Особенности течения острого бронхиолита у детей в условиях современности



Статья посвящена проблеме острого бронхиолита у детей. Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений: по самым скромным подсчетам, ежегодно во всем мире регистрируется более 150 млн случаев бронхиолита (11 случаев на 100 детей грудного возраста), 7–13 % из которых требуют стационарного лечения, а 1–3 % госпитализации в отделение интенсивной терапии. Наиболее часто этиологическим фактором выступают вирусы респираторно-синцитиальный (подавляющее большинство случаев 90 %), значимым агентом является риновирус. На основании проведенного исследования выявлено, что фоновая патология у детей с острым бронхиолитом влияет на тяжесть состояния и дыхательную недостаточность, удлиняет время нахождения больного в стационаре.

Ключевые слова: острый бронхиолит, дети, дыхательная недостаточность, фоновая патология, антибактериальный препарат.

The article is devoted to the problem of acute bronchiolitis in children. The relevance of this problem is not in doubt: according to the most conservative estimates, more than 150 million cases of bronchiolitis are registered annually around the world, 7–13 % of which require inpatient treatment, and 1–3 % of hospitalization in the intensive care unit. The most common etiological factor are respiratory syncytial viruses (most cases 90 %), a significant agent is rhinovirus. Rezume based on the study, it can be revealed that background pathology in children with acute bronchiolitis affects the severity of the condition and respiratory failure, lengthens the time of the patient in the hospital.

Keyword: acute bronchiolitis, children, background pathology, antibiotics.

Актуальность: Актуальность данной проблемы не вызывает сомнений: по самым скромным подсчетам, ежегодно во всем мире регистрируется более 150 млн случаев бронхиолита, 7–13 % из которых требуют стационарного лечения, а 1–3 % госпитализации в отделение интенсивной терапии [1]. Бронхолегочная патология является распространенной проблемой современной педиатрии. В связи с морфофункциональной незрелостью детского организма, в особенности у детей первых лет жизни острый бронхиолит, как заболевание, наиболее часто приводящее к неотложным госпитализациям, вызывает особый интерес. Чаще всего заболевание обусловлено воздействием респираторно-синцитиального вируса РСВ (подавляющее большинство случаев 90 %), значимым агентом является риновирус. Пик заболеваемости острого бронхиолита у детей приходится на возраст 2–8 месяцев. Главной задачей лечения ОБЛ является нормализация функции внешнего дыхания, адекватная гидратация и оксигенация. Антибиотики при остром бронхиолите не показаны, за исключением ситуации, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция.

Острый бронхиолит является одной из наиболее распространенных и тяжелых инфекций у детей до 2-х лет, чаще всего приводящая к неотложным госпитализациям [2]. ОБЛ — воспалительное заболевание нижних дыхательных путей, характеризующееся отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией слизи и некрозом эпителиальных клеток бронхиол и мелких бронхов [3]. Бронхиолами называются конечные ветви бронхиального дерева диаметром менее 2 мм, не содержащие хрящевой ткани и переходящие в альвеолярные ходы легких. В результате вовлечения бронхиол в патологический процесс вызываются тяжелые, часто деструктивные изменения, иногда еще до появления клинических симптомов и изменения функции дыхания [4].

Наиболее частым этиологическим агентом данного заболевания в 60–80 % случаев является респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) [5]. РСВ относится к Рибонуклеиновые кислоты (РНК) — содержащим вирусам рода пневмовирусов. Данный возбудитель главным образом репродуцируется в эпителиальных клетках респираторного тракта и подразделяется на два подтипа: А (наиболее тяжелое течение ОБЛ) и В [6–7]. При заражении РСВ не формируется постоянный или длительный иммунитет, а повторные инфекции распространены на протяжении всей жизни. К другим возбудителям данного заболевания можно отнести: риновирус (39 %), вирус гриппа (10 %), коронаровирус (2 %), метапневмовирус (3 %), вирус парагриппа (1 %) [9].

Приблизительно 75 % всех случаев ОБЛ приходится на детей первого года жизни, 95 % — на детей первых 2 лет. Пик заболеваемости ОБЛ наблюдается у детей в возрасте 2–8 месяцев. Соотношение мальчиков к девочкам составляет 1,25:1 [5]. Бронхиолит, как правило, сезонное заболевание, чаще всего встречается в зимние месяцы [9].

В основе патогенеза ОБЛ лежат явления неспецифических тканевых реакций на различные повреждающие стимулы. Входными воротами вируса является эпителий носоглотки, после чего путем трансмиссии происходит распространение РСВ во все отделы респираторного тракта, вплоть до терминальных бронхиол [10]. Первичным ответом на повреждающее действие вируса является воспалительный процесс. Воспаление в бронхиолах характеризуется периобронхиальной инфильтрацией лейкоцитов, повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, что приводит к отеку подслизистого слоя и повреждению эпителия дыхательных путей, которые могут привести к их частичной или полной обструкции [2,9].

Клинические проявления ОБЛ могут широко варьироваться в зависимости от степени тяжести, возраста ребенка, сопутствующих заболеваний и наличия факторов риска. К факторам риска относят: преждевременные роды, хронические заболевания легких, гемодинамически значимые врожденные пороки сердца, возраст менее 3-х месяцев, нервно-мышечные расстройства, иммунодефицитные состояния и т.д [5,9].

Клиническая картина ОБЛ включается в себя признаки интоксикации, бронхообструктивного синдрома (БОС), возникающего после ОРВИ или воздействия внешнего раздражителя, сопровождающегося кашлем и признаками дыхательной недостаточности (тахипноэ, раздувание крыльев носа, затрудненное кряхтящее дыхание, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, тахикардия, цианоз).

Диагностика острого бронхиолита должна быть основана на комплексной оценке клинических проявлений, тщательного сбора анамнеза, лабораторных методов исследования, функциональных и рентгенологических признаков. В большинстве руководств для диагностики ОБЛ не рекомендуется использовать рутинные методы диагностики (общий анализ крови, бактериологический посев крови, рентгенография органов грудной клетки, исследование С-реактивного белка), так как они не влияют на выбор тактики лечения [11–12]. Также нет необходимости проводить различия между вирусным и бактериальным бронхиолитами путем определения лейкоцитов или С-реактивного белка [13–14]. Актуальными методами диагностики ОБЛ являются определение электролитного состава крови и проведение пульсовой оксиметрии. Пульсовая оксиметрия отображает степень гипоксемии при отсутствии клинических проявлений. При сатурации кислорода ≤ 90 % существует необходимость госпитализировать ребенка, в то время как насыщение кислородов более 94 % является показание для его выписки. Рентгенологические методы при ОБЛ неспецифичны и проявляются повышение воздушности легочных полей, перибронхиальной инфильтрацией и ателектазами [15].

Острый бронхиолит следует дифференцировать с такими заболеваниями как пневмония в том числе аспирационная, обструктивный бронхит, хронические заболевания бронхов и/или легких и бронхиальная астма [16]. У детей раннего возраста с фебрильной лихорадкой рекомендовано проведение бактериологического исследования мочи для исключения инфекции мочевыделительной системы (ИМС) [11–13].

Главной задачей лечения ОБЛ является нормализация функции внешнего дыхания, адекватная гидратация и оксигенация. Терапия в большинстве случаев является поддерживающей и сводится к минимизации применения излишних лекарственных средств и процедур [17–18]. С целью уменьшения гипоксемии назначаются ингаляции теплым, увлажненным кислородом. Заложенность носа является распространённой проблемой и приводит к значительному увеличению дыхательной недостаточности (ДН), в связи с эти санация полости носа является необходимой процедурой при бронхиолите. Детям до года с гипоксемией и прогрессирующей ДН требуется неинвазивная поддержка с постоянным положительным давлением (NCPAP) [19]. Основными группами препаратов при ОБЛ являются ингаляционные бронходилататоры, глюкокортикостероиды [20]. Антибиотики при остром бронхиолите не показаны, за исключением ситуации, когда имеется сопутствующая бактериальная инфекция. Эффективность и безопасность ведения детей с ОБЛ без антибактериальных препараторов доказана современными исследованиями [21]. Как правило решение о госпитализации ребенка с бронхиолитом основывается на возрасте пациента, фазе заболевания, наличии факторов риска, тяжести респираторного дистресса, способности приема жидкостей [22].

Прогноз после перенесенного острого бронхиолита обычно благоприятный, редко наблюдается развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита с последующей инвалидизацией. 50 % детей, перенесших ОБЛ в дальнейшем могут иметь эпизоды бронхиальной обструкции [23].

Цель исследования: ознакомиться с эпидемиологией заболеваемости, провести комплексное изучение историй болезни детей до 2 — х лет с диагнозом «острый бронхиолит», госпитализированных в ДГКБ № 2 г.Алматы в период 2012–2019 гг.

Материалы и методы исследования: данное исследование проводилось ретроспективным методом «случай — контроль». При изучении историй болезни детей до 2-х лет с диагнозом «острый бронхиолит» в отделениях пульмонологии и ОРИТ на базе Детской Городской Клинической Больницы № 2 за период 2012–2019гг было выбрано 60 историй болезни с данной патологией. Были изучены данные анамнеза, объективные данные, методы обследования и лечения на уровне стационара и амбулатории. Основными медицинскими показателями, которые были взяты для поиска были: возраст, пол, количество койко-дней, проведенных в стационаре, данные анамнеза, наличие фоновой патологии, степень ДН и тяжести состояния, проведенное лечение и др.

Результаты исследования и обсуждения : в результате проведенного исследования было выявлено, что ОБЛ чаще всего встречается у детей в возрасте 1–5 мес. Соотношение по полу мальчиков к девочкам составило 1,1:1. Заболевание чаще развивалось остро, с проявления типичной вирусной инфекции, длительность заболевания до госпитализации составила 3–5 дней. Несмотря на то, что заболевание имеет вирусную этиологию 34 % детей получали антибактериальную терапию на догоспитальном уровне (пенициллины, цефалоспорины, макролиды, аминогликозиды). В результате проведенного амбулаторного лечения эффект отсутствовал, либо состояние ухудшалось. 5 детей из 60 поступили в ОРИТ. Патология во время беременности встречалась у 30 из 60 матерей — 50 % (анемия, УПБ, токсикоз). 16 % детей родились недоношенными. У 16,7 % детей наблюдалась ЗВУР. Аллергоанамнез отягощен у 45 % детей. Основными жалобами детей при поступлении, со слов матерей, были: кашель, одышка, интоксикация. Превалирующие симптомы: ДН, БОС, интоксикация. В ОАК и рентгенологически специфичных изменений не наблюдалось (в зарубежной литературе это рутинные методы обследования). Фоновые патологии наблюдалась у 46 % детей, среди них: ПЭП — 45 %, ЖДА и желтуха — 14 %, ВУИ — 12 %.

Выявлено, что количество койко-дней у детей с фоновой патологией в 2 раза больше, чем у детей без нее.

Состояние детей с фоновой патологией в основном расценивалось как тяжелое и крайне тяжелое, степень ДН 2–3 ст.

Основными препаратами стационарного лечения были: антибиотики, ГКС, бронхолитики, ингаляции. У 100 % детей с фоновой патологией выявлен факт приема антибиотиков (цефалоспорины, макролиды) при получение стационарного лечения.

Выводы: на основании проведенного исследования нами выявлено, что фоновая патология у детей с острым бронхиолитом влияет на степень тяжести состояния и дыхательной недостаточности, удлиняет время проведения пациента в стационаре.

Практические рекомендации:

– Улучшить диагностику и лечение патологий беременности на уровне женской консультации, проводить профилактические мероприятия по предотвращению рождения детей с ПЭП.

– На амбулаторном уровне: оптимизировать диагностику ОБЛ, проводить профилактику вирусных инфекций у детей с фоновыми патологиями.

– Укрепить стандарты лечения ОБЛ, не используя антибиотики без доказанного присоединения бактериальной инфекции.

Литература:

1. Баранов А. А., Намазова-Баранова Л. С. , Таточенко В. К”.Острый бронхиолит. Современные подходы к диагностике и терапии»/ Педиатрическая фармакология/ 2015г, 12(4) 441–446стр.
2. Knut Øymar, Håvard Ove Skjerven and Ingvild Bruun Mikalsen Acute bronchiolitis in infants, a review// Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2014 April 3;22–23.
3. Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis: Allan S. Lieberthal MD Chairperson, Howard Bauchner MD, Caroline B. Hall MD, Diagnosis and Management of Bronchiolitis//Pediatrics October 2006, 118 (4) 1774–1793
4. Таточенко В. К. //Практическая пульмонология Справочник. — Москва,2000 г. — 230 с
5. Chkhaidze I., Zirakishvili D. ACUTE VIRAL BRONCHIOLITIS IN INFANTS (REVIEW)// GEORGIAN MEDICAL NEWS March 2017 No 3 (264)
6. Pedraza-Serrano F, Jiménez-García R, López-de-Andrés A, et al. Characteristics and outcomes of patients hospitalized with interstitial lung diseases in Spain, 2014 to 2015. // Medicine (Baltimore) May 2019; 98(21)
7. Кривитская В. PhD Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция. Особенности патогенеза, стратегия профилактики и лечения // Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (2): 35–4
8. Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal, H. Cody Meissner, Brian K. Elizabeth Rosenblum, Stephen Sayles and Sinsi Hernandez-Cancio Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis// Pediatrics November 2014, 134 (5)
9. Doucette A, Jiang X, Fryzek J, Coalson J, McLaurin K, Ambrose CS. Trends in Respiratory Syncytial Virus and Bronchiolitis Hospitalization Rates in High-Risk Infants in a United States Nationally Representative Database, 1997–2012. // PLoS One. April 2016, 11(4)
10. Giovanni Piedimonte MD and Miriam K. Perez MD Respiratory Syncytial Virus Infection and Bronchiolitis// Pediatr Rev. February 2015; 36(2)
11. Делягин В. М. Острый бронхиолит у детей. // Медицинский Совет. 2013;(1),64–68
12. Amir Kirolos, Sara Manti, Rachel Blacow, Gabriel Tse, Thomas Wilson,Martin Lister, Steve Cunningham, Alasdair Campbell, Harish Nair, Rachel M Reeves, Ricardo M Fernandes and Harry Campbell A Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Bronchiolitis// Journal of Infectious Diseases August 2019,240
13. Ali A, Yousafzai MT, Waris R, et al. RSV associated hospitalizations in children in Karachi, Pakistan: Implications for vaccine prevention strategies. // J Med Virol. July 2017;89(7), 1151–1157.
14. Holzinger F, Beck S, Dini L, Stöter C, Heintze C: The diagnosis and treatment of acute cough in adults//Dtsch Arztebl Int May 2014; 111(20), 356–363.
15. Adel S. Alharbi, Mansour Alqwaiee and Abdulrahman Alnemri Bronchiolitis in children: The Saudi initiative of bronchiolitis diagnosis, management, and prevention (SIBRO)// Ann Thorac Med. 2018 July-September; 13(3),127–143.
16. Maydannik V., Emchinskaya E. Modern Approaches to Diagnosis and Treatment of Bronchiolitis in Children from a Perspective of Evidence-Based Medicine // Practical Medicine October 2013, 13
17. Alan R. Schroeder MD and Jonathan M. Mansbach MD MPH Recent evidence on the management of bronchiolitis// Curr Opin Pediatr. 2014 Jun; 26(3): 328–333.
18. Fernando P Polack, Renato T Stein, and Adnan Custovic The Syndrome We Agreed to Call Bronchiolitis//J Infect Dis. 2019 Jul 15; 220(2): 184–186.
19. Melvin Wright, Charles J Mullett, and Giovanni Piedimonte Pharmacological management of acute bronchiolitis//Ther Clin Risk Manag. 2008 Oct; 4(5): 895–903.
20. Caballero MT, Polack FP, Stein RT. Viral bronchiolitis in young infants: new perspectives for management and treatment. // J Pediatr (Rio J). November–December 2017,75–83
21. NICE guideline [NG9] Bronchiolitis in children: diagnosis and management//June 2015
22. Eber E. (2011). Treatment of Acute Viral Bronchiolitis//The Open Microbiology Journal December 2011,159–164
23. Eber E. Fabio Midulla Paediatric Respiratory Medicine ERS Handbook 1st Edition Editors Ernst Eber // European Respiratory Society Sep. 2013: 719.