Известно, что одной из причин патологических кровянистых выделений из полости матки в постменопаузальном периоде могут быть гиперпластические процессы эндометрия. По существующим представлениям такое состояние эндометрия обусловлено абсолютной или относительной гиперэстерогенией и больные подлежат лечению препаратами прогестероноподобного действия. Однако в ряде случаев эта терапия не дает ожидаемого положительного эффекта. Большинство авторов объясняют это морфологическими изменениями в яичниках. Но данное объяснение не может считаться исчерпывающим, так как у значительной части больных, оперированных по поводу гиперпластических процессов после неэффективной прогестеронотерапии, при исследовании операционного препарата обнаруживается соответствующие возрасту атрофические изменения в яичниках. В связи с этим нам представляется целесообразным рассмотреть другие возможные патогенетические механизмы возникновения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе.
Одним из важных морфологических признаков гиперпластических изменений эндометрия является пролиферация железистого эпителия, которая, по всей видимости, может быть вызвана не только избыточным влиянием эстерогенов. Ряд авторов считают, что всякая атрофичная ткань легко подвержена влиянием любых неспецифических раздражителей, так как является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. Неспецифический раздражитель в этом случае ведет к диффузной гиперплазии эпителия и стромы, а затем — к развитию очаговых пролиферативных изменений. Любой фактор, способный вызвать воспаление, может явиться таким неспецифическим раздражителем. Понятно, что объектом описанных выше изменений может стать любая стареющая ткань, в том числе эндометрий и эндоцервикс в постменопаузе.
Некоторые авторы полагают, что первичные хронические эндометриты возникают часто после менопаузы, так как тонкий атрофичный эндометрий является хорошей средой для бактериального роста. При достаточной длительности заболевания возникает фиброз стромы и гиалинизации волокон, железы же в этом случае могут быть кистозно-расширенными из-за блокады выводных протоков. Это может создавать впечатление толстого эндометрия, хотя выстилающий железы эпителий тонкий. Клиника и диагностика таких изменений изучена недостаточно. Имеющиеся обстоятельные исследования посвящены хроническому неспецифическому эндометриту у больных детородного возраста.
Данные литературы и собственные наблюдения позволяют считать, что у больных с подобными состояниями эндометрия на основании клинического течения заболевания (рецидивирующие кровянистые выделения из матки в постменопаузе) и результатов гистологического исследования (отдельные гиперплазированные железы) нередко ставится ошибочный клинический диагноз железистой гиперплазии эндометрия и проводится традиционная гормонотерапия, которая, как правило, оказывается неэффективной, что свидетельствует о ее несоответствии патогенезу заболевание. Все это позволило нам предположить, что у данной категории пациенток патогенетическая терапия должна заключаться в применении препаратов, оказывающих не антиэстерогенное, а противовоспалительное, репаративное и анаболическое действие.
Нами обследованы 46 женщин в постменопаузе. Все больные жаловались на скудные кровянистые выделения из половых путей, у 10 из них отмечались бели, у 6 — болевой синдром. Сочетание всех трех симптомов имелось у 2 больных.
Средний возраст больных составил 60,1 года, средний возраст наступления менархе — 14,9 года, т. е. был выше, чем у популяции, средний возраст наступления менопаузы – 49,5 года, средняя продолжительность периода постменопаузы к моменту обследования составляла 11,6 года. Среднее количество беременностей равнялось 4,2, причем первичного бесплодия не было ни у одной больной. Ни у кого из больных в течение жизни резко не менялось масса тела.
В анамнезе у обследованных больных имелось указания на перенесенные в детородном возрасте воспалительные процессы эндометрия (у 8), эндоцервикса (у 10), придатков матки (у 6), влагалища (у 6), многочисленные внутриматочные манипуляции, в частности искусственное прерывание беременности, диагностическое выскабливания, а у 4 больных — на лечение дисфункциональных маточных кровотечений по Грамматикати.
Рецидивирующая симптоматика отмечалась у 38 больных, 12 женщин в прошлом безуспешно лечились 17-альфа-оксипрогестерона капронатом по поводу рецидивирующей гиперплазии эндометрия.
Из сопутствующих заболеваний, кроме «нормальной» возрастной патологии, наиболее часто встречался анемия средней степени тяжести (26 женщин).
При клиническом обследовании у больных не выявлялось выраженных эндокринно-обменных нарушений: у 24 женщин — 0 баллов в отношении I патогенетического варианта гиперпластических процессов, у 22–1 балл, из них у 10 обусловленный ожирением, носившим универсальный характер, у 12 — интерстициальной миомой матки, размеры которой не превышали величины матки при 7-недельной беременности.
При гинекологическом исследовании у 12 больных определялась миома матки, у 6 — спаечный процесс в области придатков матки, у 4 — опущение стенок влагалища и шейки матки. У остальных больных при гинекологическом исследовании патологии не выявлено. Симптом «зрачка» отсутствовал у всех больных. У 28 женщин отмечены также гиперемия и полипоз уретры.
При цитологическом исследовании влагалищных мазков выявлена I-IIреакция вагинального эпителия у всех больных, однако при цитологическом исследовании аспирата и смыва из полости матки у всех 46 больных выявлена пролиферация железистого эпителия, из них у 10 резко выраженная. Кроме того, у 10 из 46 больных обнаружены отдельные признаки клеточный атипии. В содержимом из полости матки у 16 больных определялись также элементы воспаления (макрофаги, гистиоциты, клетки в состоянии лизиса) у 12- бесструктурные массы и элементы клеточного распада.
При гистерографии у 28 из 46 больных получена рентгенологическая картина, характерная для гиперпластического процесса в эндометрии- неровность, зазубренность контуров не увеличенной, а иногда и слегка уменьшенной полости матки. На этом фоне у 8 больных отмечены более выраженные дефекты наполнения.
Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием произведена 32 больным. При определении показаний к гистероскопии учитывались результаты предыдущих диагностических выскабливаний и проведенных нами исследований. С помощью гистероскопии у 24 больных выявлен тонкий эндометрий на всем протяжении, у 4- мелкополипозные разрастания, у 4- полипы эндометрия на фоне атрофичной слизистой.
Учитывая отсутствие клинических и лабораторных признаков гиперэстерогении, а также выявленные признаки воспалительного процесса у 28 больных, мы предположили, что и у остальных женщин причиной пролиферации эндометриального эпителия является хронический воспалительный процесс эндометрия.
В связи с этим всем 46 больным нами проведено местное и общее лечение препаратами, оказывающими противовоспалительное, репаративное и анаболическое действие. Для местного применения в виде внутриматочных инстилляций использовали димексиддиметилсульфоксид, ферментные препараты (химотрипсин, лидаза, РНКаза, ДНКаза), гидрокортизон. При отсутствии противопоказаний больным назначался продигиозан внутримышечно. Для стимуляции анаболических процессов в эндометрии применялись анаболические стероиды или заместительная циклическая гормонотерапия с соблюдением дозировок, соответствующих уровню гормонов при естественном менструальном цикле. Курс лечения состоял из 8 внутриматочных инстилляций, проводимых через день, инъекций продигиозана в эти же дни. Прием анаболических стероидов или циклическую гормонотерапию продолжали до 3 мес. Клинический эффект оценивали через 2 недели и через 3 месяца после окончания инстилляций. В эти же сроки проводили контрольные исследования: через 2 недели — цитологическое исследование аспирата из полости матки, а через 3 месяца — радиоизотопное и цитологическое исследование.
У всех больных полечен положительный клинический эффект. При первом контрольном цитологическом исследовании получены следующие результаты: пролиферация железистого эпителия сохранилась у 16 больных, из них у 1 имелся выраженный гиперпластический процесс, отдельные признаки клеточной атипии обнаружены у 4, элементы воспаления — у 15, бесструктурные массы и элементы клеточного распада — у 11 больных. Таким образом, при первом контрольном исследовании отмечено снижение пролиферативного и стабильность воспалительного компонентов, однако увеличилась частота цитологических признаков клеточного распада.
При втором контрольном цитологическом исследовании получены следующие результаты: пролиферация железистого эпителия сохранилась у 4 больных, элементы воспаления обнаружены у 6, бесструктурные массы и элементы клеточного распада — у 4 больных. Цитологических признаков выраженного гиперпластического процесса не было обнаружено ни у одной больной. У 32 больных при цитологическом исследовании аспирата из полости матки не было отмечено никаких патологических изменений.
Полученные нам результаты позволили предположить еще необсуждавшийся в литературе возможный вариант патогенеза гиперпластических процессов эндометрия.
В постменопаузальном периоде происходит закономерная возрастная атрофия наружных и внутренних половых органов. В этих условиях все или почти все из биологических барьеров, препятствующих проникновению инфекции во внутренние половые органы, оказываются нарушенными или отсутствующими. В результате у части женщин в постменопаузе, особенно с отягощенным гинекологическим анамнезом, вполне вероятным становится развитие хронического эндометрита и эндоцервицита на фоне атрофичного эндометрита и эндоцервикса. Дальнейшее развитие этого процесса, как видно, может идти разными путями: деструктивный гнойный воспалительный процесс, нередко с развитием пиометры, или длительно текущий продуктивный воспалительный процесс с дегенеративно-пролиферативными изменениями, нарушением репарации и дифференцировки клеточных структур.
Нельзя исключить, что полученные нами и другими авторами данные о пролиферасивной активности железистого эпителия у значительной части больных в постменопаузе с гистологически установленной атрофией эндометрия объясняются именно дегенеративно-воспалительными изменениями.
Известно, что длительное существование активно пролиферирующих клеток, в данном случае клеток эндометрия, независимо от причины, вызвавшей пролиферацию, облегчает реализацию гипотетического онкогенного фактора. Понятно, что терапия препаратами с прогестероноподобным действием может быть эффективной лишь в том случае, если пролиферация вызвана гиперэстерогенией. Если же пролиферация обусловлена воспалительным процессом на фоне атрофии, прогесинотерапия, по нашему мнению, не обоснована, так как усугубляет дегенеративно-катаболические процессы в эндометриальном эпителии.
На основании всего сказанного выше можно предположить следующие этапы развития гиперпластических процессов в постменопаузе на фоне атрофии эндометрия: 1) атрофия эндометрия и эндоцервикса, 2) хронический атрофический эндометрит и эндоцервицит, при которых цитологическиопределяются элементы воспаления и некоторая пролиферация железистого эпителия, 3) резко выраженные пролиферативные изменения с образованием микрополипов; при гистероскопии в этих случаях выявляется атрофия и полиповидные участки эндометрии, при цитологическом исследовании — выраженная пролиферация железистого эпителия, при гистерографии — признаки гиперпластического процесса, 4) полипы эндометрия или эндоцервикса.
По мнению S. Ficcavento, цитологическая диагностика полипа или полипозной гиперплазии не фоне атрофии эндометрия очень трудна, так как в этих случаях наблюдается такая же цитологическая картина, как при неспецифическом эндометрите.
Доказательством обоснованности предложенного нами объяснения патогенеза гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе является высокая эффективность проведенного нами лечения.
Таким образом, у части женщин с кровянистыми выделениями в постменопаузе цитологические, рентгенологические и эндоскопические признаки гиперпластического процесса в эндометрии, по-видимому, обусловлены воспалительно-дегенеративными изменениями. Прогестеронотерапия таким больным не показана, так как она усугубляет дегенеративно-катаболические процессы в эндометрии. Патогенетически обоснованным и эффективным является применение средств с противовоспалительным и репаративно-анаболическим действием.
Эффективное лечение гиперпластических процессов эндометрия, развивающихся на фоне его атрофии, может явиться профилактикой рака тела матки.
Литература:
- Бодяжина В. И. хронические неспецифические воспалительные заболевания женских половых органов. — М., 2008.
- Бохман Я. В., Самотыя Е. Е. // Онкологические аспекты ановуляции. – Псков, 2012. — С. 78–87.
- Вихляева Е. М. // Гинекологическая эндокринология. — М.,2010.- с. 396–434
- Габуния М. С., Антонова Л. В., Бреусенко В. Г. // Акушерство и гинекология — 2011 — № 5. — С. 39–42
