В статье приведен клинический случай сочетанной внутриутробной инфекции (ВУИ) у новорожденного ребенка, осложнившийся септикопиемией, циррозом печени и ДВС-синдромом, закончившейся летальным исходом. Данный клинический случай демонстрирует тяжесть течения заболевания, динамику нарастания симптомов, сложность дифференциальной диагностики и лечения.
Цель исследования: изучение вопросов диагностики сочетанных внутриутробных инфекций у новорожденных детей в раннем адаптационном периоде.Цель нашей работы — поделится опытом и представить случай из практики, когда ВУИ была представлена микстом трех инфекций и обосновать рекомендации по профилактике основных ВУИ у новорожденных детей.
Задачи исследования: 1. Выявить факторы, приводящие к развитию ВУИ. 2. Научиться анализировать клинико-лабораторные и гистологические данные при ВУИ.
Актуальность: ВУИ — патологические процессы и заболевания, обусловленные антенатальным и интранатальным инфицированием плода. Актуальность проблемы ВУИ в педиатрии обусловлена высокими репродуктивными потерями, ранней неонатальной заболеваемостью, приводящей к инвалидизации и постнатальной гибели детей. Вопросы профилактики ВУИ лежат в плоскости рассмотрения акушерства и гинекологии, неонатологии, педиатрии. На тяжесть клинических проявлений ВУИ влияют сроки инфицирования и вид возбудителя. Так, если инфицирование происходит в первые 8–10 недель эмбриогенеза, беременность обычно заканчивается самопроизвольным выкидышем. ВУИ, возникшие в раннем фетальном периоде (до 12 недели гестации), могут приводить к мертворождению или формированию грубых пороков развития. Внутриутробное инфицирование плода во II и III триместре беременности проявляется поражением отдельных органов (миокардитом, гепатитом, менингитом, менингоэнцефалитом) либо генерализованной инфекцией. Трудности диагностики ВУИ связаны с широким распространением персистирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неоднозначностью возможной реализации инфекционного процесса и неспецифичностью клинических проявлений. Выявление возбудителя инфекции у беременной не всегда свидетельствует о его передаче плоду.
Как известно, листериоз у новорожденных — детский септический гранулематоз — классическая внутриутробная бактериальная инфекция. Возбудитель Listeria monocytogenes может вызвать заболевание у человека и животных, особенно у грызунов, последние и являются основным источником инфицирования. У взрослых листериоз может протекать бессимптомно, клинически обостряясь у беременных женщин перед самыми родами. Заражение плода происходит в основном трансплацентарно, но может осуществляться восходящим путем через инфицированные околоплодные воды и интранатально. Характерной особенностью листериоза является образование в тканях плода (ребенка) милиарных бактериально-токсических некрозов с организацией на их месте специфических гранулем, окруженных клетками пролиферации и содержащих внутри себя большое количество бактерий.
Цитомегаловирусная инфекция у детей (ЦМВИ) — типичный представитель оппортунистических инфекционных заболеваний, клинически проявляющихся только на фоне иммунодефицитных состояний. Цитомегалия — это вирусное заболевание, которое проявляется множеством симптомов, которые возникают из-за образования гигантских клеток с типичными внутриядерными и цитоплазматическими включениями в слюнных железах, висцеральных органах и центральной нервной системе. Возбудитель — ДНК-содержащий вирус семейства Herpes-viriae — Cytomegalovirus hominis. Источником цитомегаловирусной инфекции у детей является мать. Механизмы передачи: вертикальный и интранатальный. Пути передачи — гематогенный (трансплацентарный), восходящий, контактный, аспирационный (при заглатывании инфицированных околоплодных вод). Эпидемиологические особенности ЦМВИ (широкое распространение цитомегаловируса в человеческой популяции, различные механизмы и пути передачи, преобладание субклинических форм инфекции), а также особенности иммунитета у беременных и плода способствуют повышенному риску внутриутробного инфицирования вирусом цитомегалии. ЦМВ наиболее распространена в развивающихся странах и сообществах с низким социоэкономическим статусом, и представляет собой наиболее частую причину врожденных дефектов, вызванных вирусами.
Острый гепатит В (ОВГ В) — заболевание человека, вызываемое ДНК-содержащим вирусом с парентеральным механизмом передачи возбудителя-вируса гепатита В (НВV), характеризующееся развитием циклически протекающего паренхиматозного гепатита в различных клинико-морфологических вариантах, с наличием или отсутствием желтухи и возможностью развития хронического гепатита.
В 2015 г. произошло 1,34 миллиона случаев смерти от вирусного гепатита — это число сопоставимо с числом случаев смерти от туберкулеза и ВИЧ. Но если смертность от туберкулеза и ВИЧ снижается, то число случаев смерти от гепатита растет.
Материал иметоды: Нами проанализированы клинико-лабораторные и данные патологоанатомического исследования у новорожденного ребенка, клинический случай которого разбирается в данной статье. Проведен литературный обзор по данной проблеме. Проанализирована история болезни новорожденного ребенка, который находился в отделении патологии новорожденных 43 дня с заключительным клиническим диагнозом: ВУИ специфической этиологии: Генерализованный врожденный листериоз. Врожденный гепатит «В» острое течение, тяжелая форма. Внутриутробная двухстороняя пневмония, очаговая острое течение, тяжелое форма.
Осложнения: инфекционно-токсический шок III ст. Печеночная недостаточность, билирубиновая интоксикация, портальная гипертензия, токсическая энцефалопатия, кома III, язвенно-некротический гастроэнтероколит, ДВС II-III, дыхателная недостаточность III, желудочно кишечное кровотечение, анемия II-IIIст, ССН III, токсический миокардит, нефрит, парез кишечника II-III ст, склерема, гипотрофия III ст.
Сопутствуюший: перинатальное поражение ЦНС гипоксически- ишемического генеза, острый период, тяжелое форма, гипертензионно-гидроцефальный синдром, НМК II-III ст;
Недоношенность 36нед.
Морфо-функциональная незрелость.
Фон: иммунодефицитное состояние.
В данной работе представлена выписка из истории болезни ребенка Б.
Из анамнеза: Маме пациентки 22 года. Беременность II, II преждевременные роды при сроке 36 недель. Женщина с Rh (–) отр. фактором крови, титр антител 1:16. Девочка родилась весом 2700 гр, рост – 47 см. В период беременности мама в 1 мес перенесла ОРВИ, t-38С, 8 недель — ОРВИ без температуры. При сроке 31 нед. – анемия I ст, дрожжевой кольпит. В родильном доме девочка находилась в отделении патологии новорожденных, проводилась фототерапия, инфузионная, антибактериальная терапия по поводу — гемолитической болезни новорождённого по Rh (–) фактору, анемическая форма, среднетяжёлое течение. Риск реализации внутриутробной инфекции (ВУИ). Состояние ребёнка в родильном доме ухудшилось на 3 сутки жизни, за счет вздутия живота, пастозности тканей живота и бедер. Со слов дежурного врача стула не было 2 дня. С подозрением ребёнка на хирургическую патологию — острую кишечную непроходимость перевели ребёнка в стационар на консультацию хирурга. В родильном доме на 3 сутки жизни биохимический анализ крови (БАК): общий билирубин -143,3 мкмоль/л, за счет непрямой фракции. Общий белок-49.0. АлТ-0.4 мкмоль/л, АсТ-0.135 мкмоль/л. Состояние девочки при поступлении в стационар крайне тяжелое за счет общей и билирубиновой интоксикации, острой кишечной непроходимости, ДН I — II ст., ССН I ст., нарушением микроциркуляции, отечного синдрома, неврологической симптоматики на фоне недоношенности, морфофункциональной незрелости. В сознании, вял, угнетен. Выражение лица страдальческое. Гиперестезия на осмотр в виде слабого, болезненного крика. Черты лица заостренные, осунувшиеся, на манипуляции реагирует крайне вяло. Глаза открывает неохотно, склеры мутные. Мышечный тонус, двигательная активность снижены. Кожные покровы интенсивно желтушные с лимонным оттенком, выраженный акроцианоз. Тотальная мраморность. Обращают внимание отеки больше позиционные, с элементами склеромы, конечности холодные на ощупь (лежит в кувезе) — резкое нарушение микроциркуляции. Подкожно-жировой слой равномерно истончен. Менингеальные знаки отрицательные. Положительный симптом белого пятна. Отмечается пастозность мягких тканей. Голова гидроцефальной формы, б/р 1,5*1,5см, кости черепа плотные. Грудная клетка обычной формы. В легких явления пневмонии рентгенологически подтвержденной. Тоны сердца приглушены. На животе имеется расширение венозной сети. Живот увеличен в объеме, вздут, плотный при пальпации болезненный. У ребенка отмечается чуть заметная гиперемия кожи на животе — границы гиперемии: верхняя граница — пупочный остаток, нижняя граница — верхняя треть бедра. Пальпация печени, селезенки затруднительна. Перистальтика выслушивается вяло. Передняя брюшная стенка умеренно отечная. В левой подвздошной области пальпируется петли кишечника. При пальпации создается впечатление о конгломерате кишечных петель. Пупочный остаток под зажимом. Анус сомкнут. Стула не было. Мочится самостоятельно. В приемном покое выставлен предварительный диагноз: Гемолитическая болезнь новорожденных по Rh фактору, желтушная форма, тяжелое течение. Врожденный порок развития жкт, Синдром Ледда, ранний период адаптации, недоношенность 36нед., морфофункциональная незрелость. Девочку госпитализировали в отделение реанимации (ОРИТ). Сделана рентгенограмма органов брюшной полости — в вертикальном положении картина острого расширения желудка и неравномерное газораспределение в петлях кишечника. Свободного газа и патологических уровней кишечника — нет. Повторная консультация хирурга-неонатолога: По зонду из желудка аспирировано до 60 мл застойной желчи, свернувшегося молока + много воздуха. Промыт до чистых вод, после чего по зонду отходит прозрачная желчь. После очистительной клизмы 5 % раствором натрия хлора — 20 мл — получен в умеренном количестве темно-зеленый стул. После данных манипуляций живот мягкий, доступен глубокой пальпации, при этом конгломерат петель кишечника с синдромом Ледда, заворота средней кишки не определяется. Однако, слева в пахово-повздошной области пальпируется объемное образование с урчанием спаявшихся петель кишечника. Данных за врожденную (механического характера) кишечную непроходимость нет. Выставлен диагноз: кишечная непроходимость динамическая. Острое расширение желудка. Ребенок в оперативном лечении не нуждался. Лечение консервативное с активным динамическим наблюдением. По тяжести состояния был выставлен диагноз: В/утробный сепсис специфической этиологии. В дальнейшем была установлена этиология — листериозный сепсис на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных. Желтуха у ребенка имела волнообразное течение. Дополнительный анамнез: Мама обследована на ВУИ и ей был выставлен диагноз: вирусный гепатит «В», токсоплазмоз и хламидиоз.. У папы HBs Ag (+). Эпид.анамнез: Родители проживают в частном секторе. Имеют домашних животных – собака, кошка. В стационаре проведены следующие исследования: в биохимическом анализе крови (БАК) при поступлении зафиксирована гипербилирубинемия 297,6 мкм/л за счет непрямой фракции, к 5 дню госпитализации билирубин вырос до показателя 428,2 за счет прямой фракции, затем в динамике постепенно снижался, но до нормы не доходил. За сутки до смерти БАК: билирубин общий — 193,4 мкмоль/л, из них прямой — 133,8 мкмоль/л. АЛТ и АСТ не увеличены.
Маркеры гепатитов: Вирусный гепатит А — Аnti HAV Ig M — отрицательный. Вирусный гепатит В — HBsAg –полож — Оп критич. 0,105,ОП пациента 0,704, Anti–HBs total–отриц. Anti–HBcAg core total–положит.–ОП критич.1,235, ОП пациента 0,225. Anti HBc core Ig M — отриц. Anti HBe Ig G — положит. — ОП критич.0,215 ОП пациента 0,228. Anti HBcor Ag суммарный — положит. 0,237/0,540).Вирусный гепатит С — Anti HCL total — отриц.;Anti HCV Ig M — отриц. Вирусный гепатит Д — Anti HDV total — отриц., AntiHDVIgM–отриц. Иммуноферментный анализ крови: на хламидии (ИФА Ig M — отриц., Ig M Ig G — положит. 1,13/ 0,237), на токсоплазмоз (ИФА Ig M — отриц., Ig G — отриц.), на цитомегаловирус (ИФА Ig M — отриц., Ig G — положит. ОП критич. 0,114 ОП пациента 0,614), на Chlamidia trochamatis — (ИФА Ig G — положит. ОП критич. 0,291, ОП пациента 2,900).
Серологическое исследование: Кровь методом РПГА с антигенными диагностикумами- Псевдотуберкулез — отриц., Иерсениоз — отриц.; Пастерилез — отрицат., Лептоспироз — отриц.; Туляремия — отриц. Высокий титр на листериоз — 1/6400. Серологическое обследование у родственников ребенка РПГА на листериоз — титр 1/50 у папы ребенка, у сестры папы — 1/50, у мамы — 1/400, у нашего пациента очень высокий титр антителл–1/6400. Девочка в ОРИТ получала комплексную терапию и с улучшением состояния была переведена из реанимации в отделение патологии новорожденных на 14 день жизни. В отделении находилась 8 дней, но в связи с ухудшением состояния — нарастанием интоксикации, пареза кишечника, рвоты неоднократной, потери веса было решено перевести девочку обратно в ОРИТ. С целью исключения ВПР — ЖКТ было проведено рентгенографическое исследование, данных за ВПР и кишечную непроходимость нет. Повторный осмотр хирурга на 24 день жизни: Состояние на момент осмотра очень тяжелое с ухудшением в динамике за последних двое суток клинически — отмечается повторный подъем температуры тела до 37,8–38,0 С, парез кишечника, вздутие живота; лабораторно анемизация. Возросли общие симптомы интоксикации, метаболические нарушения. У ребенка живот вздут, увеличились размеры печени и селезенки: печень 7–6 см, селезенка 2 см из-под реберной дуги. В левой половине живота продолжал пальпироваться конгломерат спаявившихся петель кишечника болезненных слева в подвздошной области, тут же отмечалась слегка гиперемированная кожа брюшной стенки. По зонду из желудка постоянно застойное отделяемое с примесью слизи желчи, маленьких сгустков крови. На контрольной R-грамме брюшной полости патологических уровней и свободного газа в брюшной полости нет. В этот же день данные ФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая желто-розовая, гладкая, блестящая, из желудка рефлюкс серозно-геморрагической жидкости. В полости желудка 2/3 объеме выполняет сгусток гематомы, фиксированный по большой кривизне к средней трети желудка. По задней стенке – прикрытая сгустком эрозия, не кровоточит. Возможности установить кровотечение эндоскопически нет. Заключение: геморрагический гастрит.
Консультирован гепатологом: Состояние ребенка крайне тяжелое, не стабильное, тяжесть обусловлена септическим состоянием, прогрессирующим в динамике, на фоне гемолитической болезни новорожденного и хронического врожденного гепатита с развитием гипербилирубиновой энцефалопатии. Сознание прекома II. Ребенок на ИВЛ, кожные покровы яркие иктеричные, тургор ткани и эластичность снижены, умеренные отеки на стопах, бедрах, слизистые бледно-серые, суховаты. Сердечные тоны приглушены, тахикардия. В легких удерживается пневмонический процессе. Живот умеренно вздут, печень +7,0+5,5+6,0 см, плотно эл.консист., край острый. Селезенка +1,5 см, плотная, подвижная. В БАК гипербилирубинемия за счет прямой фракции. Уровень трансаминаз в норме. В ОАК от 18.07.00- анемия коррегирована, лейкоцитоз, на фоне ускоренного СОЭ (40мм/час). В анализе крови на маркеры ВГ- аHBcor Ig M (+),аHBcor Ag сумм (+)? — фаза интеграции вируса НВ- инфекции, необходимо, учитывая аHBcor Ag — сумм — исследовать кровь на ПЦР HBV. Выставлен конкурирующий с основным заболеванием диагноз: Врожденный гепатит «В», п-д интеграции вируса, высокой активности? Не исключен формирующийся цирроз печени. Возможно, гепатит вызван ВУИ. Заключение: на сегодняшний день тяжесть состояния обусловлена рецидивом волнообразного течения генерализованного септического процесса с полиорганным поражением, с вовлечением желудочно-кишечного тракта, головного мозга, язвенно-некротического гастроэнтероколита, гепатита, токсически-ишемическим поражением головного мозга, миокардита. Рекомендовано в лечение добавить гептрал, циклоферон. Сдать анализ крови на ВУИ методом ПЦР. Все анализы ПЦР дали положительный результат на вышеуказанные инфекции. В дальнейшем состояние прогрессивно ухудшалось, вследствие нарастания интоксикации, печеночной недостаточности, декомпенсации сердечной деятельности – прогрессирующий миокардит, нарастание неврологической симптоматики. Ребенок длительное время находился на ИВЛ в коматозном сознании. Алиментарная гипотрофия III ст, грубые нарушения метаболизма и кровообрашения, токсико-алиментарной анемии, ДВС II, токсико-эксикоз III ст удерживались. На 43 день жизни наступила смерть ребенка.
Паталогоанатомический диагноз: Основное — комбинированное заболевание. 1. Внутриутробный листериозный сепсис, септикопиемия. Очаговый серозно-гнойный менингит. 2-х сторонняя серозно-гнойная, гнойно-некротическая пневмония с колониями микробов и гранулемами (не исключается микст+инфекция). Диффузный серозный-гнойный энтероколит с образованиями межпетельных спаек и с передней брюшной стенкой. Серезно-гнойной сальпингит, продуктивный перисальпингит. 2.Фетальный вирусный холестатический гепатит. ЦМВ сиалоаденит и ЦМВ метаморфоз эпителия извитых канальцев с петрификатами. ДВС-синдром — неравномерное кровонаполнение внутренних органов; полимикротромбоз сосудов легких с кровоизлияниями в респираторные отделы; сосудов надпочечников с кровоизлияниями в мозговой слой; сосудов кишечника с кровоизлияниями в подслизистый слой. Акцидентальная инволюция тимуса II-III ст. Плацента — серозно-гнойный хориоамнионит. Основное заб.: В/ утробный листериозный сепсис, септикопиемия. Конкурирующее заб.: Фетальный вирусный холестатический гепатит. Сопутствующее заб.: ЦМВ сиалоаденит, метаморфоз эпителия почечных канальцев. Осложнение: ДВС-синдром. Причина смерти: интоксикация.
Таким образом, при анализе клинико-лабораторных и патологоанатомических данных исследования у новорожденного ребенка было выявлено, что при сочетании нескольких инфекций у ребенка клиника сходна с септическим процессом бактериального генеза и не имеет специфических клинических проявлений. Большую помощь в диагностике оказали данные анамнеза матери, что позволило своевременно назначить обследования на ВУИ.
Вывод: С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода листериями у беременных, которые имели в анамнезе потерю плода, при наличии катаральных или ангинозно-септических изменений в ротоглотке, гриппоподобных состояний, субфебрилитета, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, гастроэнтеритов, головных, суставных болей или при зеленой или коричневой окраске околоплодных вод в комплексную диагностику внутриутробных инфекций необходимо включать исследование на листериоз (моча, мазки из зева, генитальные мазки). Пробы хориальной и плодовой тканей от ранних спонтанных выкидышей и образцы, полученные при аспирационных биопсиях эндометрия, рекомендуется исследовать на наличие возбудителей внутриутробных инфекций методом ПЦР для установления этиологических факторов потерь плода и назначения рациональной реабилитационной терапии.
Литература:
- Р. А. Иванова, В. В. Васильев, и соавт. Научно-исследовательский институт детских инфекций, С-П, Россия//Проблема врожденной цитомегаловирусной инфекции- Ж. Инфектология- Том 8, № 2, 2016г.- ст. 26–31.
- С. С. Кочкина, Е. П. Ситникова. Цитомегаловирусная инфекция у детей. Детские инфекции-2016г. — ст. 39–44.
- Мангушева Я. Р., с соавт. Цитомегаловирусная инфекция у детей // Практическая медицина — 2014. — № 7 –с. 11–16.
- М. В. Голубаева, Л. Ю. Барычева, Л. В. Погорлова, Ставропольская государственная медицинская академия. Врожденные гепатиты у детей. 2009г.
- Листериоз у детей, Д. В. Рогожин, А. М. Ожегов, С. А. Зворыгин, Педиатрия № 4, 2004г, Ижевская государственная медицинская академия, г.Ижевск, РФ.
- О. Ю. Хорев, А. Ф. Юрев, Г. М. Бондаренко, Современные аспекты врожденных гепатитов. 2014 г. Выпуск № 24 (195). Выпуск 28.
- Неонатология: Учебн. пособие: В 2 т. / Н. П. Шабалов. — Т. I. — 3-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 608.
