В последние годы бронхиальная астма (БА) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний органов дыхания, что определяет ее высокую медико-социальную значимость. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обеспечивают наиболее эффективное противовоспалительное действие, что определяет лидирующие позиции контроля бронхиальной астмы.
Учитывая повышенный риск развития хронических заболеваний органов дыхания в связи с возрастающим негативным влиянием внешних факторов, наличия поведенческих факторов риска (курение) [3], неисполнения врачебных рекомендаций актуальность проблемы фармакотерапии бронхиальной астмы не оставляет сомнения.
Данные исследований показывают, что ИГКС эффективно уменьшают выраженность симптомов астмы, улучшают качество жизни, уменьшают бронхиальную гиперактивность, угнетают воспаление в дыхательных путях [4]. Глюкокортикостероидные противовоспалительные средства для топического (ингаляционного) применения противоаллергическое и иммунодепрессивное действие, повышают продукцию ингибиторов фосфолипазы А, нарушают каскад метаболизма арахидоновой кислоты — циклических эндоперекисей и простагландинов. Данные лекарственные средства снижают уровень воспалительной экссудации и продукции лимфокинов; тормозят высвобождение из тучных клеток медиаторов воспаления, увеличивают количество активных β-адренорецепторов, устраняя их десенситизацию (восстанавливают реакцию на бронходилататоры, позволяя уменьшить частоту их применения), уменьшают отёк слизистой бронхов, продукцию слизи, улучшают мукоцилиарный транспорт [5,7].
В отличие от системных противовоспалительных лекарственных средств, препараты, применяемые в виде ингаляций, обладают более высокой селективностью, более выраженной местной противовоспалительной и низкой системной активности, ми нимальной минералокортикоидной активностью.
Эффект ингаляционных ГКС при БА является дозозависимым. Резкая отмена препаратов может привести к ухудшению течения заболевания. По данным различных авторов, при ингаляционном пути введения в лёгких осаждается приблизительно 10–30 % от номинальной дозы [4,5]. Доза препарата, поступающего в дыхательные пути, зависит от строения молекулы препарата, её величины и от формы его доставки в органы дыхания. При ингаляции большая часть дозы ГКС проглатывается, абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и довольно быстро разрушается благодаря эффекту «первого прохождения» через печень. Количество препарата, поступающего в системный кровоток из желудочно-кишечного тракта, невелико. Часть дозы ингаляционных ГКС могут попадать в системный кровоток путём адсорбции в альвеолах, при этом препарат поступает в системный кровоток, минуя печень. Размер частиц при ингаляции ГКС определяет процент абсорбции в дыхательных путях. Частицы размером менее 0,3 мкм легко откладываются в альвеолах, где быстро всасываются в кровь. Все ингаляционные ГКС имеют высокий уровень связи с белками плазмы. Скорость их элиминации из организма достаточно велика, что обуславливает минимальную выраженность системных побочных эффектов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазон, будесонид, флутиказон, мометазон и циклесонид) различаются по биодоступности и противовоспалительной активности, липофильности [7]. Высоколипофильные ИГКС, такие как будесонид, быстрее и лучше захватываются из респираторных просветов и длительнее задерживаются в тканях дыхательных путей по сравнению с неингаляционными ГКС. обеспечивается высокая селективность будесонида, лучшее соотношение польза/риск, и высокий терапевтический индекс препарата. В отличие от других ингаляционных ИГКС будесонид способен образовывать внутриклеточные конъюгаты с жирными кислотами. Конъюгированный будесонид гидролизуется внутриклеточными липазами, постепенно высвобождая свободный и фармакологически активный будесонид, что может удлинить глюкокортикоидную активность препарата [5]. Липофильность конъюгатов будесонида с жирными кислотами в десятки раз превышает липофильность интактного будесонида и это обуславливает длительность пребывания будесонида в тканях дыхательных путей. Будесонид- единственный кортикостероид с возможным однократным назначением в сутки [3].
Для обеспечения адекватного режима дозирования и определения длительности терапии больных бронхиальной астмой все изложенное выше должно учитываться при выборе ИГКС. Эффективность лечения бронхиальной астмы и ХОБЛ во многом зависит от того, насколько оптимально подобран ингалятор. Существуют различные формы доставки этих препаратов [1]. Небулайзерная терапия доступна в применении, особенно в педиатрии, и не требует координации вдоха с активацией ингалятора лекарственного вещества. Расширены возможности проведения высокодозной бронхорасширяющей терапии при тяжелом приступе БА, использование в раннем возрасте у детей. Через небулайзер осуществляется генерация относительно однородного высокодисперсного аэрозоля и при этом, отсутствует пропелленты и лактоза.
В нашем исследовании, посвященного изучению опыта применения ИГКС будесонида (Пульмикорта) была поставлена цель: подтвердить терапевтическую эффективность и переносимость препарата будесонида (Пульмикорт) в лечении детей с бронхиальной астмой в условиях специализированного отделения многопрофильного стационара.
Материалы и методы исследования: в исследовании включено 45 пациентов с БА аллергологического отделения РДКБ в возрасте от 3 до 15 лет. Критерием включения явился подтвержденный диагноз бронхиальной астмы у детей. Диагноз верифицирован на основании жалоб, клинико-лабораторных, рентгенологических и функциональных методов исследования. Отягощенный аллергологический анамнез заболевания выявлен у 83,6 % пациентов. Пациентам проводилась оценка контроля над астмой с использованием опросника АСТ-теста (Asthma Control Test), анализ историй болезни пациентов с БА, анализ годового отчета отделения. По данным годового отчета в аллергологическом отделении Республиканской детской клинической больницы (Уфа) количество больных с БА составило: в 2011г-396 (48,5 %), в 2012г — 366 (46,7 % от общего числа больных), в 2013г- 387 (39,7 %).
Лекарственная терапия проводилась в режиме небулизации будесонидом (пульмикорт) в течение 21 дней, с последующим переводом на дозированные формы лекарственного средства на амбулаторном этапе ведения пациентов. Контроль эффективности медикаментозной фармакотерапии осуществлялся до начала и через 20 дней после начала терапии.
Результаты: в процессе лечения у всех больных отмечалась положительная динамика на фоне ежедневной ингаляции будесонида (пульмикорта) через компрессионный небулайзер, фирмы «OMRON» в дозах 250–500 мкг в сутки. Обязательность ингаляций строго контролировалось.
Клинически отмечалось: снижение количества дневных симптомов, урежение кашля, уменьшение количества мокроты и хрипов при аускультации. Были установлено достоверные различия до и после лечения (р˂0,05) показателей пиковой скорости выдоха. Отмечалось хорошая переносимость препарата. В группе наблюдения результаты АСТ-теста на 20 день госпитализации выглядели следующим образом: менее 20 баллов — не удалось контролировать астму — 9 детей (22 %); от 20 до 24 баллов — неполный контроль –31 ребенок (69 %); 25 баллов — полный контроль над БА — 5 детей (9 %). Дети, с результатом АСТ-теста ниже 20 баллов поступили в стадии тяжелого обострения БА (5 человек)
Таким образом, применение ингаляционного глюкокортикостероидного препарата будесонид (пульмикорт) с доставкой через компрессионный небулайзер в дозах 250–500 мкг/сут в условиях многопрофильного стационара обеспечивает эффективное и безопасное лечение бронхиальной астмы у пациентов в возрасте от 3 до 15 лет. Контроль над астмой наступает в более короткие сроки. Будесонид проявляет выраженную противовоспалительную активность. Препарат хорошо переноситься, безопасен в применении. Обеспечивает высокий комплайенс лечения. Успехи фармакотерапии бронхиальной астмой дают надежды при ведении пациентов с хроническими заболеваниями дыхательных путей.
Литература:
1. Абашева Л. Н. Значение средства доставки в успехе контроля бронхиальной астмы и ХОБЛ/ Абашева Л. Н. //Практическая медицина.- 2013.-№ '5.- С.164.
2. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров.-М.: Союз педиатров России,2008.-С.125.
3. Биккинина Г. М. Особенности поражения органов дыхания у сотрудников ОВД различных подразделений крупного города / Г. М. Биккинина, Э. Р. Исхаков // Пермский медицинский журнал. — 2009. — Т. 26, № 4. — С. 135.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2011г.) / под.ред. А. С. Белевского.-М.: Российское респираторное общество, 2012.-С.43.
5. Клиническая фармакология: национальное руководство/под ред. Ю. Б. Белоусова, В. Г. Кукеса, В. К. Лепахина, В. И. Петрова.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2012.-с.244.
6. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под.ред.акад. РАМН А,Г, Чучалина.-М.:ГЭОТАР-Медиа.2013.-С.328
7. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск XV.-М.: «Эхо».2013.-С.239.
