Тактика ведения женщин перименопаузального периода с лейомиомами матки

Резюме

Под наблюдением находилось 55 женщин перименопаузального возраста с лейомиомой матки и 41 пациентка с аналогичной патологией репродуктивного возраста. Все пациентки были распределены на подгруппы: с быстрым и медленным ростом миоматозных узлов. В симптомокомплексе жалоб преобладают наличие менометроррагий, сочетания болевого синдрома с маточными кровотечениями. Уровень кровотока в миоматозных узлах в климактерическом возрасте соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов лейомиомы матки. Для пациенток с лейомиомами матки перименопаузального возраста характерна гиперэстрогенемия и повышенное содержание уровня β-эстрадиола в доминантных узлах, при этом высокие уровень глобулинсвязывающего гормона в локальном кровотоке и индекс экспрессии α-рецепторов к эстрогену могут быть ассоциированы с быстрым ростом лейомиоматозных узлов. Гистерэктомия, проводимая по поводу миомы матки у пациенток этого возраста, ухудшает течение климактерического синдрома и сопровождается высоким менопаузальным индексом.

Ключевые слова: лейомиома матки перименопаузального возраста, оценка кровотока, эстрогенемия, α-рецепторы к эстрогену.

Проблема диагностики и лечения нарушений репродуктивной системы различной этиологии, несмотря на проведение активных научных исследований, не теряет свою актуальность. Данные отечественной и зарубежной литературы показывают высокую частоту встречаемости лейомиомы матки у женщин репродуктивного и климактерического возраста. Так, у 20,0% женщин опухоль матки диагностируется в возрасте 30-35 лет, после 35 лет – у 35 – 50,0%, после 45 лет - 60-70,0%. В тоже время около 30,0% женщин подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах [1], причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы матки [2, 3, 4]. 95,0% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции – надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки [5, 6]. За последние годы накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки [7, 8, 9].Так у 20 – 30% женщин появляются психо-эмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество жизни женщин [10]. Поэтому требуется оптимизация диагностики, разработка критериев роста лейомиомы матки в пре-, менопаузальном периоде, а также определение четких показаний к поэтапному ведению больных с лейомиомой матки данного возраста.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения лейомиомы матки в перименопаузальном возрасте на основе изучения клинико-морфологических особенностей данной патологии.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 25 женщин перименопаузального возраста (основная группа) с лейомиомой матки средних и больших размеров, которые были распределены на две подгруппы: А1 – 18 больных миомой матки с медленным ростом, и 7 больных (подгруппа А2) с быстрым ростом. В качестве группы контроля была выбрана 41 пациентка репродуктивного возраста с данной патологией и аналогично была разделена на две подгруппы: Б1 и Б2. Группу сравнения В1 и В2 составили 30 пациенток с лейомиомами матки, которым проводилась предложенная патогенетическая терапия.

В данных группах больным проводилось ультрасонографическое исследование органов малого таза с использованием импульсно-волновой допплерометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режиме 3D и 4D на аппарате General Electric Volusson-730 Expert (США) по общепринятым методикам трансабдоминального и трансвагинального исследования. Использовались конвексные датчики с частотами 3,5 – 6,0 МГц и внутриполостные датчики с частотами 6,0-9,0 МГц. Определялись их анатомическая локализация, средний диаметр миоматозных узлов, для артериальных и венозных сосудов узла оценивали индекс резистентности (ИР). В группе сравнения исследование проводили в пролиферативную фазу цикла.

Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 6.0 с использованием статистического критерия Манна-Уитни.

Половые гормоны в периферической крови и крови лейомиоматозных узлов определялись методом иммохемилюминесцентного анализа на реактивах производства компании DPC на автоматическом анализаторе IMMULITE-2000.

Операционный материал – удаленные миоматозные узлы, близлежащий миометрий в зоне миомэктомии перед помещением в фиксатор (10%-й формалин на фосфатном буфере при рН=7,2-7,4) надрезали через каждые 4-5 мм для обеспечения адекватного проникновения в ткань формалина. Вырезку 2 кусочков из центра и из периферических отделов узла и близлежащего миометрия проводили через 5-8 часов после забора материала и доставки его в лабораторию. Толщина кусочков ткани составляла 2-3 мм. Общая продолжительность фиксации была не более 18-24 часов. Проводку и заливку материала в парафин проводили по общепринятым методам.

С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4 мкм. С целью проведения обзорной микроскопии материала применяли окраску гематоксилином и эозином. Для определения соединительной ткани применяли окраску пикрофуксином по Ван Гизону. Иммуногистохимические реакции проводили на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела к a-рецепторам к эстрогену (клон 1D5, “DAKO”, Дания). Применяли систему детекции LSAB2 (“DAKO”, Дания), хромогеном являлся диаминобензидин. Моноклональные антитела были предназначены для работы на парафиновых срезах, имели маркировку RTU (ready to use) – готовые к использованию без предварительного разведения. Срезы помещали на предметные адгезивные стекла Polysine («Menzel», Германия). Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения на водяной бане в течение 1 часа при использовании цитратного буфера (рН=6,0). После иммуногистохимической реакции препараты докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд. Затем препараты дегидратировали в спиртах, осветляли в 2 объемах ксилола, и заключали в монтирующую среду (Shandon Mount, США) под покровное стекло. Индекс экспрессии рецепторов к эстрогену определяли как процент позитивно меченых ядер гладкомышечных клеток в исследуемом материале, при подсчете не менее чем 1000 клеток. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием микроскопа Axioskop 40, цифровой камеры AxioCam MRc5 c программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 (Carl Zeiss, Германия).

Результаты и их обсуждение. Проведенный анализ клинической симптоматики показал, что в группе А ведущими симптомами являлись менометроррагии (44,0%), сочетание болевого синдрома с маточными кровотечениями (28,0%), нарушение функции соседних органов (16,0%), три пациентки не предъявляли жалоб (12,0%). В группе Б доминировали жалобы на отсутствие беременности при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции (31,0%). По нашим данным, срок заболевания миомой матки в группе А составил 23±0,7 месяцев, в группе Б – 16,7±0,5 месяцев. Для определения локализации, размеров, типа узлов нами в обеих группах проводилось исследование органов малого таза с определением индекса резистентности в сосудах миоматозных узлов. Наиболее частая локализация миоматозных узлов по данным УЗИ в группе А отмечалась в передней стенке у 20% больных, по задней стенке – у 24 % больных, и в дне матки – у 56% больных; в группе Б миоматозные узлы чаще локализовались в теле матки у 73,9% пациенток, в дне матки – у 16,8% пациенток, перешеечная локализация узлов – у 7,2%, и шеечный рост узлов наблюдался у 2,1% пациенток.

При оценке диаметра доминантного узла по данным УЗИ нами было выявлено, что средние размеры доминантного узла у женщин перименопаузального возраста с миомой матки средних и больших размеров находился в пределах от 46 до 68 мм (m=44,6±22,2 мм), у женщин репродуктивного возраста – от 43 до 71 мм (m=60,1±26,7 мм).

Для дальнейшего определения возможных патогенетических механизмов роста лейомиомы матки у женщин перименопаузального возраста проведено исследование индекса резистентности в кровотоке миоматозных узлов в обеих группах. Оказалось, что в группе контроля ИР при лейомиоме с быстрым ростом составил 0,57±0,08, с медленным ростом - 0,53±0,1. В основной группе не обнаружено достоверной разницы в показателе ИР в подгруппах. Он равен 0,49±0,08, p<0,05. Таким образом, исследование кровотока в лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального возраста показало, что он соответствует аналогичным показателям у женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки с медленным ростом узлов.

При изучении уровня показателей гормонов в периферической крови в группе Б мы не получили достоверных различий, в то время как в группе А нами было отмечено повышение уровня β-эстрадиола ( в первой подгруппе 336,7±59,1 нмоль/л, во второй подгруппе – 342,7±190,4 нмоль/л). Отмечено повышение уровня глобулинсвязывающего гормона в группе А1 по сравнению с группой А 2 в 1,4 раза (107,5±36,2 нмоль/л, 78,6±47,4 нмоль/л соответственно), однако разница показателей не была достоверна, р>0,05. На основании полученных данных мы полагаем, что у женщин перименопаузального возраста с миомами матки средних и больших размеров имеет место относительная гиперэстрогенемия в периферической крови.

Показатели уровня прогестерона в периферической крови в обеих подгруппах находились в пределах нормы.

Определенный интерес представило изучение уровня гормональной насыщенности в миоматозных узлах в сравниваемых группах. По нашим данным, в основной группе в доминантных узлах было отмечено повышение уровня β-эстрадиола в обеих подгруппах : в подгруппе А1 он составил 268,2±73,1 нмоль/л, в подгруппе А2 – 304,7±34,7 нмоль/л. Содержание уровня глобулинсвязывающего гормона в подгруппе с быстрым ростом узлов было в 1,4 раза выше по сравнению с подгруппой с медленным ростом узлов (в подруппе А1 – 68,1±18,4 нмоль/л, в подгруппе А2 – 95,3 нмоль/л).

В подгруппе Б1 имело место повышение уровня прогестерона у 85,2% пациенток (m=18,7±2,6 нмоль/л), у 14,8 % - повышение уровня β-эстрадиола (m=2013,2±1281,9 нмоль/л). В подгруппе Б2 уровень половых гормонов находился в пределах нормы: β-эстрадиол – 234,7±26,9нмоль/л, прогестерон – 1,6±0,1 нмоль/л.

Проведенное гистологическое исследование эндометрия показало, что у 64,0% пациенток основной группы отмечались гиперпластические процессы эндометрия в виде простой железистой гиперплазии и полипов эндометрия. В то время как гиперпластические процессы эндометрия в группе контроля были обнаружены только у 3,5% пациенток.

При морфологическом исследовании удаленных узлов преобладающим вариантом лейомиомы в обеих группах являлась простая лейомиома, выявленная в 20 случаях в основной группе и в 37 случаях в группе сравнения. При оценке экспрессии α-рецепторов к эстрогену определили достоверно более высокий уровень экспрессии в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии в группе с быстрым и медленным ростом (р<0,001). В основной группе выявлялась тенденция к более высокому индексу экспрессии α-рецепторов к эстрогену при лейомиомах с быстрым ростом по сравнению с группой с медленным ростом, однако, в силу критически низкого значения выборки (7 случаев с быстрым ростом) оценка значимых различий не проводилась. Достоверно уровень экспрессии α-рецепторов к эстрогену в лейомиоматозных узлах в исследуемой группе от группы контроля не отличался (р = 0,23).

В основной группе объемы оперативных вмешательств были следующими: ампутация матки без придатков у 28% пациенток, ампутация матки с придатками – у 56%, экстирпация матки без придатков проведена у 8%, экстирпация матки с придатками – у 4%, консервативная миомэктомия у 4% больных. Определенный интерес по нашему мнению представляет собой факт влияния гистероэктомии на течение климактерического синдрома. В основной группе, через 2 месяца после перенесенных оперативных вмешательств, у женщин для оценки качества жизни проводилось исследование менопаузального индекса, который показал, что он соответствовал у 20% легкой степени тяжести(8-9 баллов), у 33,5% средней степени тяжести (11-18 баллов), у 46,7% тяжелой степени тяжести (22-32 балла), в связи с чем нами была введена дополнительная группа сравнения В1. Нами у 15 больных в раннем послеоперационном периоде (на 7-е сутки послеоперационного периода) были назначены фитопрепараты. При контрольном обследовании, проводимом через два месяца после назначения, нами отмечено улучшение показателей менопаузального индекса.

Определенный интерес представляет вопрос профилактики роста лейомиомы матки у женщин перименопаузального периода. С этой целью нами проведено исследование уровня кровотока в лейомиоматозных узлах малых размеров у 15 больных, при котором у 12 наблюдаемых отмечено наличие кровотока в опухолях, что позволило нам предположить наличие риска роста опухоли. С этой целью была выделена группа сравнения В2, которым проведена патогенетическая терапия с использование гестагенов или КОК с большим содержанием гестагенного компонента. Проводимое в последующем обследование показало, что у этих больных не было отмечено роста узлов и отсутствие в них кровотока.

Выводы

1. Для симптомокомплекса пациенток перименопаузального возраста с лейомиомой матки средних и больших размеров характерно наличие менометроррагий в сочетании с болевым синдромом.

2. Уровень кровотока в миоматозных узлах пациенток перименопаузального возраста с лейомиомой матки средних и больших размеров соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов лейомиомы матки.

3. Для пациенток с лейомиомами матки перименопаузального возраста характерна гиперэстрогенемия и повышенное содержание уровня β-эстрадиола в доминантных узлах при высокой концентрации α-рецепторов к эстрогену. Быстрый рост лейомиоматозных узлов у пациенток перименопаузального возраста ассоциирован с высоким уровнем глобулинсвязывающего гормона в локальном кровотоке и более высокими индексами экспрессии α-рецепторов к эстрогену.

4. Гистерэктомия, проводимая по поводу миомы матки у пациенток этого возраста, ухудшает течение климактерического синдрома и сопровождается высоким менопаузальным индексом, что требует коррекции в раннем послеоперационном периоде.

Литература:

1. Адамян, Л.В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с лейомиомой матки / Л.В. Адамян, К.Д. Муратов // Проблемы репродукции. – 2005. – № 1. – С. 43-46.

2. Осипов, В.А. Дифференциальный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук /В.А. Осипов. – М., 2005. – 24 с.

3. Socioeconomic indicators and hysterectomy status in the United States, 2004 / E.A. Erekson et al. // The Journal of reproductive medicine. – 2009. – Vol. 54, № 9. – P. 553-558.

4. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease / T.E. Nieboer et al. // Cochrane database of systematic reviews. – 2009. – Vol. 8, № 3. – CD00367.

5. Smith, A.L. Robotic radical hysterectomy. A literature review / A.L. Smith, R. Pareja, P.T. Ramirez // Minerva ginecologica. – 2009. – Vol. 61, № 4. – P. 339-346.

6. Долецкая, Д.В. Оценка качества жизни у больных лейомиомой матки после различных видов хирургического лечения /Д.В. Долецкая, М.А. Ботвин // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 1. – С. 10-12.

7. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А. Н. Стрижаков и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 5-9.

8. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy / R. Garry et al. // Health technology assessment. – 2004. – Vol. 8, № 26. – P. 1-154.

9. Гуриев Т.Д. Сочетание лейомиомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. Д. Гуриев. – М., 2005. – 47 с.

10. Pauls R.N. Impact of gynecological surgery on female sexual function / R. N. Pauls // International journal of impotence research. – 2010. – Vol. 22, № 2. – P. 105-114.