Идиопатическая тромбоцитопения у беременных

Актуальность: на сегодняшний день, можно встретить не мало женщин с различными аутоиммунными заболеваниями связанные с свертываемостью крови, о которых женщина может и не подозревать. Особенно клиническое проявление происходит в период беременности. Так как, на организм женщины возлагается большая нагрузка, прибавляется новое кровообращение называемое фетоплацентарным, которое включает в себя мать-ребенок-плацента. Одним из часто встречаемых аутоиммунных заболеваний крови является ИТП. Это заболевание с изолированной иммунной тромбоцитопенией ниже 100,0 • 109 /л, сопровождающееся с или без геморрагического синдрома различной степени выраженности [1–3]. Мужчины болеют в 5–6 раз реже чем женщины. Чаще заболевают лица в возрасте от 20 до 40 лет — 54 % больных, от 40 до 60 лет -30 % и совсем редко моложе 20 и старше 70 лет (5 % и 11 % соответственно), беременность — составляет 19 %, клиническая картина может быть похожа на ИТП, но основная часть этого процента приходить к гестационной тромбоцитопении, которая после окончания беременности приходит в свои нормальные цифры [7–9]. Беременность у больных с ИТП не противопоказана, но ее планирование является одним из важнейших условий ее благополучного течения. Так как, аномальные антитела, вырабатываемые при ИТП, могут проникать сквозь плаценту и провоцировать осложнения у плода, что может усугубить течение беременности, и привести к осложнениям со стороны матери и плода. Поэтому начало беременности должно происходить в состоянии клинической компенсации, при отсутствии геморрагического синдрома и количестве тромбоцитов выше 50,0 • 109 /л [4–6, 8, 9].

Цель исследования: оценить и сравнить частоту изменений в клинической картине, также клинико-гемостазологическом анализе при гестационной тромбоцитопении и ИТП во время беременности. Выбрать оптимальный метод родорозрешения при ИТП.

Материалы иметоды исследования: Исследование проводилось в городе Караганда на базе Областного Клинического Центра. Для исследования были взяты истории с 2015 по 2016 года. Из данных историй выделены 80 историй женщин в возрасте от 20 до 35 лет с диагнозом «Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура».

При сравнении клинико-лабораторных обследований и клинической картины беременных с ИТП и группой беременных с гестационной тромбоцитопенией позволило детально охарактеризовать особенности течения гестационного процесса, а также особенности течения заболевания при наступлении беременности, во время родов.

В I триместре при исследовании амбулаторных карт у беременных с диагнозом гестационная тромбоцитопения клинико-лабораторные обследования показали: тромбоциты˃70*10⁹/л. (в среднем тромбоциты составляли 84,3*10⁹/л.). Во II триместре при исследовании тромбоциты ˃100*10⁹/л. в среднем (124,3*10⁹/л.). На III триместре уровень тромбоцитов в крови поднялся до нормальных цифр 200*10⁹/л.

Жалобы у беременных с гестационной тромбоцитопенией на I триместре были на усталость, головокружение, слабость, кровоточивость из носа и десен. Во II и III триместре жалобы на кровоточивость из носа и десен, резкая слабость не наблюдалось, беременные чувствовали себя лучше и бодрей. У женщин с дигнозом ИТП в I триместре тромбоциты ˂50*10⁹/л. в среднем (тромбоциты 25,4*10⁹/л). Во II и III триместре тромбоциты в крови повысились на немного (> 90х10⁹/л).Беременные с диагнозом ИТП предьявляли жалобы на частые кровоточивости из носа, которые не останавливались в течении 10–15 минут, появление синяков в местах прикосновений, которые иногда и формировались без внешних воздействий, мелкоточечные кровоизлияния (экхимозы), чаще были замечены на передней поверхности туловища и конечностях. Беременные, которые употребляли глюкокортикоидную терапию (0,5–0,7 мг/кг) от ИТП значительно лучше стали себя чувствовать, кровоточивость из носа и десен уменьшилось, новых мелкоклеточных кровоизлияний не было замечено. Из 80 женщин 86 % были беременные с гестационной тромбоцитопенией, оставшиеся 14 % беременные с ИТП.

Рис. 1. Клинико-гемостазиограмма беременных с гестационной тромбоцитопенией уровень тромбоцитов в крови

Результаты исследования иобсуждения: Беременные с гестационной тромбоцитопенией, у которых до беременности не встречались заболевания, связанные с кровью родоразрешались самостоятельно. Женщины имевшие гестационную тромбоцитопению, не нуждались в лечении, так как это является транзиторным состоянием, которое можно заметить при изменении анализов в соответствующие триместры. После родоразрешения женщины имевшие гестационную тромбоцитопению сдали развернутый анализ крови в котором количество тромбоцитов было в норме 300*10⁹/л. Беременные с ИТП при наступлении и вынашивании беременности находились в клинико-гематологической ремиссии, что и не приводила к существенным ухудшениям состояния на протяжении гестации. Так как, наиболее угрожаемыми по развитию рецидивов в период беременности являются I и II триместры, при которых беременность может прерваться из за не вынашивания беременности, плацентарной недостаточности, что приводит к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Беременные находились под строгим контролем у лечащих врачей в поликлинике по месту жительства, которые вели мониторинг анализов крови при каждом посещении беременной. Беременным с ИТП родоразрешались на 3–4 уровнях, так как это является редким и не простым случаем, что может привести к осложнениям связанные с жизнью матери и ребенка. Прежде чем родоразрешать беременных с ИТП, они были проинформированы возможными осложнениями, которые могут возникнуть во время родов и послеродовом периоде, были даны рекомендации и взято соглашение.

Выводы:

1. Планирование беременности при ИТП, управление ее течением и своевременная адекватная терапия способствуют предупреждению обострения заболевания. Предотвращает появления осложнений в период гестации, во период родов и послеродовом периоде.
2. Течение беременности и её исход зависят от тяжести заболевания и от проводимой терапии.

Литература:

1. Масчан А. А., Румянцев А. Г., Ковалева Л. Г., Афанасьев Б. В., Поспелова Т. И., Зарицкий А. Ю. и др. Рекомендации Российского совета экспертов по диагностике и лечению больных первичной иммунной тробоцитопенией. Онкогематология. 2010;
2. Provan D., Stasi R., Newland A. S., Blanchette V. S., Bolton-Maggs P., Bussel J. B., et al. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. 2010;
3. Rodeghiero F., Stasi R., Gernsheimer T., Michel M., Provan D., Arnold D. M., et al. Standardization of terminology, definitions and outcome criteria in immune thrombocytopenic purpura of adults and children: report from international working group. Blood. 2009;
4. Clines D. B., Bussel J. B. How I treat ITP. Blood. 2005; 106(7): 2244--51.
5. Neunert C., Lim W., Crowther M., Cohen A., Solberg L.Jr., Crowther M. A. The American Society of Hematology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombocytopenia. Blood. 2011;
6. Ковалева Л. Г., Пустовая Е. И., Сафонова Т. И. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) взрослых. Первичная иммунная тромбоцитопения (ИТП) взрослых. Болезнь Верльгофа. М.: Нью Мун; 2014.
7. Fogarty P. F., Segal J. B. The epidemiology of immune thrombocytopenic purpura. Curr. Opin. Hematol. 2007;
8. George J. N., Woolf S. H., Raskob G. E., Wasser J. S., Aledort L. M., Ballem P. J., et al. Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice guideline developed by explicit methods for the American Society of Hematology. Blood. 1996;
9. Webert K. E., Mittal R., Sigouin C., Heddle N. M., Kelton J. G. A retrospective, 11-year analysis of obstetrical patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Blood. 2003