Для геморрагической формы характерно, что налеты пропитаны кровью. Кроме того, наблюдают кровоизлияния на коже, кровотечения из органов ЖКТ, носа.

Литература:

1. Анненкова, И. Д. Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов / И. Д. Анненкова, И. В. Бабаченко, Е. В. Баракина — СПб.: СпецЛит, 2012. — 623 c.
2. Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни: Учебник / Е. П. Шувалова. — М.: Медицина, 2005. — 696 c.
3. Ющук, Н. Д. Инфекционные болезни / Н. Д. Ющук, Н. В. Астафьева и др. — М.: Медицина, 2007. — 304 c.