Комплексный подход к улучшению результатов лечения аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры

В данной статье представлен опыт ведения 224 больных с аутоиммунной тромбоцитопенической пурпурой (АТП). Даны сравнительные данные результатов ингаляционного и традиционного способов лечения глюкокортикоидными гормонами и оперативного метода лечения — спленэктомии (СЭ). Установлено, что использование глюкортикостероидных (ГКС) гормонов в виде холодной дозированной ингаляции оказалось наиболее эффективным у 87,2 % больных (по сравнению с традиционным методом лечения — 75,7 %) и ускоряло ремиссии на 6,3 дня. СЭ, выполненная усовершенствованным способом, в раннем послеоперационном периоде оказалась более эффективной в 96,9 % случаях.

Ключевые слова: тромбоцитопения, глюкокортикоиды, спленэктомия, осложнения, профилактика, ингаляция гормонов.

Актуальность. Среди геморрагических диатезов одной из часто встречающихся форм является аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура (АТП). [1,5–10]

Наиболее распространенным и патогенетически обоснованным методом лечения АТП является применение глюкокортикоидных гормонов. Однако применение гормонов, особенно их прием per os часто является причиной осложнений со стороны ЖКТ. [2,3]

При длительном применении кортикостероидов, особенно при их приеме через рот, учитывая выраженные побочные эффекты, ведутся поиски других способов введения кортикостероидов для уменьшения или для профилактики осложнений глюкортикостероидной (ГКС) терапии [9,13,15]. Следовательно, совершенствование как консервативного, так и оперативного лечения АТП, несомненно, имеет большой научно-практический интерес для современной гематологии и хирургии. [4,11–16]

Целью настоящей работы является сравнительное изучение эффективности ингаляционного и традиционного лечения глюкортикоидными гормонами в комплексе со спленэктомией (СЭ) у больных с АТП.

Материал и методы исследования. Вработе проанализированы результаты консервативного и оперативного лечения 224 больных с диагнозом АТП. Больных с хронической формой АТП было — 187, с острой формой — 37. Мужчин — 88, женщин — 136. Гормональное лечение получили всего 95 (42,4 %) больных: — в том числе традиционное лечение — 48 больных (мужчины –18 (37,5 %), женщины –30 (62,5 %), ингаляционное гормональное лечение 47 больных (из них мужчин — 22(46,8 %), 25 (53,2 %) — женщин). СЭ выполнена у 129 (57,6 %) больных с хронической АТП (из них мужчин — 40(31,1 %), женщин — 89(68,9 %). Традиционный способ СЭ выполнен у 65 (50,4 %) больных, предложенным нами способом у 64 (49,6 %).

Для верификации АТП использованы нижеследующие критерии (кроме жалоб, данных анамнеза и объективного осмотра):

1. Тромбоцитопения (тромбоциты<150х10 ⁹ /л) при отсутствии иных отклонений при подсчете форменных элементов крови.
2. Отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни у ближайших родственников.
3. Нормальное или повышенное число мегакариоцитов в костном мозге.
4. Отсутствие у больных клинических проявлений других заболеваний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению.
5. Эффект кортикостероидной терапии.

Во время СЭ количество кровопотери определено взвешиванием операционных перевязочных материалов — салфеток, до и после операции, а кровопотери после операции из дренажной трубки, вливанием в посуду с отметкой. Кроме того, больным АТП проводилось УЗИ для обследования внутренних органов, электрокардиография, по показаниям эндоскопическое исследование ЖКТ.

Жалобы больных были на геморрагический синдром: петехии и экхимозы на коже, носовые, маточные кровотечения, кровотечения из десен и желудочно-кишечного тракта, которые чаще появлялись при уровне тромбоцитов <20,5 30,0 х 10 ⁹ /л. Давность заболевания к моменту первого обращения в стационар составляла от 3 дней до 5 месяцев при острой форме АТП. В анамнезе длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 20 лет при хронической форме АТП и за это время больные получали гормоны в таблетках от 2 до 10 раз.

У 50 (52,6 %) больных с АТП выявлены осложнения со стороны ЖКТ; гастродуодениты у 21, язва желудка у 6, язва 12 перстной кишки у 5, колит у 2, дискомфорт желудочно-кишечного тракта у 11, боли в желудке у 5.

СЭ проведена 129 больным АТП. 64 пациентам опытной группы спленэктомия была выполнена предложенным нами способом — при ревизии селезенки оценивали её подвижность и связь с окружностью, отделяли заднюю ее поверхность от парентеральной брюшины гемостазом в направлении ножки и задней поверхности желудка. Затем селезенку легко вывихивали в рану, начиная с нижнего полюса ее, освобождали от связок и предварительно перевязывали; над лигатурой накладывали два зажима, затем рассекали между зажимами и культю прошивали. Далее открывали окно размером 0,5 х 0,5 см в переднем листке брюшины из верхнего полюса селезенки и перевязывалась желудочно-селезеночная связка вышеуказанным способом. Если ширина ножки большая, при выделении полюсов берется побольше тканей. Передний листок брюшины в области ножки не вскрывается, это сохраняет целостность ткани и гемостаз. Следующий этап операции — предварительная перевязка ножки селезенки кетгутом над капсулой поджелудочной железы, под контролем задней поверхности, чтобы не повредить хвостовую часть поджелудочной железы. При этом все элементы ножки селезенки собираются в единый стебель с выправленной осью, что намного улучшает последующие наложения зажимов над лигатурой. Это в свою очередь является профилактикой кровотечений. Впоследствии над лигатурой накладываются 2–3 зажима, и удаляется селезенка. Культя перевязывается и прошивается. Выполненная таким способом СЭ предупреждает повреждение хвоста поджелудочной железы, создается надежный гемостаз, сохраняется целостность прилегающих тканей

Результаты исследования. Ингаляцию проводили в дозе 1,0 до 2 мг/кг в сутки. Из 18 больных с острой АТП получен клинико-гематологический эффект (КГЭ) у 13 (72,2 %) больных, в среднем за 6,5 койко-дней, клинический эффект (КЭ) у 2 (11,1 %) больных, в среднем за 5,5 койко-дней. Клинический и клинико-гематологический эффект (К и КГЭ) получен у 15 (83,3 %) больных, в среднем за 6,3 койко-дней. У 3 (16,7 %) больных эффекта от лечения не было. У больных с острой АТП получавших ингаляционную терапию ГКС гормонов геморрагический синдром начинал исчезать на 3–4 день, количество тромбоцитов стало подниматься с 5–6 дня лечения.

19 больных (взрослых — 9, детей — 10) с острой АТП, начиная с первого или второго дня поступления, получали вместе с другими препаратами ГК гормоны (преднизолон и дексаметазон) в таблетках и инъекциях в дозе 1,5–2,0 мг/кг в сутки. Результаты традиционной гормональной терапии у взрослых и детей с ОАТП показали что при этом получен КГЭ у 13 (68,4 %) больных, в среднем за 9,8 койко-дней. КЭ получен у 2 (10,5 %) больных, в среднем 16,5 койко-дней. К и КГЭ получен у 15 (78,9 %) больных, в среднем за 10,7 койко-дней. У 4 (21,1 %) больных эффект от гормональной терапии не получен. Проведенное гормональное лечение более 3–4 недель им оказались неэффективными.

Результаты ингаляционной терапии больных детей и взрослых хронической формой АТП (ХАТП). Ингаляцию проводили в дозе до 2 мг/кг в сутки. Из 29 больных, получавших ингаляционную терапию, КГЭ — у 13 (44,8 %) больных, в среднем за 5,8 койко-дней, КЭ также у 13 (44,8 %) больных получено в среднем за 7,2 койко-дней, у 3 (10,4 %) — без эффекта. К и КГЭ получили 26 (89,7 %) больных, в среднем за 6,5 койко-дней. Начиная со 2 и 4 дней, у всех больных геморрагический синдром купирован.

29 больных с ХАТП (дети — 9, взрослые — 20) получали традиционное лечение, включая как патогенетическую терапию ГК гормоны в дозе 1,0–1,5 мг/кг в сутки. От традиционного лечения ГК гормонами больные дети и взрослые с ХАТП получили КГЭ 6 (20,7 %) больных, в среднем за 9,3 койко-дней. Клиническая ремиссия (КР) у 15 (51,7 %) больных, в среднем за 11,2 койко-дней. К и КГР получено у 21 (72,4 %) больных, в среднем за 10,7 койко-дней, у 8 (27,6 %) больных оказались без эффекта с сохранением геморрагического синдрома. Геморрагические синдромы начали исчезать с 3–5 дня у больных с ремиссией. Таким образом: 47 больные; ОАТП и ХАТП получали дозированную холодную ингаляцию ГКС гормонов, при этом у больных с ОАТП получена К и КГР в 83,3 % случаях в среднем за 6,3 дня, напротив традиционного лечения 78,9 % и за 10,7 дня. У больных с ХАТП К и КГР получено у 89,7 % больных, в 6,5 дня, напротив 72,4 % и 10,7 дня. Из 47 больных получивших ингаляционную терапию у 26 (55,3 %) больных, в среднем за 6,1 койко-дней, получен КГЭ, у 15 (31,9 %), в среднем за 7,0 койко-дней получена КР или у 41 (87,2 %) больных, в среднем за 6,3 койко-дней получен К и КГЭ. У 6 (12,8 %) больных эффект не получен, у них остались кожные геморрагические проявлены болезни, в виде экхимозов.

Результаты спленэктомии при АТП.За 2000–2002 гг. общепринятым способом прооперировано 65 (50,4 %) больных с ХИТП среди них: детей — 37 (56,9 %), взрослых — 28 (43,1 %). При этом общая кровопотеря составила 7980 мл или на одного больного 122,8 мл. Во время операции перелито всего 5590 мл СЗП и 9715 мл эритроцитарной массы. Всего компонентов крови перелито 15305 мл или на одного больного 235,5 мл. Такое осложнение как повреждение поджелудочной железы во время операции наблюдалось у 12 (18,5 %) больных. После операции на 1-й и 2-й день у 4 (6,2 %) больных наблюдалось повышение температуры до 38 ⁰ и у 3 (4,6 %) больных имелись жалобы на 2-й день после операции на боли в левом подреберье и поясничной области. Из дренажной трубки геморрагические выделения составляли в 1-й и 2-й день до 100,0 мл и более. У 50 % больных дренажная трубка удалена в 1-й день после операции. Релапаротомия по поводу внутреннего кровотечения после СЭ была проведена у 2 (3,1 %) больных. Ближайшие послеоперационные результаты у больных АТП с хроническим течением К и КГР составили у 91,6 % больных. Предложенным нами способом выполнена СЭ 64 больным АТП с хроническим течением. При этом общая кровопотеря составляет 4915 мл или на одного больного 76,8 мл. Во время операции у 3 (4,7 %) больных повреждена хвостовая часть поджелудочной железы на кетгутовой лигатуре, но в послеоперационном периоде не наблюдалась клиника панкреатита. После операции из дренажной трубки геморрагические выделения составляли до 30 мл. Ближайшие послеоперационные результаты у больных АТП с хроническим течением К и КГР составили у 96,9 % больных. В 90 % случаях в 1-й день после операции удалены дренажные трубки. Во время и после операции осложнений не было.

Обсуждение результатов

Таким образом, ингаляционный способ введения ГКС гормонов в дозированном холодном виде на небулайзерном аппарате «Бореал» больным с острым и хроническим течением АТП по своим результатам не уступает традиционному лечению с пероральным и парентеральным введением ГК и имеет такие положительные стороны как; отсутствие осложнений от ингаляции, хорошая переносимость процедуры, особенно, детьми; предупреждение невроза, истерии, болевого синдрома связанных с манипуляцией ГКС гормонами у детей; отсутствие синдрома отмены; предупреждение попадания парентеральной инфекции; экономическая эффективность за счет уменьшения количества вводимых ГК гормонов, компонентов крови, других лекарств и сокращение койко — дней. В сравнительном аспекте с традиционным лечением при острой форме АТП на 4,4, при хронической форме АТП на 4,2 койко-дней раньше получена ремиссия.

Предложенный нами способ — позволяет сохранить целостность прилегающих тканей, предупреждает повреждение хвостовой части поджелудочной железы и предотвращает кровотечение во время и после операции. При этом уменьшается продолжительность операции на 10–15 минут, кровотечение во время операции уменьшается на 45,7 мл у одного больного, а после операции в 2–3 раза. Послеоперационный панкреатит, релапаротомия и летальный исход не наблюдаются. Обеспечивается экономия эритроцитарной массы, компонентов крови и других лекарственных препаратов.

1. Ингаляционное введение ГКС гормонов в дозированном холодном виде на небулайзерном аппарате «Бореал» больным с острой и хронической формами АТП — альтернатива существующему традиционному способу консервативного лечения. От ингаляционного введения ГК, в сравнительном аспекте с традиционным лечением при острой форме АТП на 4,4, при хронической форме АТП на 4,2 койко-дней раньше получена ремиссия. Оно предупреждает ряд осложнений ГКС терапии и передачу парентеральной гемотрансмиссивной инфекции.
2. Ингаляционное введение ГКС гормонов при болезни АТП показано, особенно в детском возрасте и у лиц с заболеваниями желудочно–кишечного тракта.Противопоказано у больных с тяжелым общим состоянием на фоне основного заболевания и непереносимости ими ингаляции ГКС.
3. Усовершенствованный способа спленэктомии — менее травматична, отличается более лёгким течением послеоперационного периода, меньшей кровопотерей и минимальным числом осложнений.
4. Предложенный способ операции снижает повреждения поджелудочной железы более чем в 4 раза и этим предупреждает развитие послеоперационного панкреатита. Сокращает продолжительность операции на 10–15 минут. Хороший результат в ближайшем послеоперационном периоде, после спленэктомии предлагаемым способом составил 96,9 % (при традиционном лечении 91,6 %).

Литература:

1. Алтыбаев У. А. Тромбоцитопеническая пурпура в Узбекской ССР: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984. — 25 с.
2. Абдулкадыров К. М. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура // Клиническая гематология. — СПб., 2004. –349–370 с.
3. Воробьев А. И. Руководство по гематологии. — Москва изд-во «Ньюдиамед», 2005. –31–35 с.
4. Выбор способа спленэктомии при заболеваниях системы крови /Карагюлян С. Р., Гржимоловский А. В., Данишян К. И., Шавлохов В. С. и др. // Гематология и трансфузиология.–2007.– т. 52, № 1.– С. 3–10.
5. Гржимоловский А. В. Лапароскопическая спленэктомия у гематологических больных: Автореф. дис… канд. мед. наук.– М., 2004. –25 с.
6. Донюш Е. К. Современное состояние вопроса об идиопатической тромбоцитопенической пурпуре у детей // Педиатрия. — 1999. — № 2. — C. 56-
7. Исмоилов Ф. М. Диагностика и лечение больных с острой кишечной непроходимостью // Zbiór artykułów naukowych recenzowanych. — С. 69.
8. Мустафакулов Г. И. и др. Опыт применения ингаляций глюкокортикоидами у пациентов с иммунной тромбоцитопенией. — 2021.
9. Мустафакулов Г. И., Атаходжаева Ф. А., Эргашев У. Ю. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура при беременности. — 2020.
10. Спленэктомия трансторакальным доступом / Шавлохов В. С., Карагюлян С. Р., Ефимов И. В. и др. // Гематология и трансфузиология. — 2007. т. 52, № 5. — С. 50–54.
11. Эргашев У. Ю. и др. Нарушение целостности стопы у пациентов с сахарным диабетом (обзор литературы) // Journal of new century innovations. — 2022. — Т. 17. — №. 1. — С. 7–18.
12. Ergashev U. Y. et al. Treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura: prevention of hormonal complications in the stomach and duodenum // Central Asian Journal of Medicine. — 2020. — Т. 2020. — №. 2. — С. 5–28.
13. Hand-assisted laparoscopic splenectomy: indications and technique /Bermas H., Fenoglio M. E., Haun W., Moore J. T. // JSLS. — 2004. — vol. 8910. — P. 69–71.
14. Mustafakulov G. I. et al. Splenectomy for hairy cell leukemia //Central Asian Journal of Medicine. — 2021. — Т. 2021. — №. 4. — С. 160–167.
15. Kato A. Disorders associated with autoimmune thrombocytopenic purpura // Nippon Rinsho. — 2003. — vol. 61. — P. 604–608.
16. Cines D. B., Cuker A., Semple J. W. Pathogenesis of immune thrombocytopenia. PresseMed. 2014; 43(4 Pt2): e49–59. doi: 10.1016/j.lpm.2014.01.010.